Non c’è dubbio che il dolore al tallone sia uno dei reclami più comunemente presentati al professionista podiatrico. Anche se il dolore al tallone plantare sembra predominare in questa categoria, non possiamo trascurare il dolore al tallone posteriore come un importante sottoinsieme della sindrome del dolore al tallone. 
La principale difficoltà nel trattamento di pazienti che presentano dolore al tallone posteriore è distinguere l’eziologia e la diagnosi accurate poiché molti di questi processi possono assomigliare strettamente l’uno all’altro. In particolare, la deformità di Haglund e la tendinosi calcifica inserzionale di Achille si presentano spesso con una prominenza posteriore, irritazione con l’ingranaggio della scarpa e dolore con l’attività. Queste due diagnosi sono facilmente intrecciate ma ancora ben distinte. Sulla base di studi radiografici e di risonanza magnetica (MRI), Sundararajan e Wilde hanno trovato una frequenza percentuale 25 della deformità di Haglund all’interno della popolazione di tendinopatia di Achille inserzionale che hanno studiato.1 Tuttavia, Kang e colleghi hanno concluso che la deformità di Haglund non era indicativa di tendinite di Achille inserzionale e che la rimozione di una prominenza posterosuperiore non era richiesta nel trattamento chirurgico della tendinopatia inserzionale calcifica.2 Chiaramente, è necessario comprendere le sottili caratteristiche distintive di ciascuna sindrome per diagnosticare e trattare correttamente ogni paziente che presenta dolore al tallone posteriore.
La distinzione tra tendinosi calcifica inserzionale di Achille e deformità di Haglund
Tendinosi inserzionale di Achille il più delle volte è il risultato di uno stress meccanico eccessivo attraverso il complesso tendineo. L’aumento della trazione del tendine sul suo inserimento sul calcagno posteriore può causare fibrosi e ispessimento del tendine, e possibilmente degenerazione fibrinoide e mixomatosa. Questi processi possono tutti portare alla calcificazione all’interno del tendine, creando un’esostosi dolorosa e palpabile sul retro del tallone.3 Un dettaglio chiave da considerare è che il dolore associato a tendinite inserzionale / tendinosi di solito persiste anche senza usura della scarpa. La valutazione clinica del tallone posteriore è spesso notevole per questa prominenza, che può estendersi sia medialmente che lateralmente, corrispondente all’ampia inserzione dell’Achille.4 Inoltre, di solito c’è un ispessimento del tendine stesso, che porta ad un aspetto bulboso e si sente sul tendine. C’è tipicamente tenerezza sia con la gamma di movimento della caviglia che con la palpazione diffusamente attraverso il tallone posteriore. La deformità di Haglund è caratterizzata da una prominenza all’aspetto posterosuperior del calcagno con conseguente irritazione del tendine di Achille, specialmente nei pazienti che indossano scarpe con contatori del tallone stretti o stretti. Anche se molto simile nella presentazione, ci sono piccole differenze tra queste due diagnosi che si possono distinguere con stretta considerazione. A differenza della tendinosi inserzionale, i sintomi derivanti dalla deformità di un vero Haglund tendono a verificarsi principalmente con gli attrezzi da scarpe e i pazienti si riferiscono più spesso che i loro sintomi diminuiscono quando si indossano scarpe senza schienale. 
Inoltre, la deformità di Haglund è meno associata a una patologia tendinea più prossimale rispetto alla tendinosi di Achille inserzionale. Ciò che tende ad essere strettamente correlato alla malattia di Haglund è la borsite retrocalcaneale. Il dolore dovuto ad una borsite retrocalcaneale è il risultato dell’impingement della borsa retrocalcaneale tra il tendine di Achille e il calcagno. Lohrer e Nauck hanno studiato la prevalenza di un aumento della pressione della borsa retrocalcaneale nei pazienti con borsite retrocalcaneale associata alla deformità di Haglund rispetto ai pazienti con diagnosi di tendinopatia di Achille.5 Gli autori hanno riscontrato che la pressione della borsa è 40,4 mmHg maggiore nel gruppo della borsite retrocalcaneale rispetto al gruppo della tendinopatia di Achille. Si dovrebbe anche ricordare di valutare la struttura complessiva del piede del paziente poiché la deformità di Haglund tende a verificarsi più spesso nei pazienti con un piede di tipo cavus. Di conseguenza, i sintomi associati alla deformità di un Haglund tendono ad essere localizzati più all’aspetto posterolaterale del tallone rispetto alla tendinosi inserzionale, che può avere una gamma più ampia attraverso il tallone.
Una guida all’imaging
L’esame radiografico è estremamente utile per discriminare tra la sindrome di Haglund e la tendinopatia calcifica inserzionale di Achille. La stimolazione ossea all’aspetto posterosuperior del calcagno è quasi esclusivamente presente se la tendinite calcifica è il colpevole. Più spesso, questo è indicativo di calcificazioni all’interno del complesso tendineo stesso. Ottenere una vista assiale calcaneale fornirà ulteriori informazioni sul grado di spurring. Questa visione può essere utile nel determinare l’entità della deformità di un Haglund e aiuterà nella pianificazione dell’incisione se si sta considerando un intervento chirurgico. Per quanto riguarda la sindrome di Haglund, ci sono alcuni elementi chiave nella valutazione radiografica che guideranno il professionista a fare una diagnosi corretta. L’angolo di Fowler e Phillip è quell’angolo tra la linea tangenziale al tubercolo anteriore e il processo mediale della tuberosità plantare e la linea tangenziale alla prominenza posterosuperior all’inserimento del tendine di Achille. Qualsiasi angolo maggiore di 75 gradi è correlato con la deformità di Haglund.3 Tuttavia, Malay ha affermato che una misura più accurata avrebbe preso in considerazione l’angolo di inclinazione calcaneale.3 Ha dichiarato che la combinazione dell’angolo di inclinazione calcaneale con l’angolo di Fowler e Phillip risultante in una misura maggiore di 75 gradi è più indicativa del processo di Haglund. Infine, si possono usare le linee di passo parallele per determinare la prominenza della proiezione della borsa. Spesso è saggio ottenere la risonanza magnetica in pazienti che presentano tendinite calcifica, specialmente se si sta considerando un intervento chirurgico. È fondamentale valutare l’integrità del tendine stesso poiché la riparazione è quasi sempre garantita con questi tipi di procedure.
Trovare un’opzione di trattamento efficace
Il trattamento iniziale sia per la sindrome di Haglund che per la tendinopatia calcifica inserzionale di Achille è simile e, specialmente nelle prime fasi della condizione, può essere efficace nell’alleviare i sintomi. Le opzioni di trattamento possono includere una riduzione dell’attività, la modifica dell’usura delle scarpe per la riduzione della pressione, una combinazione di sollevamenti del tallone e/o plantari, antinfiammatori e terapia fisica. Se i sintomi sono particolarmente acuti, può essere necessario un periodo di immobilizzazione prima di tentare le modalità di cui sopra.4 Tuttavia, se il dolore è recalcitrante alla gestione conservativa, la chirurgia può essere lo scenario inevitabile. 
Il primo elemento da considerare con l’intervento chirurgico per entrambe le situazioni è il posizionamento dell’incisione. Si dovrebbe considerare l’estensione della prominenza medialmente e lateralmente così come quanto prossimalmente estendere l’incisione al fine di eseguire debridement adeguata del tendine. Gli approcci comuni dell’incisione includono un’incisione lineare diritta, un’incisione obliquamente allineata come pure un’incisione curvilinea o S-come. Questo approccio “scala-passo”, come descritto da Bouché e McInnes, consente l’accesso all’intera larghezza del calcagno.5 Si dovrebbe essere estremamente meticolosi con la dissezione in quest’area a causa del limitato apporto di sangue, della sottile copertura del tessuto sottocutaneo e dell’aumentata incidenza di ritardata guarigione delle ferite. La delaminazione del tessuto sottocutaneo dalla pelle può aumentare le probabilità di tali complicazioni. Si dovrebbe anche considerare le strutture neurovascolari mediali e laterali. Approcci mediali o laterali rigorosi possono essere opzioni per la resezione di Haglund se l’esame clinico e l’imaging mostrano una localizzazione più specifica da un lato o dall’altro. Tuttavia, gli autori non raccomandano queste incisioni se è necessario uno sbrigliamento significativo del tendine a causa della scarsa esposizione.6 Ci sono più approcci per riflettere il tendine di Achille fuori dal calcagno.6 Si può attuare un’incisione lineare diritta con riflessione del tendine medialmente e lateralmente. Altre opzioni includono un’incisione a forma di” U “e invertita a forma di” V”. Uno poi debrides il tendine e rimuove eventuali calcificazioni e tessuto cicatriziale. Se la deformità di un Haglund è presente, il chirurgo può resettare questo con una sega sagittale e / o un osteotomo. Lisciare tutti i bordi con una raspa per evitare ulteriori irritazioni del tendine. Se si utilizza un approccio laterale dritto, riflettere solo lo slittamento laterale del tendine di Achille e quindi semplicemente ricollegarlo utilizzando uno o due piccoli ancoraggi ossei. Se è coinvolto il distacco completo, il riattacco del tendine può avvenire in molti modi diversi. È comune usare ancore ossee per fissare l’Achille al suo attaccamento. Molti produttori ora realizzano diversi sistemi che semplificano il processo e alcuni di essi offrono persino ancore ossee con un sistema senza nodi. Witt e Hyer descrivono una serie di casi in cui hanno usato il SutureBridge Arthrex (Arthrex).7 Questo sistema utilizza quattro ancoraggi bioassorbibili senza nodi insieme a una sutura in fibra (Arthrex) in un modello incrociato per aderire strettamente il tendine fino all’inserimento calcaneale. A un follow-up di due anni, non si sono verificate rotture del tendine di Achille o guasti del dispositivo e i pazienti sono stati in grado di tornare alle loro attività quotidiane. 
Allo stesso modo, Rigby e colleghi spiegano come questa tecnica fornisce non solo il contatto ma la pressione effettiva tra l’Achille e l’osso.8 Nella loro revisione di 43 pazienti sottoposti alla procedura, i pazienti hanno iniziato a pesare in media 10 giorni dopo l’intervento. Questo variava da pazienti che iniziano immediato protetto weightbearing a quelli tenuti non-weightbearing in un cast per un paio di settimane, che gli autori determinato da pazienti’ età, peso, comorbidità e livello di attività. Gli autori descrivono una diminuzione dei punteggi della scala analogica visiva da 6.8 preoperatorio a 1.3 postoperatorio. Quarantadue dei 43 pazienti sono stati in grado di tornare alle attività o alla vita quotidiana e 20 dei 20 pazienti atletici sono stati in grado di tornare alla corsa. L’aumento del tendine di Achille può anche essere necessario con un innesto di tendine autologo o un allotrapianto.9 Più recentemente, i ricercatori hanno dimostrato l’uso della membrana amniotica per ridurre la formazione di tessuto cicatriziale e aiutare nel recupero più rapido. Con la tendenza verso procedure chirurgiche minimamente invasive, molti autori hanno descritto un approccio endoscopico alla gestione chirurgica di queste patologie. Anche se alcuni hanno descritto debridement del tendine di Achille con l’uso di un endoscopio, questo è abbastanza limitato alla tendinopatia di Achille midsubstance senza calcificazione significativa e quindi ha limitazioni nel trattamento della tendinosi inserzionale calcifica.10 Al contrario, gli autori hanno riportato buoni risultati nel trattamento endoscopico della deformità di Haglund.11 Wu e colleghi descrivono una tecnica a tre portali in cui i chirurghi hanno realizzato un portale posterolaterale di circa 5 cm prossimale all’inserimento, quindi hanno inserito un trocar e un endoscopio nello spazio retrocalcaneale. Questo ha stabilito un portale distale posteromediale e un altro portale distale posterolaterale. Con l’inserimento di strumentazione appropriata, i chirurghi hanno asportato la borsa retrocalcaneale. Hanno quindi utilizzato il singolo portale prossimale per visualizzare la prominenza calcaneale superiore. Usando una fresa attraverso i portali distali, gli autori hanno resecato la prominenza posterosuperior. Hanno confermato un’adeguata rimozione dell’osso quando l’impingement non era più presente con la caviglia in posizione massimamente dorsiflessa. Hanno anche eseguito qualsiasi debridement necessario del tendine di Achille. Su 25 piedi, 22 hanno mostrato un’adeguata riduzione della prominenza ossea con linee di passo parallele negative e tre talloni sono rimasti con linee di passo parallele positive. Il punteggio medio AOFAS è migliorato da 63,3 a 86,8.11 Kondreddi e colleghi hanno anche trovato risultati favorevoli in 25 pazienti che avevano decompressione endoscopica della borsite retrocalcaneale insieme alla resezione della deformità di Haglund.12 Come previsto, i pazienti affetti da tendinosi concomitante non inserzionale hanno avuto esiti più poveri. Ancora di più, quelli che presentavano cambiamenti calcifici sulle radiografie avevano ancora meno sollievo dal dolore postoperatorio rispetto agli altri due sottoinsiemi. L’opzione chirurgica finale, in particolare per alleviare la causa sottostante della deformità di Haglund, sta eseguendo un’osteotomia calcaneale comunemente nota come procedura di Keck e Kelly. Coloro che promuovono questa procedura attestano che la guarigione dell’osteotomia del cuneo è generalmente più veloce della guarigione del tendine di Achille se è indicato il distacco.13 Utilizzando un cuneo a base dorsale del calcagno, si può ruotare l’aspetto superiore del calcagno posteriore anteriormente, con conseguente decompressione della borsa e riduzione della prominenza posterosuperior. Utilizzando un’incisione laterale per questa procedura, i chirurghi possono preservare l’attacco di Achille. Sella e colleghi hanno riportato buoni risultati in 13 pazienti su 16 che hanno avuto un’osteotomia calcaneale per la deformità di Haglund.14 Hanno anche concluso che un angolo di osteotomia di 49 gradi dovrebbe essere presente per ottenere un risultato favorevole.
Pensieri conclusivi
Sebbene simili nella presentazione, la tendinosi calcifica inserzionale di Achille e la deformità di Haglund sono due entità veramente distinte con eziologie uniche e opzioni di trattamento chirurgico definite. Sebbene i due processi patologici di cui abbiamo discusso sopra siano di gran lunga i più frequenti, non si possono trascurare le spiegazioni meno ovvie per il dolore al tallone posteriore. Questi includono alcune eziologie neurologiche, malattie reumatiche e altri problemi ortopedici come la tendinite flessore hallucis longus e la sindrome os trigonum. È anche essenziale considerare altri fattori che contribuiscono ai sintomi del paziente. Ad esempio, la valutazione del paziente per una deformità equina è una componente importante dell’esame fisico. Una corda del tallone posteriore stretta può essere una causa sottostante della tendinopatia di Achille e può esacerbare sia questa che la deformità di Haglund. Un allungamento di Achille o gastrocnemio può benissimo essere indicato e se non si esegue questa procedura, può portare a risultati subpar. Tuttavia, se il professionista fa un esame fisico completo, tenendo in considerazione il tipo e la struttura complessiva del piede, può implementare un piano di trattamento appropriato con un esito positivo per il paziente. Dr. Baravarian è un assistente professore clinico presso la UCLA School of Medicine. È il capo di Podiatric Foot and Ankle Surgery presso il Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, ed è il direttore dell’University Foot and Ankle Institute di Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad è un Fellow presso l’Università Foot and Ankle Institute di Los Angeles. Riferimenti 1. I. S. A. P., Wilde TS. Analisi radiografica, clinica e di risonanza magnetica della tendinopatia inserzionale di Achille. J Piede caviglia Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Tendinite di Achille inserzionale e deformità di Haglund. Piede Caviglia Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Sergente malese. Chirurgia del tallone. In (Banks AS, et al, eds) Libro di testo completo di McGlamry di chirurgia del piede e della caviglia, volume 1, terza edizione. Nel 2001 è stato pubblicato il primo album in studio della band. 4. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. La diagnosi e il trattamento del dolore al tallone: una linea guida pratica clinica-revisione 2010. J piede caviglia Surg. 2010; 49 (3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Borsite retrocalcaneale ma non tendinopatia di Achille è caratterizzata da un aumento della pressione nella borsa retrocalcaneale. Biomeccanica clinica. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Dolore al tallone posteriore: deformità di Haglund, deformità pump-bump e tendinosi calcifica inserzionale di Achille. In (Chang TJ, ed) Tecniche di Master in Chirurgia podiatrica. Nel 2005 è stato pubblicato il primo album in studio della band. 7. Witt BL, Hyer CF. Riattacco del tendine di Achille dopo il trattamento chirurgico della tendinosi inserzionale con la tecnica del ponte di sutura: una serie di casi. J Piede caviglia Surg. 2012; 51 (4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Early weightbearing utilizzando la tecnica del ponte di sutura di Achille per la tendinosi di Achille inserzionale: una revisione di 43 pazienti. J Piede caviglia Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. Studio prospettico, randomizzato, in cieco, comparativo di allotrapianto di membrana amniotica/corionica disidratata micronizzata iniettabile per fascite plantare: uno studio di fattibilità. Piede Caviglia Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Trattamento endoscopico della tendinopatia cronica di Achille a metà porzione: nuova tecnica con risultati a breve termine. Ginocchio Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Trattamento endoscopico della sindrome di Haglund con una tecnica a tre portali. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Esiti della decompressione endoscopica della borsite retrocalcaneale. Indiano J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. L’osteotomia calcaneale a cuneo di Keck e Kelly per la deformità di Haglund: una tecnica per risultati riproducibili. J Piede caviglia Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Sindrome di Haglund. J Piede caviglia Surg. 1998; 37 (2): 110-114. Nota del redattore: Per ulteriori letture, vedere “Come padroneggiare i disturbi del tallone posteriore” nel numero di dicembre 2003 di Podologia Today, ” Conquistare il dolore al tallone posteriore negli atleti “nel numero di novembre 2006 o” Chiavi per affrontare il dolore al tallone nell’atleta” nel numero di novembre 2012.