DSM-5 ora ritiene che l’innalzamento dell’umore con antidepressivi giustifichi la diagnosi di disturbo bipolare, mentre le edizioni precedenti lo consideravano una reazione indotta da farmaci. Prima dello sviluppo della moderna psicofarmacologia, le distinzioni tra depressione unipolare ricorrente e disturbo bipolare all’interno di un ampio concetto “maniaco-depressivo” potrebbero non essere state critiche. Attualmente, tuttavia, la distinzione diagnostica ha un notevole significato clinico per la prognosi e il trattamento clinico, tra cui, in particolare, quando e per quanto tempo utilizzare antidepressivi e agenti stabilizzanti dell’umore.
Recentemente, abbiamo esaminato sistematicamente le ricerche disponibili relative agli interruttori dell’umore associati agli antidepressivi e ai cambiamenti di diagnosi dalla depressione unipolare al disturbo bipolare, supportati da aumenti spontanei dell’umore non associati al trattamento.2 In precedenza, abbiamo valutato i tassi di commutazione dell’umore spontanea e associata a antidepressivi tra i pazienti con disturbo bipolare o depressione unipolare.3 La ricerca computerizzata della letteratura ha identificato 51 rapporti pertinenti che hanno coinvolto quasi 100.000 pazienti con MDD senza una storia di mania o ipomania che sono stati trattati con un antidepressivo.2 Il cambiamento di umore si è verificato nell ‘ 8,2% entro una media di 2,4 anni di trattamento, o 3,4% all’anno. Il rischio cumulativo di cambiamento di umore è aumentato fino a 24 mesi di trattamento antidepressivo. I tassi di commutazione erano 4,3 volte maggiori tra i giovani rispetto agli adulti. I rischi tendevano ad essere simili agli anni osservati (1968-2012), anche se altri risultati indicano rischi più elevati con i TCA più vecchi rispetto alla maggior parte dei nuovi antidepressivi.2
Abbiamo preso in considerazione 12 studi su pazienti inizialmente pensati per avere MDD unipolare che richiedevano una nuova diagnosi di disturbo bipolare, di solito con verifica per insorgenza di mania spontanea o ipomania. Tali cambiamenti diagnostici si sono verificati nel 3,3% entro 5,4 anni, o 5,6 volte meno del tasso di commutazione dell’umore con antidepressivi. Se i tassi relativamente bassi di nuove diagnosi bipolari non sono dovuti a sotto-segnalazione, la loro marcata differenza dai tassi di commutazione dell’umore associato agli antidepressivi lascia aperta la possibilità che le azioni dirette farmacologiche e di aumento dell’umore degli antidepressivi possano essere coinvolte nella commutazione dell’umore, oltre a ipotizzare “scoprire” o forse anche “causare” del disturbo bipolare. Di particolare preoccupazione è che queste possibilità ambigue lasciano specificamente incerto il valore potenziale del trattamento a lungo termine con agenti antimanici o ipotetici stabilizzanti dell’umore.
In generale, i nostri risultati indicano che il passaggio dell’umore non è raro; si verifica in circa il 6% all ‘ 8% dei pazienti con MDD unipolare che ricevono un trattamento con un antidepressivo.2,3 La commutazione è stata molto più diffusa nei giovani depressi che negli adulti depressi, probabilmente perché gli adulti con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di essere stati riconosciuti ed esclusi. Una scoperta particolarmente intrigante è stato il grande eccesso apparente di commutazione antidepressivo-associato sopra riportato cambiamenti diagnostici spontanei al disturbo bipolare. Ciò solleva domande sulle implicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche delle reazioni associate agli antidepressivi.
I pazienti depressi che diventano maniacali durante il trattamento antidepressivo sembrano probabilmente avere altre caratteristiche del disturbo bipolare e la prudenza richiede che siano monitorati attentamente se vengono presi in considerazione futuri studi sugli antidepressivi. Anche una singola occorrenza di commutazione dell’umore con trattamento antidepressivo può supportare una diagnosi DSM-5 di disturbo bipolare, ma potrebbe non essere sufficiente a supportare un trattamento continuato indefinitamente finalizzato alla stabilizzazione dell’umore.4 In effetti, non è nemmeno dimostrato che i farmaci considerati stabilizzanti l’umore siano altamente protettivi contro la commutazione dell’umore associata agli antidepressivi, sebbene tale protezione sia ampiamente assunta.3,4 Inoltre, ci sono prove molto limitate che il trattamento antidepressivo prolungato fornisce una protezione sostanziale contro le recidive della depressione bipolare e che potrebbe contribuire all’instabilità emotiva o al rapido ciclismo.4
I nostri risultati sottolineano anche la necessità di cautela nell’iniziare un trattamento antidepressivo in un nuovo paziente con depressione. Diversi fattori clinici possono suggerire un aumento del rischio di commutazione indotta da farmaci o risposte spontanee simili a mania nei pazienti depressi. Essi includono una storia familiare di disturbo bipolare o psicosi ad esordio prima dei 25 anni di età, più recidive di depressione nel giro di diversi anni, in particolare, doti caratteriali (ciclotimico, ipertimico, o irritabile), precedente post-partum, disturbo psicomotorio-ritardato depressione con ipersonnia e aumento dell’appetito, precedente eccessiva attivazione con un innalzamento dell’umore droga, corrente agitato-disforico caratteristiche, possibili comorbidità con un disturbo da uso di sostanze, e il trattamento con TCA o venlafaxina.4
Un’ulteriore implicazione clinica del passaggio dalla depressione alla mania nei pazienti con disturbo bipolare è che seguire un andamento della depressione prima della mania (rispetto alla mania prima della depressione) è associato a risposte meno favorevoli agli agenti stabilizzanti dell’umore. Questo predice un eccesso di futuri episodi di depressione, con rischi associati di abuso di sostanze, disabilità e mortalità in eccesso da suicidio o, più tardi, una malattia medica intercorrente.5,6
Dal Consorzio internazionale per la ricerca sul disturbo bipolare, con sede a McLean Hospital e Harvard Medical School, Boston.
1. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Aumento eccessivo dell’umore e attivazione comportamentale con trattamento antidepressivo dei disturbi depressivi e d’ansia giovanili: revisione sistematica. Psychother Psicosom. 2013;82:132-141.
2. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani E, et al. Antidepressivo-associato mood-switching e la transizione da unipolare depressione maggiore al disturbo bipolare: una revisione. J Influenza disturbo. 2013;148:129-135.
3. Tondo L, Vázquez GH, Baldessarini RJ. Mania associata al trattamento antidepressivo: revisione meta-analitica completa. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
4. Baldessarini RJ. Chemioterapia in psichiatria. 3a ed. New York: Springer Press; 2013.
5. Koukopoulos A, Reginaldi D, Tondo L, et al. Sequenze di decorso nel disturbo bipolare: depressioni che precedono o seguono manie o ipomanie. J Influenza disturbo. 2013;151:105-110.
6. Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Polarità predominante di ricorrenza fra 928 pazienti internazionali adulti di disturbo bipolare di I. Acta Psychiatr Scand. 2012;125:293-302.