Embriologicamente, il fegato cresce come un diverticolo ventrale dalla giunzione del foregut e del midgut nel mesogastrio ventrale (la parte caudale del setto trasversale; la parte cranica forma il diaframma). Lo stesso diverticolo forma anche la cistifellea e i dotti biliari. Il legamentum teres hepatis è la vena ombelicale obliterata, che si unisce alla vena porta sinistra; il legamentum venosum è il dotto venoso obliterato, che unisce la vena porta sinistra alla vena epatica sinistra.
La superficie superiore del fegato viene percossa a livello del quinto spazio intercostale. Le superfici superiore, anteriore, posteriore e destra del fegato sono continue l’una con l’altra e sono correlate al diaframma e alla parete addominale anteriore.
La superficie anteriore è separata dalla superficie inferiore (viscerale) da un bordo anteriore tagliente (inferiore) che è clinicamente palpabile su ispirazione profonda. La superficie inferiore è correlata alla flessione epatica (l’area in cui il colon verticale ascendente (destro) prende una svolta ad angolo retto per diventare il colon trasverso orizzontale), rene destro, colon trasverso, duodeno e stomaco. La cistifellea si trova a cavallo delle sottosuperfici dei segmenti epatici IVB e V.
C’è una fessura a forma di H sulla superficie inferiore del fegato. Il braccio verticale destro dell’H è formato dalla cistifellea anteriormente e dalla vena cava inferiore (IVC) posteriormente; è incompleto, con il processo caudato tra i due. Il braccio verticale sinistro dell’H è formato dal legamentum teres hepatis davanti e dal legamentum venosum dietro.
L’arto trasversale dell’H è la porta hepatis (hil), una fessura trasversale di 5 cm (fessura) sulla sottosuperficie del fegato con il lobo quadrato davanti e il lobo caudato dietro. Contiene il dotto epatico comune (CHD) davanti e a destra, l’arteria epatica corretta davanti e a sinistra e la vena porta dietro, racchiusa nel legamento epatoduodenale (HDL), composto da 2 strati di omento minore.
Divisioni anatomiche
Anatomicamente, il fegato è diviso in un lobo destro più grande e un lobo sinistro più piccolo dal legamento falciforme (vedi l’immagine sotto). Questa divisione, tuttavia, non è di alcuna utilità chirurgicamente.
Fegato e cistifellea, vista anteriore. Da un punto di vista chirurgico, il fegato è diviso in lobi destro e sinistro di dimensioni quasi uguali (60:40) da una fessura maggiore (linea di Cantlie) che va dalla fossa della cistifellea davanti alla fossa IVC dietro. Questa divisione si basa sui rami destro e sinistro dell’arteria epatica e della vena porta (vedi l’immagine sotto), con affluenti dei dotti biliari (epatici) che seguono. La vena epatica media (MHV) si trova nella linea di Cantlie. Il peduncolo sinistro (arteria epatica sinistra , ramo sinistro della vena porta e dotto epatico sinistro) ha un decorso extraepatico più lungo del destro.
Arterie e vene del fegato, vista anteriore. Ogni lobo è diviso in 2 settori. La vena epatica destra (RHV) divide il lobo destro in settori anteriore e posteriore; la vena epatica sinistra (LHV) divide il lobo sinistro in settori mediale (quadrato) e laterale. Mentre il legamento falciforme e la fessura ombelicale segnano la divisione tra i settori mediale laterale sinistro e sinistro sulla superficie del fegato, non si osserva alcuna marcatura superficiale tra i settori anteriore destro e posteriore destro. Il settore posteriore del lobo destro e il lobo caudato non sono visti su una vista frontale del fegato; il settore anteriore del lobo destro forma il bordo laterale destro in questa vista.
I settori sono ulteriormente divisi in segmenti (dopo Couinaud); ogni segmento ha il proprio apporto di sangue e drenaggio biliare. Il settore anteriore del lobo destro contiene segmenti superiori (VIII) e inferiori (V). Il settore posteriore del lobo destro ha segmenti superiori (VII) e inferiori (VI). Il settore mediale del lobo sinistro (lobo quadrato, segmento IV) fa parte del lobo sinistro da una prospettiva chirurgica ma si trova a destra della linea mediana; è ulteriormente diviso in un sottosegmento superiore (A) e un sottosegmento inferiore (B) (nota: I chirurghi giapponesi chiamano il sottosegmento superiore B e il sottosegmento inferiore A). Il settore laterale del lobo sinistro contiene segmenti II e III.
Il lobo caudato (segmento I) si trova nel sacco minore sulla superficie inferiore del fegato tra l’IVC a destra, il legamentum venosum a sinistra e la porta hepatis di fronte (vedi l’immagine sotto). Il lobo caudato ha tre parti: un lobo spigeliano sinistro, una parte paracavale e un processo caudato che collega il lobo caudato al lobo destro. Il lobo caudato riceve numerosi piccoli rami dall’arteria epatica destra (RHA), dal LHA, dalla vena porta e dalla confluenza; i dotti biliari drenano allo stesso modo.
NOTA Il “lobo” caudato non è un lobo ma un segmento (I); il “segmento” laterale sinistro non è un segmento ma un settore che include due segmenti (II e III).
Fegato e cistifellea, vista posteriore. Sulla tomografia computerizzata (CT), i rami della vena porta (con la sinistra più alta della destra) dividono i lobi destro e sinistro del fegato in metà superiore e inferiore. La metà superiore del fegato è composta (da destra a sinistra) segmenti VII, VIII, IVA e II; la metà inferiore è composta (da destra a sinistra) i segmenti VI, V, IV e III.
di Conseguenza, la vena porta destra si divide posteriore settore del lobo destro in segmenti VII (superior) e VI (inferiore) e l’anteriore settore del lobo destro in segmenti VIII (superior) e V (inferiore). La vena porta sinistra divide il settore mediale del lobo sinistro (lobo quadrato) in sottosegmenti A (superiore) e B (inferiore) e il settore laterale del lobo sinistro in segmenti II (superiore) e III (inferiore).
Legamenti
Il legamento falciforme (che divide il fegato in un lobo destro anatomico più grande e un lobo sinistro anatomico più piccolo) ha 2 strati di peritoneo; attacca la superficie anterosuperior del fegato alla parete addominale anteriore e al diaframma. Il bordo libero del legamento falciforme contiene il legamentum teres hepatis (legamento rotondo del fegato): la vena ombelicale obliterata, che è attaccata alla superficie inferiore del fegato tra il segmento IV a destra e il segmento III a sinistra. Il legamentum venosum (il dotto venoso obliterato) è attaccato alla superficie inferiore del fegato tra il lobo caudato e il settore laterale sinistro.
La superficie superoposteriore del fegato ha legamenti triangolari coronarici e sinistri; tra le 2 foglie del legamento coronarico a destra dell’IVC si trova l’area nuda del fegato, che è in contatto con la vena cava inferiore e la superficie inferiore del diaframma. Il legamento falciforme è continuo con lo strato anteriore del legamento coronarico. A sinistra, gli strati anteriore e posteriore del legamento coronarico si uniscono per formare il legamento triangolare sinistro. A destra, gli strati anteriore e posteriore del legamento coronarico si uniscono per formare il legamento triangolare destro.
Lo strato posteriore del legamento coronarico sul lato destro è chiamato legamento epatorenale. La sacca epatorenale è l’area sotto lo strato posteriore del legamento triangolare e coronarico destro sopra il rene destro. L’omento minore collega il fegato con la minore curvatura dello stomaco e la prima parte del duodeno attraverso i legamenti epatogastrici ed epatoduodenali.
Il legamento della vena cava inferiore è un ponte di tessuto tra la superficie posteriore del lobo destro e il lobo caudato dietro la vena cava inferiore.
Apporto di sangue
Il fegato ha un unico doppio apporto di sangue (circa 1500 mL / min) sia dall’arteria epatica corretta (20-40%) che dalla vena porta (60-80%; vedere l’immagine sotto).
Arterie e vene del fegato, vista anteriore. Il tronco celiaco (asse) si stacca dalla superficie anteriore dell’aorta addominale a livello di T12 – L1 tra la crura destra e sinistra del diaframma. È una struttura corta (circa 1 cm) che trifurcates nell’arteria epatica comune (CHA), nell’arteria splenica e nell’arteria gastrica sinistra (LGA).
Il CHA corre verso destra sul bordo superiore del corpo prossimale del pancreas. Dopo aver emesso l’arteria gastroduodenale (GDA) dietro la prima parte del duodeno sopra il collo del pancreas, continua come l’arteria epatica corretta nell’HDL (il bordo libero dell’omento minore) a sinistra del dotto biliare e davanti alla vena porta. Nell’hepatic epatico, si divide in modo a forma di Y nel RHA e nel LHA, con il RHA che sale dietro il CHD; l’arteria cistica è solitamente un ramo del RHA.
La vena porta, formata dall’unione della vena mesenterica superiore (SMV) e la vena splenica dietro il collo del pancreas, raccoglie il sangue dal tratto gastrointestinale (GI) (SMV e vena mesenterica inferiore ) e dalla milza e pancreas (vena splenica). Quindi ascende nell’HDL dietro il CBD e l’arteria epatica corretta e si divide in modo a forma di T in rami della vena porta destra e sinistra nell’hil epatico. La vena porta destra si divide all’interno del parenchima epatico in un ramo settoriale anteriore destro verticale (che poi si divide in rami segmentali V e VIII) e un ramo settoriale posteriore destro orizzontale (che poi si divide in rami segmentali VI e VII). La vena porta sinistra corre sotto la base del segmento IV a cui emana diversi piccoli rami; entra quindi nel parenchima epatico dove si divide in rami ai segmenti IV, III e II.
La piastra ilare è una condensazione di tessuto fibroareolare che si trova sulla sottosuperficie dell’hil del fegato, separandolo dal peduncolo biliovascolare presso la porta hepatis; continua lungo i peduncoli portale destro e sinistro come guaine sleevelike.
La vena porta sinistra si collega alla vena ombelicale attraverso il legamentum teres hepatis e alla vena epatica sinistra attraverso il legamentum venosum. Il sistema venoso portale (2 gruppi di capillari, uno nell’organo che viene drenato e l’altro nel fegato) non ha valvole.
Portosistemico sono presenti connessioni in gastroesofageo (tra l’esofago affluente della vena gastrica sinistra e il esofageo affluenti della vena azygos), del retto (tra il superiore, medio e inferiore vene del retto), intorno all’ombelico (tra il portale di sinistra, ombelicale, e paraombelicale vene e superficiale e profondo epigastrica vene), e nel retroperitoneo (tra coliche e splenica vene renali e parietale posteriore e vene).
Le tre vene epatiche (RHV, MHV e LHV) sono in gran parte intraepatiche e si trovano sulla superficie posteriore del fegato. L’MHV e l’LHV possono unirsi per formare un tronco comune prima di drenare nell’IVC. L’IVC si trova sulla superficie posteriore del fegato in un solco (o, a volte, un tunnel) tra l’area nuda a destra, il lobo caudato a sinistra e il processo caudato davanti.
Anatomia CT
Durante la scansione TC con contrasto, la vena epatica destra (orizzontale) si trova tra il settore posteriore destro e il settore anteriore destro; la vena epatica media (verticale) si trova tra il settore anteriore destro e il segmento IV; e la vena epatica sinistra si trova tra il settore mediale sinistro e il settore laterale sinistro. La biforcazione della vena porta nei rami destro e sinistro separa i segmenti cranici (VII, VIII, IVa, II) dai segmenti caudali (VI, V, IVb, III).