l’ARTICOLO ORIGINALE
Caratteristiche del liquido ascitico da pazienti con sospetta peritonite batterica spontanea in unità di emergenza in un ospedale terziario
Características fare líquido ascítico de pacientes com suspeita de peritonite bacteriana espontânea nas unidades de emergência de um ospedale terciário
Thiago José Buer ReginatoI; Marcelo José Andrade OliveiraII; Luiz César MoreiraIII; Antonieta LamannaIII; Milena Marques Pagliarelli AcencioIV; Leila AntonangeloV
Studente di medicina. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasile
IIMD. Patologo Clinico, Laboratorio Clinico, Dipartimento di Patologia, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasile
IIIBSc. Biologo. Laboratorio Clinico, Dipartimento di Patologia, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasile
IVBSc, PhD. Biologo, Heart Institute, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brasile
VMD, PhD. Il patologo clinico e professore, Laboratorio Clinico, Dipartimento di Patologia, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, sp, brasile
Indirizzo per corrispondenza:
ABSTRACT
CONTESTO E OBIETTIVO: La peritonite batterica spontanea (SBP) è una complicazione dell’ascite, specialmente nella cirrosi. Il fluido ascitico con 250 o più neutrofili / mm3 è un criterio accettabile per la diagnosi, anche quando le colture di fluidi batterici sono negative. Gli obiettivi qui erano di stimare la frequenza di SBP tra i pazienti del pronto soccorso in base a criteri cellulari e valutare il profilo biochimico di questi fluidi.
PROGETTAZIONE E ALLESTIMENTO: Studio retrospettivo presso un ospedale terziario pubblico.
METODI: Sono stati valutati i record di laboratorio di pazienti con ascite frequentati nei pronto soccorso tra novembre 2001 e novembre 2006, dai quali sono stati inviati campioni di liquido ascitico al laboratorio a causa di sospetta SBP. I 691 campioni inclusi sono stati suddivisi nel gruppo A (presunto SBP: > 250 neutrofili/mm3; n = 219; 31,7%) e nel gruppo B (non presunto SBP: < 250 neutrofili/mm3; n = 472; 68,3%). Sono stati valutati il sesso e l’età dei pazienti; le caratteristiche del liquido ascitico (numero di neutrofili, leucociti e cellule nucleate); le caratteristiche batteriologiche; e le concentrazioni di proteine, lattato deidrogenasi, adenosina deaminasi e glucosio.
RISULTATI: Tra i campioni coltivati del gruppo A, 63 (33 .8%) ha avuto colture batteriche positive con crescita di agenti patogeni comunemente associati a SBP. In totale, i campioni del gruppo A hanno mostrato livelli di lattato deidrogenasi più elevati rispetto a quelli osservati nei campioni del gruppo B. Quest’ultimo ha presentato predominanza di linfociti e macrofagi.
CONCLUSIONE: Tra i campioni di liquido ascitico con SBP clinicamente sospettato, il 31,7% ha soddisfatto i criteri diagnostici cellulari. L’isolamento batterico positivo è stato trovato nel 33,8% dei campioni coltivati del presunto gruppo SBP.
Parole chiave: Liquido ascitico. Infezione. Paracentesi. Citologia . Peritonite.
abstract
background e obiettivo: la peritonite batterica spontanea (PBE) è una complicazione dell’ascite, specialmente nella cirrosi. Il liquido ascitico con 250 o più neutrofili / mm3 è un criterio accettabile per la diagnosi, anche con colture batteriche negative. Gli obiettivi erano di stimare la frequenza di PBE nei pazienti trattati in pronto soccorso, in base al criterio cellulare e valutare il profilo biochimico di questi fluidi peritoneali.
tipo di studio e luogo: studio retrospettivo in un ospedale terziario pubblico.
metodi: Foram ha supportato le registrazioni di laboratorio di pazienti con ascite trattati nel periodo di emergenza tra novembre 2001 e novembre 2006, quando campioni di liquido ascitico sono stati inviati al laboratorio per EBP. As 691 amostras incluidas foram diviso nel gruppo A (presunto PB: > 250 neutrofili/mm3; n = 219; 31,7%) e nel gruppo B (Presunta assenza di PB: < 250 neutrofili / mm3; n = 472; 68,3%). Também foram avaliados sexo e idade dos pacientes além de características dos liquids ascíticos: numero di neutrofili, leucociti e cellule nucleate; batteriologia; e concentrações de proteínas, lattico desiderogenasi, adenosina deaminasi e glicosio.
RISULTATI: Das amostras culturadas do grupo A, 63 (33,8%) tiveram coltura batterica positiva com crescita de pathogens comumente associados à PBE. O total de amostras do grupo A exibiu maiores níveis de desiderogenase lática que as do grupo B. Quest’ultimo dimostra predominanza di linfociti e macrofagi.
CONCLUSIONE: Due liquidi ascitici con suspeita clinica di EBP, 31.7% preencheram o critério diagnóstico celular. O isolamento batteriano foi positivo em 33.8% das amostras cultivadas no grupo PBE presunzione.
Palavras-chave: Líquido ascítico. Infezione. Paracentese. Citologia. Peritonite.
INTRODUZIONE
La peritonite batterica spontanea (SBP) è un’infezione batterica che si manifesta nel liquido ascitico quando non vi è alcuna evidente fonte di infezione intra-addominale chirurgicamente curabile. La prima descrizione di SBP fu nel 1964.1-3 Questa complicanza comune ma grave nei pazienti con malattia epatica può svilupparsi lentamente e insidiosamente o rimanere clinicamente non riconosciuta fino alla comparsa di sintomi come febbre e dolore addominale. Il tasso di mortalità dopo un singolo episodio varia dal 20 al 40%,4,5 e la diagnosi precoce è necessaria per un trattamento adeguato e la prevenzione di nuovi episodi.
L’incidenza di peritonite batterica spontanea nei pazienti cirrotici varia tra il 7% e il 30% all’anno.6,7 I fattori associati ad un rischio più elevato sono sanguinamento gastrointestinale coesistente, precedenti episodi di SBP e bassi livelli di proteine nel liquido ascitico. Possibili spiegazioni per la sua patogenesi includono occorrenze di crescita eccessiva batterica con deterioramento della barriera intestinale, motilità intestinale inferiore, cambiamenti nella difesa immunitaria locale e minore attività di opsonizzazione batterica.8-11 La crescita eccessiva batterica precede l’evento chiave nella patogenesi della SBP: la traslocazione batterica.2,12 – 14 Questo è definito come il passaggio di batteri vitali dal lume intestinale ai linfonodi mesenterici e/o ad altri siti extraintestinali attraverso la barriera intestinale-mucosa.8 Streptococcus sp non enterico e enterobatteri aerobici Gram-negativi come Escherichia coli (presenti in circa il 70% dei casi) e Klebsiella sp sono i microrganismi più comunemente coinvolti.2,15-17
La diagnosi precoce di SBP è estremamente preziosa per i pazienti, poiché il tasso di mortalità tra i pazienti non trattati è di circa il 50%.18 Il criterio di laboratorio più utilizzato per la diagnosi di SBP è un conteggio dei neutrofili del fluido ascitico > 250 cellule / mm3, in assenza di una fonte di infezione intra-addominale.2 Bacterascites (bacterascites non neutrocytic monomicrobial) è il termine usato per descrivere la colonizzazione di liquido ascitico dai batteri, senza evidenza di infezione locale o sistemica e nessuna reazione infiammatoria nel fluido batterico (neutrophil count < 250 / mm3 e coltura batterica positiva). L’ascite neutrocitica Cultura-negativa è il termine usato per descrivere la situazione clinica in cui il liquido ascitico contiene 250 o più neutrofili /mm3, ma le colture fluide non riescono a far crescere alcun batterio. Questo risultato è considerato rappresentare il tasso di fallimento previsto del 20% delle colture per isolare i microrganismi.2 Nonostante la bassa complessità dei test di laboratorio utilizzati per le diagnosi, le prescrizioni per la terapia antibiotica si basano sui patogeni più comunemente coinvolti e generalmente precedono i risultati della coltura batterica. Pertanto, una diagnosi precoce è altamente auspicabile per evitare l’uso indiscriminato di antibiotici, con potenziale induzione di resistenza batterica o altre complicazioni relative al loro uso.
OBIETTIVI
In questo contesto, lo scopo di questo studio era quello di stimare la frequenza di presunti casi di peritonite batterica spontanea nei pronto soccorso di un ospedale universitario pubblico terziario, sulla base di criteri citologici, e di valutare il profilo microbiologico e biochimico di questi campioni di liquido peritoneale.
METODI
Soggetti
Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di laboratorio su 691 pazienti (431 maschi e 260 femmine; età media 58,1 anni) dai quali sono stati raccolti campioni di liquido peritoneale nei pronto soccorso di un ospedale pubblico terziario tra novembre 2001 e novembre 2006. Tutti i campioni sono stati ricevuti presso il laboratorio di citologia contenente un’ipotesi diagnostica scritta di SBP sull’ordine del test di laboratorio. Se durante il periodo di studio è stato elaborato più di un campione di liquido peritoneale di qualsiasi paziente incluso, nell’analisi dello studio è stato preso in considerazione solo il primo campione, risultando così in un campione per ciascun paziente.
I 691 campioni sono stati divisi in due gruppi, in base alla loro conta dei neutrofili: gruppo A (presunta peritonite batterica spontanea:>250 neutrofili/mm3) e gruppo B (nessuna presunta peritonite batterica spontanea:< 250 neutrofili/mm3). Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico Istituzionale.
Metodi
Sono state valutate le seguenti variabili: (1) sesso ed età dei pazienti; e (2) caratteristiche del fluido ascitico quali: numero totale di cellule nucleate e conta leucocitaria totale e differenziale; presenza di batteri su vetrini macchiati di gram e colture batteriche aerobiche e anaerobiche; e concentrazioni totali di proteine, albumina, adenosina deaminasi (ADA), lattato deidrogenasi (LD) e glucosio, quando richiesto.
I campioni di ascite sono stati raccolti mediante paracentesi utilizzando una tecnica sterile e i campioni sono stati immediatamente inviati al laboratorio per l’analisi. Per i campioni raccolti in provette rivestite con EDTA (acido etilendiamminotetraacetico), 19 cellule sono state contate manualmente in una camera di Neubauer20 e l’esame citologico è stato eseguito su vetrini macchiati di Leishman. Nei casi con fluido emorragico (globuli rossi > 10.000/ml), la conta dei neutrofili è stata corretta sottraendo un neutrofilo per 250 eritrociti contati. Per l’analisi biochimica, i campioni di fluido raccolti in provette contenenti separatore di gel più attivatore di coaguli sono stati centrifugati e il surnatante è stato testato per le concentrazioni totali di proteine, albumina, globulina, lattato deidrogenasi e glucosio, utilizzando un analizzatore modulare Roche (Roche Diagnostics, Roche, Somerville, Stati Uniti).
ADA è un enzima prodotto dai linfociti e dai macrofagi in risposta agli stimoli delle cellule T ed è frequentemente aumentato nei casi di tubercolosi peritoneale. Il livello di ADA è stato misurato con il metodo manuale modificato Giusti.21
Le colture aerobiche e anaerobiche sono state eseguite attraverso l’inoculazione al capezzale19 di campioni di fluido in flaconi di coltura Bactec (BD Diagnostic Systems, Sparks, Stati Uniti) e l’identificazione batterica è stata eseguita mediante il sistema di identificazione automatica Vitek (BioMérieux Clinical Diagnostics, Francia).
Analisi statistica
Le differenze tra i gruppi sono state valutate utilizzando il test di Mann-Whitney per i dati non categorici e il test del chi-quadrato per i dati categoriali, mediante il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versione 11.0, Chicago, Stati Uniti). I dati sono stati presentati come medie ± deviazioni standard, se non diversamente indicato. Le differenze sono state considerate significative se P < 0.05.
RISULTATI
Solo 219 (31,7%) campioni contenevano 250 o più neutrofili/mm3 (Gruppo A, presunto SBP), mentre 472 campioni (68,3%) avevano< 250 neutrofili/mm3 (Gruppo B, nessun presunto SBP). Non abbiamo osservato alcuna differenza statisticamente significativa in relazione al sesso e alla distribuzione per età tra i gruppi A e B. Tuttavia, c’era una predominanza di maschi in entrambi i gruppi (Tabella 1).
La batterioscopia, o colorazione di Gram, non è obbligatoria nel workup di routine per SBP, poiché la sua sensibilità è troppo bassa. Tuttavia, è stato eseguito su 135 campioni (61,6%) nel gruppo A e su 282 campioni (59,7%) nel gruppo B, che hanno prodotto tassi di risultati positivi del 12,6% e dell ‘ 1,1%, rispettivamente (Tabella 2).
Tra i campioni del gruppo A, 33 (15%) non sono stati sottoposti a coltura batterica. Tra i campioni coltivati del gruppo A, 123 (66,2%) hanno presentato colture negative e 63 (33,8%) hanno avuto risultati positivi (Tabella 2). Gli agenti più diffusi erano Escherichia coli (31,7%), seguiti da Streptococcus pneumoniae (7,9%), Staphylococcus aureus (7,9%) e Klebsiella pneumoniae (7,9%). Il tasso complessivo di risultati positivi del genere Streptococcus sp è stato del 23,8%. Nel gruppo B, 75 campioni (15,9%) non sono stati sottoposti a coltura batterica. Tra i campioni del gruppo B in coltura, 373 (94%) hanno presentato colture negative e 24 (6%) hanno avuto risultati positivi che potrebbero essere classificati come potenziali batteriasciti. Gli agenti più diffusi in questi casi sono stati E. coli (20,8%), S. epidermidis (16,7%), K. pneumoniae (12.5%) e Corynebacterium sp (12,5%). Un piccolo numero di casi ha mostrato una crescita di agenti atipici che di solito non sono associati a SBP, come Staphylococcus simulans, Staphylococcus hominis, Providencia stuartii, Citrobacter braakii e Streptococcus salivarus.
Statisticamente significative sono state osservate differenze tra i gruppi A e B per quanto riguarda le concentrazioni di glucosio (109.4 ± 82.2 mg/dl rispetto 131.6 ± 76.4 mg/dl; P < 0.001) e LD (1466.8 ± 6169.5 U/l versus 255.2 ± 445.5 U/l; P < 0.001), e in relazione alle percentuali di cellule nucleate totali e ad alcuni tipi di cellule.
La concentrazione di ADA, non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i gruppi. All’esame citologico, il numero di cellule nucleate era significativamente più alto nel gruppo A, principalmente a causa della predominanza dei neutrofili (Tabella 3).
DISCUSSIONE
Nel presente studio, l’applicazione del criterio citologico per la presunta SBP in pazienti clinicamente sospetti ha portato a risultati positivi in 219 (31,7%) di tutti i campioni dello studio. Un altro risultato interessante è stato che il 15,6% dei campioni di liquido peritoneale non sono stati inviati per la coltura batterica, anche se la paracentesi era stata eseguita a causa di infezione clinicamente sospetta. Abbiamo scoperto che il 33,9% (63/186) dei campioni coltivati nel gruppo A presentava colture positive. Questo tasso di colture positive era inferiore a quello della letteratura, in cui sono stati riportati tassi che vanno dal 40 all ‘ 80% nei casi confermati di SBP.2,22 Infatti, l’esame citologico e l’inoculazione del fluido al capezzale in flaconi di coltura batterica sono i due test di laboratorio più accettati per l’indagine della SBP.2,6 Per questo motivo, sottolineiamo l’importanza di ordinare almeno questi due test di laboratorio (citologia e colture), al fine di stabilire la diagnosi nei casi sospetti.
Per quanto riguarda gli agenti microbici identificati, i nostri risultati sono stati simili a quelli riportati in letteratura,2 con Escherichia coli come agente più prevalente.17,23 In un piccolo numero di casi con criteri cellulari per SBP, abbiamo osservato la crescita di alcuni batteri che di solito non sono correlati a questa diagnosi. In questi casi, è importante escludere la possibile contaminazione del campione durante la paracentesi o la manipolazione del campione. I risultati falsi positivi possono portare a una terapia antibiotica non necessaria, che potrebbe aumentare la resistenza batterica agli antibiotici più utilizzati per il trattamento della SBP. Nel gruppo B, solo una piccola percentuale di casi ha mostrato colture batteriche positive e la maggior parte di esse era per agenti microbici che di solito non sono associati a SBP, il che suggerisce che la peritonite avesse eziologia non spontanea.
Abbiamo osservato una predominanza di uomini rispetto alle donne tra i soggetti dello studio, con un’età media di circa 60 anni. Questo modello era simile a quello osservato in altri rapporti, 24-26 e probabilmente riflette la storia naturale classica di pazienti con malattie del fegato che cercano centri di assistenza di emergenza a causa dello sviluppo di ascite. La maggior parte di questi pazienti ha cirrosi con ipertensione portale come complicazione di una storia di alcolismo o infezione da virus dell’epatite C cronica, ed entrambe queste condizioni sono più prevalenti tra gli uomini.25,26
La scoperta di livelli più bassi di glucosio nel liquido peritoneale di pazienti con una presunta diagnosi di SBP probabilmente riflette il consumo di questa sostanza da parte dei batteri, mentre l’alta concentrazione di LD riflette un alto grado di infiammazione peritoneale. Un’analogia può essere fatta con versamenti pleurici parapneumonici, in cui l’alta concentrazione di lattato deidrogenasi è uno dei criteri utilizzati per classificare un versamento come complicato. In questi casi, i livelli di LD del liquido pleurico superiori a 1.000 U / l, in associazione con pH e glucosio diminuiti suggeriscono un peggioramento clinico e possono essere un’indicazione per il drenaggio toracico.27,28 Alta attività LD (> 500 U/l) è stata ampiamente riportata in casi di malignità e ascite tubercolare e pancreatica, ma senza sufficiente sensibilità per distinguerla dalla malattia epatica. Ciò rende i valori bassi di LD inadatti per escludere la malignità, ma indica che la LD elevata nei campioni fluidi punta verso cause diverse dalla malattia epatica.29 Alti livelli di LD possono verificarsi anche su SBP, come visto nei fluidi ascitici del gruppo A, ma possono verificarsi anche nella peritonite batterica secondaria, che è spesso associata a fonti di infezione intra-addominali chirurgicamente trattabili,30 come la perforazione intestinale. Uno studio condotto da Boyer et al. trovato che i fluidi ascitici con due su tre delle caratteristiche di un essudato (LD> 400 U/l; rapporto fluido/siero LD> 0.6; e fluido/siero rapporto proteina totale> 0.5) tendeva ad indicare una causa non epatica per l’ascite.31 Poiché non abbiamo esaminato tutte le cartelle cliniche, non abbiamo potuto identificare possibili casi di infezione peritoneale secondaria.
La gestione dei pazienti ascitici è in larga misura influenzata dai risultati dei test di laboratorio. Nella pratica clinica, poiché la raccolta di campioni di liquido peritoneale può essere una procedura che richiede tempo e ingombrante, l’uso di questo materiale biologico deve essere ottimizzato ordinando test pertinenti e prestando particolare attenzione alle procedure di best practice pre-analitiche al fine di aumentare l’affidabilità dei risultati dei test. Alcune di queste procedure raccomandate sono: (1) inoculazione al capezzale di liquido ascitico in bottiglie di coltura e riferimento a un laboratorio di microbiologia certificato di qualità; (2) per un’adeguata analisi di conteggio delle cellule, raccolta di liquido ascitico in tubi rivestiti di EDTA, al fine di evitare la formazione di fibrina e l’aggregazione cellulare e (3) trasporto immediato di campioni in laboratorio, al fine di evitare errori pre-analitici relativi al tempo e alla temperatura, specialmente nei test biochimici. Nel nostro laboratorio, eseguiamo regolarmente il conteggio delle cellule fluide della cavità corporea nelle camere di Neubauer (tecnica manuale), invece di utilizzare dispositivi di conteggio automatici. Quest’ultimo potrebbe essere un’alternativa, 19 ma questi dispositivi mostrano una precisione più scarsa, in particolare per i campioni di fluidi con un basso numero di celle.20
Tra i limiti del nostro studio, va notato che non abbiamo esaminato le cartelle cliniche dei pazienti per verificare eventuali condizioni cliniche sottostanti come sanguinamento gastrointestinale recente o chirurgia addominale, o per indagare eventuali fonti secondarie di infezione peritoneale, cirrosi e altre cause di ascite. Inoltre, poiché non abbiamo verificato l’uso concomitante o recente di antibiotici, non siamo stati in grado di stimare l’impatto dell’uso di antibiotici sui risultati negativi delle colture. Tuttavia, poiché i campioni sono stati inviati al laboratorio come probabili casi di SBP, abbiamo supposto che rappresentassero un gruppo eterogeneo di pazienti, per lo più con cirrosi, che è la principale condizione sottostante che solleva il sospetto di SBP nei pazienti con ascite.
In ogni caso, vale la pena sottolineare ai medici l’importanza di una corretta raccolta e gestione dei campioni, nonché il corretto ordinamento dei test di laboratorio pertinenti per lo studio di casi sospetti di SBP, non solo per ottenere una diagnosi precoce, ma anche per evitare la somministrazione di antibiotici non necessari.
CONCLUSIONI
In conclusione, sebbene la SBP sia una malattia comunemente riscontrata nelle sale mediche di emergenza, il numero di casi presunti in un ospedale universitario terziario in Brasile è stato il 31,7% di tutti i casi di sospetti fluidi peritoneali analizzati in un periodo di cinque anni.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Leila Antonangelo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155-2º andar-bloco 08
Cerqueira César – São Paulo (SP) – Brasile. CEP 05403-000
Tel. (+55 11) 3069-6158
E-mail: [email protected]
Data della prima presentazione: 4 ottobre 2010
Ultima ricevuta: 10 gennaio 2011
Accettata: 15 aprile 2011
Fonti di finanziamento: Ricerca sostenuta da Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), PICC 116425/2008-3, Brasile
Conflitto di interessi: Nessuno