Tabella 1: Caratteristiche di definizione di mal di testa disturbi
| Disturbo di tipo | Caratteristiche | |
|---|---|---|
| Emicrania | almeno 5 attacchi che |
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| Tensione | almeno 10 episodi di mal di testa che durano da 30 minuti a 7 giorni associati con |
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| Cluster | almeno 5 attacchi con |
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Emicrania
L’emicrania è una cefalea episodica che dura da 4 a 72 ore e soddisfa i criteri stabiliti dalla classificazione ICHD come mostrato nella (Tabella 1).
La maggior parte dei pazienti con emicrania non ha un’aura, ma quando si verifica un’aura, è definita come emicrania con aura. L’aura visiva è più comune e rappresenta il 90% dell’aura. Questo è in genere uno spettro di fortificazione: linee a zigzag che si muovono attraverso il campo visivo. Sono state descritte molte aure diverse: scotoma scintillante, visione caleidoscopica, visione pixelata, “sfere nel cielo” per citarne alcune. Questi durano da 5 a 60 minuti e sono seguiti dal mal di testa. A volte, questi si verificano senza mal di testa. I disturbi sensoriali sono la seconda aura più comune (sensazione di formicolio, intorpidimento) che di solito colpisce il viso e il braccio. Il disturbo del linguaggio (afasia) è insolito così come la debolezza motoria. Quando si verifica debolezza motoria, è classificata come emicrania emiplegica. Quando si verificano vertigini, atassia, diplopia o altri sintomi del tronco cerebrale, è classificato come emicrania con aura del tronco cerebrale. Altri sintomi prodromici come sbadigli, irritabilità, dolore al collo, voglie di cibo, scoppio di energia o affaticamento possono verificarsi ore o giorni precedenti l’emicrania.
Cefalea di tipo tensivo
La cefalea di tipo tensivo è meglio descritta come un mal di testa da lieve a moderato, senza caratteristiche. La definizione ICHD di cefalea di tipo tensivo è presentata in (Tabella 1).
Cefalea a grappolo
La cefalea a grappolo è la più comune delle cefalee autonomiche del trigemino ed è stata descritta come cefalea “suicida” a causa della sua gravità. Questi sono attacchi di dolore unilaterale grave, che si verificano all’interno e intorno all’occhio o alla tempia e sono associati a iniezione congiuntivale ipsilaterale, lacrimazione, sudorazione unilaterale, ptosi o miosi (vedere Tabella 1 per la definizione di ICHD). Gli attacchi durano da 15 a 180 minuti e possono verificarsi una volta a giorni alterni fino a 8 volte al giorno. I pazienti sono irrequieti o agitati, e possono ritmo o roccia per cercare di alleviare il dolore. Il dolore si verifica spesso da 1,5 a 2 ore dopo che il paziente si addormenta, corrispondente all’inizio del primo ciclo REM del sonno. Gli attacchi si verificano spesso nei modelli: primavera e autunno, intorno al tempo degli equinozi. Questo è pensato per essere correlato al ritmo circadiano. L’alcol è un potente innesco del mal di testa quando un paziente è in un ciclo di cefalea a grappolo. Non innesca un attacco al di fuori di un ciclo di cluster.
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Approccio alla diagnosi
I passaggi per la diagnosi del mal di testa sono presentati in (Figura 2). Il primo passo è escludere sempre un mal di testa secondario. L’esclusione di un mal di testa secondario può richiedere una valutazione di laboratorio o di imaging o entrambi.
Il mnemonico SNOOP è utile per identificare la cefalea secondaria:
- S: Segni e sintomi sistemici
- Febbre, brividi, perdita di peso, storia di HIV o malignità
N: Segni e sintomi neurologici
- I disturbi primari della cefalea hanno un normale esame neurologico.
O: Esordio
- Primo e il peggior mal di testa della vita. Mal di testa che raggiunge pick intensità in pochi secondi a minuti.
O: Età avanzata
- Nuova insorgenza di mal di testa in qualcuno dopo i 40 anni. In generale, i disturbi primari del mal di testa iniziano nei giovani.
P: Progressione di un disturbo mal di testa esistente
- Cambiamento nella posizione, nella qualità o nella frequenza del mal di testa. La causa più comune di questo è l’uso eccessivo di farmaci.14
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Trattamento
Emicrania
Educare il paziente sull’emicrania e sulla sua gestione è fondamentale per un trattamento efficace. Il trattamento è di solito una combinazione di misure preventive generali, trattamento profilattico e trattamento abortivo (Figura 3).
Le misure preventive generali includono il mantenimento di un diario del mal di testa per identificare ed evitare i trigger, limitando l’uso di trattamenti acuti (farmaci da banco, triptani, ecc.) a non più di 2 giorni alla settimana o 10 giorni al mese per prevenire l’uso eccessivo di farmaci mal di testa (mal di testa di rimbalzo), seguendo un programma regolare (compresi i fine settimana e le vacanze), non saltare i pasti, mangiare una dieta equilibrata, ottenere 8 ore di sonno notturno, riducendo al minimo lo stress, esercitando 30 minuti al giorno, mantenendosi idratati
Obiettivi per fallito il trattamento acuto di emicrania sono stati pubblicati nel 2000 dal mal di testa Consorzio e include
- Rapida insorgenza di trattamento che funziona in modo coerente, senza recidiva;
- Ripristino della normale funzione con ridotta disabilità;
- ridurre l’uso del farmaco di salvataggio;
- Ottimizzare la cura di sé in modo che non vi è una riduzione di utilizzo sanitario;
- Basso costo;
- Minimo gli effetti negativi.15
Trattare sempre all’inizio dell’attacco prima che il mal di testa progredisca in gravità. Quando possibile utilizzare farmaci specifici per l’emicrania come triptani o diidroergotamina. Le controindicazioni sono ipertensione incontrollata, malattie cardiovascolari e cerebrovascolari. Utilizzare una formulazione basata sulle caratteristiche dell’emicrania: spray nasale o formulazione sottocutanea in qualcuno con mal di testa a rapida insorgenza o che ha nausea e vomito dall’inizio. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono alternative utili quando i triptani sono controindicati. Evitare oppioidi e composti contenenti butalbital poiché questi non solo creano dipendenza, ma causano rapidamente il mal di testa da uso eccessivo di farmaci (MOH). Non usare farmaci abortivi più di 10 giorni al mese per evitare MOH.
Le seguenti sono le formulazioni di triptano attualmente disponibili.16
- Sumatriptan (Imitrex): 25, 50, 100 mg per via orale (dose abituale 50 o 100 mg), 10, 20 mg (20 dose abituale) spray nasale, 4, 6 mg per via sottocutanea (6 mg dose abituale)
- Zolmitriptan (Zomig): 2.5, 5 mg per via orale, una volta al giorno, spray nasale
- Rizatriptan (Maxalt): 5, 10 mg per via orale, una volta al giorno (dose di 10 mg, a meno che il paziente è propranolol, poi ridurre a 5 mg)
- Almotriptan (Axert): 6.5, 12.5 mg per via orale (dose di 12,5 mg)
- Eletriptan (Relpax): 20, 40 mg per via orale (dose 40 mg)
- Naratriptan (Amerge): per bocca 1, 2,5 mg (dose di 2,5 mg)
- Frovatriptan (Frova): da bocca di 2,5 mg PO
- Sumatriptan 85 mg + naprossene sodico 500 mg (Treximet): da bocca
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Preventive Medicine
Ci sono molte ragioni per considerare daily farmaco per prevenire le emicranie dovrebbe. La profilassi deve essere sempre utilizzata quando l’emicrania interferisce in modo significativo con la routine quotidiana di un individuo, nonostante il trattamento acuto o se la frequenza degli attacchi è superiore a 1 a settimana. Alcune condizioni di emicrania non comuni, come l’emicrania emiplegica, richiedono sempre un trattamento preventivo.
Uno studio clinico sullo sviluppo della cefalea cronica giornaliera (CDH) nel corso di 1 anno ha mostrato che il rischio di sviluppare cefalea cronica giornaliera aumentava drammaticamente con la frequenza dell’emicrania. I rapporti di probabilità per lo sviluppo di CHD erano 6.2 (intervallo di confidenza del 95% 1.7–26.6) per i pazienti con mal di testa da 10 a 14 giorni al mese rispetto ai pazienti con mal di testa da 0 a 4 giorni al mese.17
Il 2000 US Headache Consortium ha suggerito la prevenzione giornaliera quando l’emicrania interferisce in modo significativo con la routine quotidiana del paziente nonostante il trattamento acuto, ≥ 2 attacchi lunghi e significativamente disabilitanti / mese, attacchi rari ma che producono una profonda disabilità e fallimento, controindicazione o fastidiosi effetti collaterali da farmaci acuti.15
Principi generali per iniziare il trattamento preventivo
Iniziare sempre con una bassa dose di farmaco e aumentare gradualmente per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Una durata di prova adeguata della terapia è di 6-8 settimane alla dose target. Gestire le aspettative dei pazienti perché non esiste una soluzione rapida e l’obiettivo della prevenzione è una riduzione del 50% dell’intensità o della frequenza o di entrambi. Incoraggiare i pazienti a utilizzare un calendario per valutare con precisione i benefici del trattamento e valutare l’efficacia. Rastremare il farmaco e interromperlo se il mal di testa è ben controllato. Istruire le donne sulla necessità di controllo delle nascite come molti dei farmaci di emicrania sono controindicati in gravidanza. Considerare sempre le malattie e i disturbi comorbidi e coesistenti di un paziente. Un farmaco può essere in grado di essere usato per trattare disturbi concomitanti (Tabella 2).
Tabella 2: Migraine Preventive Treatment and Coexisting Conditions
| Drug | Contraindications | Coexisting conditions |
|---|---|---|
| Valproate | Liver disease, bleeding disorders | Epilepsy, mania, anxiety |
| Topiramate | Kidney stones | Epilepsy, mania, obesity |
| Tricyclic antidepressants (amitriptyline) | Mania, urinary retention, heart block | Other pain disorders, fibromyalgia, depression, anxiety, insomnia |
| Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (venlafaxine) | Mania | Depression, fibromyalgia |
| Beta blockers | Asthma, depression, Raynaud’s diabetes, congestive heart failure | Hypertension, angina |
| Calcium channel blockers | Constipation, hypotension | Migraine with aura, hypertension, angina |
| Natural supplements | Patient preference | |
Selection of a migraine preventative drug for use should be based on clinical evidence. The American Academy of Neurology recommends evidence-based treatment for episodic migraine.18,19
Level A
- Anticonvulsants: divalproex sodiuma, sodium valproate, topiramatea
- Beta blockers: propranolola, metoprolol, timolola
- Angiotensin II receptor blockers: candesartan
- Calcitonin gene-related peptide receptor antagonist monoclonal antibody: erenumab-aooea
- Natural Supplements: petassiti (usare con cautela a causa di tossicità epatica)
Livello B
- Antidepressivi: amitriptilina, venlafaxina
- Beta bloccanti: atenololo, nadololo
aFDA approvato.
L’unico farmaco specificamente sviluppato per il trattamento dell’emicrania è erenumab-aooe (Aimovig). Attualmente, ci sono 3 farmaci aggiuntivi che mirano al recettore peptidico correlato al gene della calcitonina negli studi clinici di fase 3 (fremanezumab, NCT03308968; galcanezumab NCT03559257; eptinezumab).
Cefalea di tipo tensivo
La gestione della cefalea di tipo tensivo inizia identificando e gestendo possibili fattori scatenanti e condizioni di comorbidità.
Terapia acuta
Gli analgesici come il paracetamolo e i FANS sono generalmente considerati un trattamento di prima linea per gli episodi acuti di cefalea da tensione. Gli analgesici combinati, che combinano la caffeina con farmaci di prima linea, dovrebbero essere usati come opzione se gli analgesici da soli sono inadeguati. Evitare l’uso di farmaci barbiturici e oppioidi a causa del potenziale di abuso e del rischio di MOH. Limitare sempre l’uso di farmaci a non più di 2 giorni alla settimana o 10 giorni al mese per evitare MOH. Se il mal di testa da tensione si verifica più frequentemente, possono essere impiegati farmaci profilattici o strategie di gestione alternative come la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia fisica o l’agopuntura.
La terapia preventiva
In generale iniziare con una dose bassa di farmaco e lentamente titolare ad una dose efficace è la migliore strategia per il successo. Utilizzare sempre la più piccola dose di farmaci necessari per prevenire il mal di testa. Gli antidepressivi triciclici, come l’amitriptilina o la nortriptilina, sono una terapia di prima linea. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, come la venlafaxina, possono essere usati come terapia alternativa.
Cefalea a grappolo
Gli obiettivi principali per la gestione della cefalea a grappolo sono risolvere rapidamente l’attacco e indurre una rapida remissione dell’episodio. La gestione viene sempre eseguita in concomitanza con farmaci abortivi e preventivi. Il controllo rapido di un ciclo di cefalea a grappolo con un ponte tra farmaci abortivi e preventivi può essere fatto in diversi modi.
I blocchi nervosi occipitali comportano l’iniezione di uno steroide con anestetico locale nei nervi occipitali. Il maggior blocco del nervo occipitale è fatto ipsilateral all’attacco facendo uso del betametasone o del triamcinolone con bupivacaine 0,5%. Uno studio di Ambrosini et al, 20 ha rilevato che l ‘ 85% (11/13) dei pazienti con cefalea a grappolo iniettata con lidocaina + betametasone erano privi di attacco a 1 settimana rispetto ai pazienti iniettati con lidocaina + soluzione salina (n = 10) che non riportavano alcuna libertà dal dolore. A 4 settimane, il 61% (3/13) dei pazienti trattati con lidocaina + betametasone aveva sostenuto un sollievo dal mal di testa rispetto a nessun sollievo per i pazienti del gruppo lidocaina + soluzione salina.
Gli steroidi sistemici ad alte dosi possono essere somministrati in un corso di 10 giorni a 2 settimane. Devono essere usati prednisone da 60 mg a 80 mg o desametasone. Una confezione di Medrol dose non fornisce una dose abbastanza alta o una durata abbastanza lunga per essere di beneficio.
La diidroergotamina utilizzando un protocollo Raskin modificato21 può essere eseguita su base ambulatoriale. Al paziente può essere insegnato come somministrare un’autoiniezione o l’uso di spray nasale per somministrare 1 mg ogni 8 ore per 3-5 giorni.
La terapia abortiva per la cefalea a grappolo comprende ossigeno ad alto flusso (da 10 a 15 L / min) tramite maschera in rebreather per 15 minuti, diidroergotamina sottocutanea o sumatriptan o zolmitriptan 5 mg spray nasale. Gli agenti orali funzionano troppo lentamente per essere di beneficio per interrompere una cefalea a grappolo.
Il trattamento preventivo per la cefalea a grappolo è con verapamil 80 mg 3 volte al giorno a 160 mg 3 volte al giorno. Possono essere necessarie dosi più elevate e deve essere effettuato un elettrocardiogramma prima di un aumento della dose superiore a 240 mg al giorno a causa del prolungamento del QTC. A volte è necessaria l’aggiunta di valproato o topiramato a verapamil. Per la cefalea a grappolo cronica, viene utilizzato anche il litio. La funzione tiroidea deve essere monitorata per i pazienti che assumono litio.
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Sommario
I componenti importanti della gestione del mal di testa includono:
- diagnosi Accurata
- l’educazione del Paziente
- Nonpharmacotherapy, compresa la gestione trigger, modifica dello stile di vita (dieta ed esercizio fisico), e la terapia comportamentale
- Evitare l’uso eccessivo di acuta farmaci: limitare a non più di 2 giorni alla settimana o 10 giorni al mese per evitare l’uso eccessivo di farmaci mal di testa
- Uso di profilattica e farmaci abortivi
- mal di testa diario, la disabilità o l’emicrania specifico questionario sulla qualità della vita per monitorare la risposta al trattamento.
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