Technique
Dopo aver provato innumerevoli varianti, abbiamo sviluppato una tecnica che massimizza il posizionamento affidabile dello stent a doppio J consentendo una facile reversibilità e un accesso ureterale garantito. Facilita anche il posizionamento ottimale dello stent e l’avvolgimento dello stent della pelvi renale per ridurre al minimo la migrazione e il disagio del paziente.
Tecnica consigliata
Determinare la lunghezza ottimale dello stent
Misurare la lunghezza ureterale dal meato urinario alla giunzione ureteropelvica (UPJ) mediante un pielogramma retrogrado (quindi sottrarre il 10% a causa dell’ingrandimento radiologico) o (preferito) determinata direttamente con un catetere ureterale marcato. Questo viene fatto posizionando la punta del catetere sull’UPJ e quindi controllando cistoscopicamente i segni sul meato ureterale. Una piccola quantità di contrasto diluito può essere iniettata attraverso il catetere ureterale per aiutare a identificare l’UPJ. Gli stent a doppio J sono disponibili solo in lunghezze pari, quindi se la misurazione della lunghezza ureterale è un numero dispari di centimetri, scegliere la lunghezza doppia J più corta di 1 cm. Si noti che la lunghezza dello stent non include i riccioli ad entrambe le estremità. Come regola generale, l’uretere medio prende uno stent di lunghezza di 26 cm.
Selezionare il diametro ottimale dello stent e la rigidità
Dopo aver stabilito la lunghezza ureterale, il prossimo problema è una decisione sulla larghezza e la rigidità (comprimibilità) dello stent. Gli stent più morbidi possono essere più comodi per il paziente, ma quelli più rigidi sono probabilmente più affidabili e resistenti allo schiacciamento. Con pietre più grandi e spazi più stretti, vai con materiale più solido e uno stent di diametro più piccolo. Inoltre, utilizzare un materiale catetere più solido quando si tratta di ureteri tortuosi e tumori maligni. Per stenosi ureterali o reni gravemente infetti, utilizzare stent di diametro maggiore. Considerare uno stent metallico per malignità o se lo stent sarà richiesto in modo permanente.
Posizionamento del filo guida (routine)
Con lo stent double J selezionato, il passo successivo è posizionare il filo guida. Il filo guida può essere inserito direttamente nell’orifizio ureterale, oppure può essere posizionato attraverso un catetere ureterale aperto da 5 o 6 francesi. Dovrebbe essere avanzato fino a quando la punta floppy non si arrotola nella pelvi renale come determinato fluoroscopicamente.
Posizionamento del filo guida (difficile)
Il posizionamento del filo guida di solito non è un problema, ma a volte può essere impegnativo; specialmente quando si tratta di pietre colpite, stenosi, tumori e ureteri tortuosi. Per prima cosa, prova un filo diverso. In genere iniziamo con una punta dritta dell’albero rigido idrofilo, ma raccomandiamo un filo di punta angolato in situazioni difficili. Il filo dell’albero più rigido aiuta a raddrizzare gli ureteri tortuosi e sembra essere più facile avanzare con meno inchinamenti. In alcuni casi, possiamo passare due fili per aiutare a raddrizzare un uretere insolitamente tortuoso. Questo può essere fatto rapidamente con un catetere ureterale a doppio lume.
Quando il filo guida non avanza facilmente, utilizzare un catetere aperto francese da 5 per fornire stabilità e prevenire l’inchino del filo. Posizionare il catetere aperto entro 1 cm dall’ostruzione e quindi provare delicatamente a far avanzare il filo attraverso il catetere ruotando leggermente il filo a destra ea sinistra. Utilizzare la fluoroscopia per la guida e una morsa di coppia o un dispositivo simile per gestire meglio, torcere e far avanzare il filo guida.
L’ostruzione deve essere attraversata con successo solo una volta per fornire l’accesso prossimale. Se si ottiene l’unico passaggio parziale, far avanzare il catetere aperto delicatamente e con attenzione sul filo guida il più possibile, quindi ripetere la tecnica di avanzamento del filo guida descritta sopra. Per una stabilità e un supporto ancora più eccellenti, un catetere a doppio lume può essere sostituito dal catetere standard aperto.
Una combinazione di gelatina di lidocaina e contrasto può essere vantaggiosa in queste situazioni. Iniettare una piccola quantità attraverso il catetere aperto per aiutare con la visualizzazione e ridurre lo spasmo ureterale. L’uso di una siringa più piccola (3 o 5 mL) è raccomandato per questa iniezione retrograda a causa dell’elevata viscosità della miscela.
Utilizzare la pielografia retrograda
Con il filo guida in posizione, far avanzare il catetere aperto fino all’UPJ e misurare la lunghezza ureterale. Il filo guida può essere rimosso in modo sicuro per eseguire un retrogrado finché la punta del catetere aperto è al di là di qualsiasi stenosi o blocco. Alcuni millilitri di contrasto diluito possono essere iniettati per aiutare a identificare l’UPJ. Dopo aver misurato la lunghezza ureterale, sostituire il filo guida e rimuovere il catetere ureterale. Se l’uretere è particolarmente tortuoso, considerare l’utilizzo di un secondo filo guida per aiutare a raddrizzarlo. Se l’uretere è significativamente ridotto o stretto, può essere necessaria una dilatazione ureterale con un dilatatore Nottingham, un catetere ureterale affusolato o un dilatatore a palloncino. In queste situazioni, considerare di utilizzare immediatamente uno stent double J di diametro più piccolo, quindi sostituirlo con uno più largo dopo un ragionevole periodo di dilatazione passiva dallo stent originale.
Ci piace posizionare il fluoroscopio in modo che il centro della pelvi renale si trovi esattamente nel mezzo del campo di osservazione radiologica in modo che anche se il contrasto iniettato si è dissipato o drenato, ci sia ancora un indicatore per la posizione precisa del centro della pelvi renale.
Mantenere umido il filo guida
Iniziare dall’estremità più distale del filo guida e pulire solo la punta con una spugna bagnata da prossimale a distale. Ciò evita che il filo guida perfori accidentalmente la spugna e venga catturato. Quindi pulire il resto del filo guida da distale a prossimale per evitare l’estrazione accidentale o il movimento del filo guida. Manteniamo una spugna bagnata a portata di mano sul ginocchio del paziente e un’altra sul lato del bacino d’acqua per aiutare a mantenere questi rifornimenti idrofili umidi e bagnati ogni volta che vengono utilizzati o manipolati.
Caricare lo stent
Caricare l’estremità prossimale dello stent double J, l’estremità senza il filo di sicurezza, sulla punta distale del filo guida può a volte essere difficile. Utilizzare la guaina esterna in plastica fornita, se disponibile, come aiuto per raddrizzare la curva dello stent. Regolare la guaina di plastica in modo che la punta prossimale dello stent sia appena all’interno della guaina, a circa 1 cm dalla punta.
Assicurarsi che il doppio J e il filo guida siano entrambi molto umidi se si utilizzano materiali idrofili; in caso contrario, può essere difficile far avanzare lo stent sul filo guida. La maggior parte dei guidewires e degli stent idrofili si asciugano molto rapidamente e poi diventano appiccicosi.
Far avanzare il filo guida nello stent. Posizionare una mano sull’estremità distale della guaina esterna in plastica e pizzicare insieme lo stent e la guaina in plastica. Questa stabilità extra facilita il passaggio del filo guida attraverso lo stent in quanto altrimenti, il filo guida potrebbe spingere lo stent fuori dalla parte posteriore della guaina di plastica. Una volta che il filo guida è attraverso l’estremità arrotolata prossimale dello stent, far scorrere la guaina verso l’esterno per raddrizzare la bobina distale e spingere il filo guida fino in fondo. Rimuovere la guaina esterna di plastica una volta che il filo guida è passato attraverso l’intero stent ed è visibile all’estremità distale. Non rimuovere ancora il filo.
Posizionare il doppio Stent J
Spingere lo stent nel cistoscopio fino a vedere l’estremità prossimale dello stent entrare nell’uretere distale. Quindi posizionare lo spintore sopra il filo guida e utilizzarlo per far scorrere lo stent sopra il filo guida nell’uretere e nella pelvi renale. Ora tirare leggermente il filo guida in modo che la punta del filo sia appena sotto il ricciolo dell’estremità prossimale dello stent. Tenere insieme lo spintore, il filo guida e il filo di sicurezza dallo stent come una singola unità e spostarlo delicatamente di alcuni centimetri dentro e fuori dall’uretere come descritto in precedenza. Ciò consentirà all’estremità morbida e prossimale dello stent di arricciarsi naturalmente nella pelvi renale. Tenendo insieme lo stent, lo spintore e il filo, l’intero processo può essere facilmente invertito semplicemente spingendo il filo guida nella pelvi renale consentendo il riposizionamento dello stent o addirittura la rimozione completa lasciando il filo guida in posizione per l’accesso ureterale.
Rimuovere il filo Dangler/Safety
Quando completamente soddisfatto del ricciolo renale prossimale dello stent e del suo posizionamento distale (vescica), con il segno nero dello stent visibile nell’orifizio ureterale, tagliare un’estremità del filo dangler/safety vicino al capezzolo del cistoscopio e rimuovere completamente il filo. Assicurarsi che il nodo sia distale fino al punto in cui viene tagliato il filo. La rimozione del filo con il filo guida e lo spintore ancora in posizione stabilizza la doppia J e riduce al minimo le possibilità di spostare o estrarre inavvertitamente lo stent. Il filo può opzionalmente essere lasciato in posizione e fissato alla fine della custodia all’interno della coscia o del dorso del pene. Questo è raccomandato solo quando la necessità prevista per lo stent è di una settimana o meno in quanto è soggetta a dislocazione accidentale precoce o rimozione da parte del paziente. Non rimuovere il Dangler / filo di sicurezza Fino a completa soddisfazione con l’avvolgimento della punta dello stent prossimale nella pelvi renale così come la posizione distale dello stent!
Rimozione del filo guida
Immediatamente dopo aver rimosso il filo, estrarre completamente il filo guida. (Fino a questo punto, il filo guida è stato posto appena sotto la punta dello stent a spirale prossimale, stabilizzando la posizione dello stent, in modo che non si muova o venga estratto accidentalmente.) Per rimuovere in modo sicuro lo spintore, prima avanzare lo spintore di alcuni centimetri fino a quando la punta distale dello stent è stata spinta fuori dalla guaina del cistoscopio e l’estremità dello stent è visibile completamente all’interno della vescica. Ora è sicuro rimuovere lo spintore. Se l’avvolgimento non è ottimale nella vescica, è possibile utilizzare una pinza per biopsia o una pinza per regolarla attraverso il cistoscopio.
Rivedere la posizione finale dello stent double J fluoroscopicamente e cistoscopicamente per garantire un posizionamento e un posizionamento ottimali. Infine, svuotare la vescica e rimuovere il cistoscopio.
Cambiare o rimuovere lo stent in modo appropriato
Gli stent Double J tenderanno a sviluppare materiale lapideo sulle loro superfici, in particolare nella pelvi renale e nella vescica, il che può rendere estremamente difficile o addirittura impossibile la rimozione standard dello stent cistoscopico. Per questo motivo, gli stent in genere devono essere cambiati regolarmente o rimossi. È responsabilità del chirurgo tenere traccia degli stent e assicurarsi che i suoi pazienti non manchino di farli cambiare o ritirare al momento opportuno. In gravidanza, si raccomanda di cambiare gli stent ogni 4-6 settimane a causa della rapida incrostazione. La maggior parte degli stent standard può rimanere per 3-6 mesi, ma questa volta varierà in base alla chimica urinaria del paziente e alla propensione alla produzione di pietre. Ogni stent disponibile in commercio avrà un tempo di permanenza massimo raccomandato, che dovrebbe essere seguito.
Gli effetti collaterali degli stent Double J
Il disagio dello stent può essere ridotto al minimo con alfa-bloccanti come tamsulosina e alfuzosina. L’irritabilità della vescica (frequenza e urgenza) può essere trattata con farmaci anticolinergici secondo necessità. Diversi studi hanno suggerito un beneficio dall’uso combinato di tamsulosina e solifenacina.
Gli stent dovranno essere cambiati più spesso nelle donne in gravidanza che in altri pazienti, anche quelli con precedente nefrolitiasi. Considera una nefrostomia percutanea come alternativa.
Un certo grado di ematuria non è raro con gli stent; soprattutto nei pazienti con anticoagulanti. Questo è in genere solo un problema se l’ematuria è eccessiva. È essenziale informare i pazienti che possono avere ematuria con stent per evitare un’ansia eccessiva.
Ricorda che una volta posizionato uno stent a doppio J, è responsabilità del chirurgo assicurarsi che venga rimosso in modo appropriato e al momento giusto. Quando gli stent vengono inavvertitamente lasciati sul posto per mesi, o anche anni più lunghi del previsto, inevitabilmente diventano calcificati e possono anche spostarsi o migrare fuori posizione. È responsabilità del chirurgo assicurarsi che lo stent venga rimosso in modo tempestivo e non dimenticato.