Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Anomalie)
Test di coagulazione anomali senza sanguinamento
Descrizione del problema
I sintomi di sanguinamento saranno influenzati dai problemi medici sottostanti nel paziente. I pazienti con infezioni sistemiche possono essere trombocitopenici con o senza la presenza di DIC. I pazienti con malattia epatica possono avere diversi sintomi di sanguinamento a seconda della manifestazione della loro malattia epatica. L’ipertensione portale può presentarsi con sanguinamento varicoso senza altre prove di coagulopatia. Se c’è una compromissione sufficiente della sintesi del fattore di coagulazione, può essere presente sanguinamento mucocutaneo. La trombocitopenia indotta da farmaci è comune nei pazienti ospedalizzati.
Anomalie del test dell’emostasi senza sanguinamento clinico: in un paziente che non sanguina ma che presenta anomalie del test della coagulazione, un’ulteriore valutazione per determinare la causa dell’anomalia del test della coagulazione deve essere eseguita prima di qualsiasi trattamento. Pseudotrombocitopenia, riempimento errato del tubo Na citrato-anticoagulato (superiore blu) e contaminazione da eparina secondaria al lavaggio della linea sono risultati comuni.
Nel valutare il paziente sanguinante gravemente malato, è utile ottenere dati storici se disponibili sul fatto che il paziente o la famiglia del paziente abbia una storia di sanguinamento significativo, spontaneamente o in risposta a traumi o procedure. Nei pazienti con una storia personale o familiare di sanguinamento, devono essere ottenute tutte le informazioni diagnostiche disponibili da medici esterni. Una storia familiare di sanguinamento aiuta a restringere la diagnosi. Il tipo e la posizione del sanguinamento passato sono informativi. I pazienti con carenze ereditarie del fattore di coagulazione possono avere emartro, mentre il sanguinamento delle mucose, in particolare epistassi e menorragia, è un segno distintivo dei disturbi piastrinici e della malattia di von Willebrand.
Anomalie del test dell’emostasi senza sanguinamento clinico: anomalie possono essere presenti nei test di laboratorio di screening che suggeriscono un disturbo emorragico negli individui. I test di laboratorio della coagulazione devono essere interpretati nel contesto della presentazione clinica del paziente. Trombocitopenia e un tempo prolungato di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e / o tempo di protrombina (PT) potrebbero non indicare un disturbo emorragico sottostante.
Gestione delle emergenze
Nei pazienti che sono sanguinanti e instabili a causa del sanguinamento, la prima priorità è identificare la causa più probabile del sanguinamento e selezionare il trattamento in base alla causa del sanguinamento.
In assenza di una causa identificata di sanguinamento grave, apparentemente associata a un difetto nella coagulazione, l’uso del fattore ricombinante VIIa non è raro. I dati per sostenere il suo uso nell’emorragia incontrollata sono alquanto limitati, ma il gran numero di segnalazioni aneddotiche del suo vantaggio emostatico rispetto alla terapia convenzionale è stato degno di nota. L’uso off-label del fattore ricombinante VIIa per il sanguinamento intrattabile è aumentato po ‘ a causa del suo costo, c’è ora una preoccupazione significativa che il gran numero di rapporti aneddotici non sono accompagnati da studi clinici che supportano il suo uso per il sanguinamento intrattabile. La preoccupazione principale per quanto riguarda il suo uso per il sanguinamento intrattabile è il rischio di trombosi dopo la sua infusione, in particolare nei primi 3-4 giorni dopo aver ricevuto il farmaco. Non è stato determinato se gli eventi trombotici osservati in pazienti trattati con fattore VIIA ricombinante siano dovuti a condizioni preesistenti che predispongono alla trombosi, come uno stato ipercoagulabile ereditario come una mutazione del fattore V di Leiden.
Diagnosi
La trombocitopenia è una condizione comunemente riscontrata nell’ICU. La prima considerazione delle possibili cause di trombocitopenia nel paziente sanguinante è la diminuzione della produzione piastrinica rispetto all’aumento della distruzione piastrinica. Le principali cause di diminuzione della produzione di piastrine includono l’invasione del midollo osseo da parte delle cellule tumorali o da cicatrici e il trattamento con chemioterapia citotossica. Le principali cause di aumento della distruzione piastrinica nel paziente in terapia intensiva sono la DIC e la trombocitopenia indotta da eparina (HIT). È importante capire che HIT è un disturbo trombotico e non un disturbo emorragico, nonostante la bassa conta piastrinica. Molti altri farmaci possono indurre trombocitopenia, anche se non è possibile prevedere quali pazienti diminuiranno il conteggio piastrinico dopo l’esposizione al farmaco. Un’altra causa comune di aumento della distruzione piastrinica è ITP, ma questo è meno frequente nell’ICU. Deve essere presa in considerazione una conta piastrinica falsamente bassa derivante dall’attivazione dell’EDTA delle piastrine nel tubo utilizzato per raccogliere il sangue, in particolare quando vi è una conta piastrinica spuriamente bassa dopo molte conta piastriniche normali.
La funzione piastrinica è compromessa in molti pazienti in terapia intensiva. La causa più comune di compromissione della funzione piastrinica è l’esposizione ad agenti antipiastrinici, in particolare aspirina, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, inibitori della glicoproteina IIb/IIIA e farmaci antinfiammatori non steroidei come l’iprofene, tra gli altri composti. Il test del tempo di sanguinamento non è un utile indicatore della funzione piastrinica. Inoltre, gli studi standard di aggregazione piastrinica con plasma ricco di piastrine sono troppo ingombranti da eseguire e non sono pratici per la valutazione di routine della funzione piastrinica. I test di funzionalità piastrinica che sono semplici da eseguire ma presentano ancora alcune sfide pratiche per i test di routine includono il test VerifyNow e l’analizzatore di funzione piastrinica (PFA-100). È importante notare che i risultati di questi test non sono sempre d’accordo, portando ad incertezza sullo stato della funzione piastrinica. In assenza di test per la funzione piastrinica, se un paziente sanguinante in terapia intensiva ha una normale conta piastrinica e un normale PT e PTT e il sanguinamento è coagulopatico, un difetto nella funzione piastrinica dovrebbe essere fortemente considerato come causa del sanguinamento.
Un comune disturbo emorragico ereditario che colpisce sia gli uomini che le donne è la malattia di von Willebrand. Fino all ‘ 1% della popolazione ha un livello di fattore di von Willebrand che potrebbe causare un eccesso di sanguinamento con una sfida all’emostasi. La conta piastrinica, il PT e il PTT sono solitamente normali nel paziente di von Willebrand, richiedendo l’esecuzione dei test per il fattore di von Willebrand o il suo correlato funzionale, chiamato test di cofattore di ristocetina. Per la malattia di von Willebrand deve essere preso in considerazione un paziente sanguinante in terapia intensiva con anamnesi di sanguinamento nel tempo o sanguinamento eccessivo con intervento chirurgico e normali test di laboratorio di coagulazione di routine.
I pazienti sanguinanti in terapia intensiva hanno spesso un PT prolungato, un PTT prolungato o entrambi. Questi prolungamenti devono essere ulteriormente valutati con ulteriori test per determinare la causa sottostante dell’anomalia. Il trattamento si basa sulla causa effettiva del prolungamento del PT e/o PTT. Un errore comune è quello di non indagare la causa di un PT o PTT prolungato e semplicemente trasfondere il paziente con plasma fresco congelato. In alcuni casi, il plasma non è in grado di fermare l’emorragia e in altri la terapia più efficace viene bypassata perché la causa sottostante rimane non identificata. L’ulteriore valutazione di un PT prolungato o di un PTT con i saggi pertinenti del fattore di coagulazione porta quasi sempre all’identificazione di un disturbo specifico. Le cause comuni che prolungano il PT e / o il PTT nei pazienti in terapia intensiva e sono associate a sanguinamento includono DIC, carenza di vitamina K, malattia epatica, sovradosaggio anticoagulante e carenza selettiva del fattore della coagulazione.
Trattamento specifico
Le trasfusioni piastriniche sono in genere efficaci per i pazienti con ridotta produzione piastrinica perché le piastrine trasfuse non vengono distrutte. La trasfusione con concentrati piastrinici può essere utile per controllare il sanguinamento nel paziente DIC per sostituire le piastrine che si perdono nella formazione di coaguli nel microcircolo. Nei pazienti con DIC molto attivo, la trasfusione di piastrine può causare emostasi mentre aumenta solo lievemente la conta piastrinica.
È importante sottolineare che le trasfusioni di piastrine sono altamente controindicate nei pazienti colpiti, in quanto ciò può promuovere lo sviluppo di trombi di grandi dimensioni che provocano amputazione, ictus e trombosi venosa, che possono produrre la morte. È improbabile che le trasfusioni piastriniche aumentino la conta piastrinica nel paziente con PTI perché le piastrine infuse vengono rivestite con anticorpi antiaggreganti piastrinici che portano alla distruzione piastrinica nella milza.
Se i pazienti esposti agli agenti antipiastrinici vengono trasfusi con concentrati piastrinici, le piastrine trasfuse possono o non possono funzionare normalmente, a seconda del farmaco presente nella circolazione. Nel paziente trattato con aspirina, poiché l’aspirina inibisce le piastrine in circolazione ma poi scompare rapidamente dal sangue, con un’emivita inferiore a 15 minuti, le piastrine trasfuse in un paziente trattato con aspirina possono essere funzionali.
Questo è diverso da Plavix, Prasugrel e Ticagrelor, che hanno effetti antipiastrinici sulle piastrine trasfuse per diversi giorni dopo l’ingestione del farmaco. In questo momento, è emersa una raccomandazione chiamata “regola 3, 5, 7.”Il tempo per l’interruzione prima dell’intervento chirurgico è di 3-4 giorni per Ticagrelor (è reversibile), 5 giorni per Plavix e 7 giorni per Prasugrel, se è possibile attendere.
Gli inibitori della glicoproteina IIb / IIIa sono potenti antagonisti piastrinici che possono causare sanguinamento dopo il trattamento con questi farmaci. Possono anche in rari casi produrre una profonda trombocitopenia.
Le opzioni di trattamento per il paziente in terapia intensiva con malattia di von Willebrand includono preparazioni semi-purificate di fattore VIII che contengono anche il fattore di von Willebrand (Humate P è un esempio), DDAVP per via endovenosa se non ci sono problemi legati al sovraccarico di volume e crioprecipitato.
Il trattamento con plasma fresco congelato per ridurre un PT prolungato e/o PTT verso la normalità può essere utile per arrestare il sanguinamento nel paziente DIC. Diversi cicli di trasfusioni con concentrati piastrinici e plasma fresco congelato possono essere necessari per fermare l’emorragia. Nei casi di DIC grave, tuttavia, con un consumo estremo di piastrine e fattori della coagulazione, il trattamento con plasma fresco congelato e piastrine può ancora essere inadeguato per fermare l’emorragia.
I pazienti con carenza di vitamina K, che per un paziente in terapia intensiva può essere il risultato di una terapia antibiotica cronica, possono essere trattati con vitamina K. La vitamina K può essere somministrata per via orale, sottocutanea e endovenosa, ma comporta un rischio di anafilassi se somministrata per via endovenosa. Quando possibile, l’uso di vitamina K orale a dosi da 1 mg a 2,5 mg deve essere usato con l’aspettativa di una sostanziale riduzione dell’INR entro 8-24 ore. Sebbene l’iniezione sottocutanea di vitamina K sia stata ampiamente utilizzata, questa via di somministrazione non riduce i valori INR supratherapeutici più velocemente di 1 mg di vitamina K orale.Una dose di 1 mg di vitamina K orale riduce l’INR più rapidamente e in modo più affidabile rispetto alla vitamina K somministrata per via sottocutanea. Pertanto, l’iniezione sottocutanea di vitamina K Una riduzione significativa dell’INR può essere prevista entro 4-6 ore dopo la somministrazione endovenosa di vitamina K. In genere, 5-10 mg vengono aggiunti a 50 mL di D5W e infusi per 15-30 minuti.
L’infusione di K-Centra, un complesso di 4 fattori dipendenti dalla vitamina K (II, VII, IX, X), può essere utilizzata per ripristinare immediatamente i fattori dipendenti dalla vitamina K per fermare l’emorragia in un paziente con grave carenza di vitamina K.
La vitamina K somministrata per via sottocutanea a un paziente con funzionalità epatica normale deve ridurre significativamente il PT e / o il PTT verso il normale per 12-24 ore. I pazienti con grave malattia epatica possono avere una grave coagulopatia associata sia alla trombocitopenia che alla diminuzione dei fattori di coagulazione. Nel paziente con malattia epatica che ha anche una grande milza, l’uso di concentrati piastrinici per fermare un episodio di sanguinamento può essere efficace anche se la conta piastrinica non aumenta significativamente. È probabile che il plasma fresco congelato diminuisca un valore PT e/o PTT prolungato verso il normale. Tuttavia, i pazienti con malattia epatica spesso non riescono a normalizzare completamente il PT e il PTT anche quando trasfusi con grandi volumi di plasma.
Se il PT e il PTT si trovano entro alcuni secondi dal limite superiore dell’intervallo normale e l’emorragia si è interrotta, l’interruzione della trasfusione di plasma fresco congelato evita il rischio di sovraccarico di liquidi. In alcuni pazienti con grave malattia epatica, o in pazienti con DIC, la concentrazione plasmatica di fibrinogeno può diminuire al di sotto di 100 mg/dL. In questi pazienti, la trasfusione con crioprecipitato, che è ricco di fibrinogeno, può essere utile per controllare un evento emorragico.
Il crioprecipitato non contiene tutti i fattori della coagulazione, quindi è spesso necessario trasfondere plasma fresco congelato insieme al crioprecipitato. Il plasma fresco congelato contiene anche fibrinogeno, sebbene non sia arricchito con questo fattore, e quindi la trasfusione con plasma fresco congelato potrebbe correggere la carenza di fibrinogeno senza la necessità di ulteriori trasfusioni con crioprecipitato.
Per i pazienti sanguinanti in terapia intensiva che sono in trattamento con anticoagulanti, un’inversione dell’effetto anticoagulante deve essere considerata come una prima linea di trattamento . Per l’eparina non frazionata, la protamina può essere utilizzata per invertire l’effetto eparina.
Per l’eparina a basso peso molecolare, come Lovenox e Fragmin, la protamina inverte una parte significativa dell’effetto anticoagulante e può essere efficace nel trattamento di un episodio emorragico da sovradosaggio di questi anticoagulanti.
Non esiste un antidoto per fondaparinux, che ha una lunga emivita di circa 20 ore e non può essere usato in pazienti con funzionalità renale compromessa. L’uso di questo farmaco per prevenire la trombosi è particolarmente problematico per l’uso in terapia intensiva per questi motivi.
Non esiste anche un antidoto per argatroban e dabigatran, che sono inibitori diretti della trombina. L’emivita di argatroban è di meno di un’ora e quindi l’effetto dell’anticoagulante di questi composti dissipa rapidamente e permette che un episodio sanguinante connesso con overanticoagulation si fermi spontaneamente in breve tempo in molti casi.
Per il paziente sanguinante in terapia intensiva che è stato recentemente trattato con warfarin, warfarin deve essere interrotto. Il trattamento con K-Centra e vitamina K è una prima linea di terapia per il sanguinamento pericoloso per la vita. Se il sanguinamento non è pericoloso per la vita, è preferibile l’uso di vitamina K senza K-Central.
Alcuni opinion leader suggeriscono l’uso di alcuni complessi di protrombina concentrato piuttosto che plasma fresco congelato per controllare l’emorragia pericolosa per la vita nel paziente con sovradosaggio di warfarin. Se l’emorragia non è pericolosa per la vita, è preferibile l’uso di vitamina K senza plasma fresco congelato.
Non tutte le carenze selettive del fattore di coagulazione sono rare. Di quelli che non sono rari, la carenza di fattore VIII (emofilia A) e la carenza di fattore IX (emofilia B) possono essere trattati con fattore VIII ricombinante o fattore IX per controllare un episodio emorragico. I pazienti sanguinanti con deficit di fattore VII possono essere trattati con plasma fresco congelato o fattore VIIA ricombinante per ripristinare quantità adeguate di fattore VII. La carenza di fattore XI, che è comune nei pazienti di origine ebraica, non è sempre associata a una predisposizione al sanguinamento, anche quando il livello di fattore XI è estremamente basso.
Nel paziente con deficit di fattore XI con anamnesi personale o familiare di sanguinamento, il trattamento con plasma fresco congelato può essere utilizzato per controllare un episodio di sanguinamento. Il plasma fresco congelato deve essere evitato per elevare semplicemente il livello del fattore XI in un paziente che ha avuto più problemi all’emostasi senza sanguinamento eccessivo.
Allo stesso modo, il plasma fresco congelato deve essere evitato per elevare il livello di fattore XII e abbreviare il PTT, perché per questo fattore, anche gravi carenze non sono associate ad un aumentato rischio di sanguinamento. Un anticoagulante lupus può anche elevare il PTT, e plasma fresco congelato non deve essere somministrato a tali pazienti per tentare di accorciare il PTT perché l’anticoagulante lupus non rappresenta un disturbo emorragico in vivo.
Per i pazienti che sanguinano a causa di iperfibrinolisi, il trattamento con acido epsilon aminocaproico (Amicar) o acido tranexamico può essere utile per controllare il sanguinamento. È importante, tuttavia, escludere la presenza di DIC prima dell’uso di questi composti perché nei pazienti con DIC, il trattamento con questi composti può promuovere la generazione di trombosi.
Monitoraggio della malattia, follow-up e disposizione
Follow-up
Trombocitopenie con una varietà di eziologie: seguire la conta piastrinica.
Carenze di fattori a causa di una varietà di cause: seguire PT e PTT
Disturbi della funzione piastrinica: seguire con test di funzionalità piastrinica come VerifyNow o PFA-100.
Diagnosi errata
Sospetta una diagnosi errata quando la terapia standard non riesce a migliorare l’esito del paziente.
Fisiopatologia
Quando una lesione alla parete del vaso sanguigno interrompe la sua integrità, può verificarsi sanguinamento. Per fermare il sanguinamento, la parete dei vasi sanguigni si contrae, il che promuove l’interazione delle piastrine circolanti con la superficie di taglio e la successiva adesione delle piastrine al fattore di von Willebrand nella superficie di taglio.
Le piastrine inizialmente aderenti rilasciano sostanze nel sangue, in particolare trombossano e ADP, e ciò si traduce nella formazione di un grande aggregato piastrinico che funge da tappo per fermare l’emorragia. Il tappo piastrinico viene quindi stabilizzato dal prodotto finale della cascata di coagulazione, la fibrina. La riparazione della parete del vaso sanguigno comporta la degradazione della spina piastrinica e della fibrina nel processo di fibrinolisi.
Con questi processi in mente, il sanguinamento può verificarsi quando: 1) il danno alla parete del vaso sanguigno è troppo grande per consentire l’aggregazione piastrinica e la formazione del tappo piastrinico per fermare l’emorragia; 2) non ci sono abbastanza piastrine; 3) ci sono abbastanza piastrine ma la funzione piastrinica è compromessa; 4) formazione di fibrina è lenta o insufficiente; 5) la fibrinolisi avviene troppo rapidamente o troppo estesamente.
Epidemiologia
La maggior parte del sanguinamento è il risultato di una lesione strutturale. Se il paziente in terapia intensiva sanguina da un singolo sito, la probabilità di sanguinamento da una lesione strutturale, piuttosto che da una coagulopatia, è alta. D’altra parte, se il sanguinamento si verifica da più siti, è più probabile che il paziente soffra di una coagulopatia. Ad esempio, la valutazione del paziente che sta sanguinando dal tratto gastrointestinale con studi diagnostici per individuare una lesione strutturale è ovviamente molto diversa dalla valutazione di un paziente per coagulopatia.
Prognosi
La prognosi infausta è associata a trombocitopenia grave persistente (inferiore a 10.000 / uL) refrattaria alle trasfusioni piastriniche; valori di PT o PTT prolungati che mostrano modeste riduzioni verso la normalità con plasma o concentrati di fattori; compromissione della funzione piastrinica, spesso a causa della somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici che inattivano permanentemente le piastrine.
Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.
N/A
Quali sono le prove?
Dres, RE. “Criticità in ematologia: Anemia, trombocitopenia, coagulopatia e trasfusioni di emoderivati in pazienti critici”. Clin petto Med. vol. 24. 2003. pp. 607
Wheeler, AP, Rice, TW. “Coagulopathy in critically ill patients: Part 2-Solubile clotting factors and emostatic testing”. Petto. vol. 137. 2010. pp. 185
Kor, DJ, Gajic, O. “Trasfusione di emoderivati nell’ambito delle cure critiche”. Curr Opin Crit Cura. vol. 16. 2010. pp. 309
Levi, M, Opal, SM. “Anomalie della coagulazione in pazienti critici”. Cura critica. vol. 10. 2006. pp. 222
Spahn, DOTT. ”Management of bleeding following major trauma: A European guideline”. Cura critica. vol. 11. 2007. pp. 414