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La correzione della presbiopia è ancora un obiettivo sfuggente in oftalmologia. Sebbene ci siano diversi metodi disponibili che ottengono miglioramenti, tra cui monofocalità, multifocalità, scambio di lenti rifrattive, espansione sclerale, modifica delle lenti e metodi più recenti come presby-LASIK e IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Germania), dobbiamo ancora identificare un trattamento gold-standard. Nella mia pratica, ho scoperto che i pazienti accettano la monovisione come una valida opzione per trattare i loro sintomi di presbiopia.

La monovisione con lenti a contatto o IOL è stata un approccio di lunga data alla correzione della presbiopia, con tassi di successo variabili a causa dell’intolleranza alle lenti a contatto e dello scarso adattamento alla monovisione. Più recentemente, i chirurghi refrattivi hanno iniziato a utilizzare la monovisione LASIK per correggere artificialmente un occhio (normalmente il dominante) per la visione a distanza e l’altro per la visione da vicino. Correggere l’occhio dominante per la distanza migliora attività come camminare e guidare e produce piccoli spostamenti esoforici a distanza.

ABLAZIONE AGGIUNTIVA SE NECESSARIO
La chirurgia monofocale refrattiva come modalità per la correzione presbita ha un tasso di successo relativamente alto; in un recente studio su 748 occhi (374 pazienti), abbiamo concluso che il 92,5% dei pazienti ha accettato la monovisione dopo il trattamento con LASIK.1 Il tasso di successo della monovisione con lenti a contatto è leggermente inferiore al 76%, sulla base di un’ampia revisione della letteratura peer-reviewed.2 Una forma corneale multifocale può contribuire al più alto tasso di successo della chirurgia monofocale refrattiva rispetto alla monofocalità delle lenti a contatto.

Uno dei motivi principali per cui offriamo la chirurgia refrattiva monovisione è che possiamo facilmente prevedere un’ablazione corneale aggiuntiva se il paziente non è soddisfatto della monovisione. A questo proposito, la chirurgia refrattiva monovisione è una prova. Solo il 7,5% dei pazienti nel nostro studio ha subito un miglioramento per eliminare la loro monovisione. Tutti sono stati ritirati per sostenere la visione a distanza nell’occhio non dominante. Tali pazienti infelici riportano in genere una forte preferenza di avvistamento, una significativa riduzione dell’acuità stereo, una soppressione minima della sfocatura interoculare e grandi spostamenti esoforici.1 In rari casi, si verifica la monovisione incrociata (cioè la sottocorrezione dell’occhio dominante, che produce la visione da vicino e la sovracorrezione dell’occhio non dominante, che produce la visione a distanza).3 La seconda ablazione può essere eseguita in qualsiasi momento dopo 3 mesi dalla procedura iniziale di monovisione LASIK e non induce rischi chirurgici significativi.

Il successo della monovisione è correlato a tre principi: (1) precisione della correzione della distanza nell’occhio dominante, (2) meno di 50 secondi di riduzione della stereoacuità dell’arco e (3) meno di 0,60 diottrie del prisma di spostamenti esoforici a distanza.

Quando la monovisione funziona, può efficacemente aumentare la visione funzionale senza l’ausilio di occhiali ed eliminare i corollari della presbiopia. Tuttavia, la monovisione può anche ridurre significativamente la sensibilità al contrasto binoculare con frequenze spaziali superiori a 4 cicli per grado; ridurre le prestazioni dell’attività dal 2% al 6%; e ridurre minimamente l’acuità visiva binoculare, la larghezza del campo visivo periferico e la profondità di messa a fuoco.1,4 Per questi motivi, la selezione del paziente è cruciale. I processi di screening clinico devono essere messi in atto per valutare il potenziale successo della monovisione.

SELEZIONE DEL PAZIENTE
Al momento di decidere quali pazienti accetteranno la monovisione, la prima considerazione è l’atteggiamento. Il paziente mostra il desiderio di perseguire e mantenere la correzione della monovisione come endpoint? Inoltre, i pazienti devono comprendere che la correzione di un occhio per la visione a distanza può aumentare la probabilità di un miglioramento rispetto alla correzione bilaterale della visione a distanza.

Durante l’esame di screening e il work-up, il tecnico introduce il concetto di monovisione e mostra il beneficio rispetto al danno con la simulazione del telaio di prova. L’opzione viene quindi nuovamente sollevata dal medico, che cita il tasso di successo “maggiore di nove su 10” 1 e l’opzione per il ritrattamento a costo zero dopo 3 mesi, se la monovisione è ritenuta inaccettabile. Ai pazienti viene detto che hanno essenzialmente una prova gratuita di monovisione per quel lasso di tempo e che il loro cervello imparerà sempre più ad adattarsi e sopprimere l’immagine sfocata più a lungo mantengono la monovisione.

La motivazione del paziente a raggiungere sia la distanza che la visione da vicino con libertà dagli occhiali per la maggior parte della giornata li porta a selezionare la prova laser monovisione. Le lenti a contatto monovision possono anche essere provate, specialmente negli iperopi che riceverebbero una maggiore correzione della visione laser, ma la percentuale più bassa di accettazione della monovisione indotta da lenti a contatto (76% vs 92,5%)1,2 dà al paziente consigliato un incentivo sufficiente per procedere direttamente con monovision LASIK o PRK.

ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE
Pochi studi hanno valutato i tassi di successo nei presbiti più giovani rispetto a quelli più anziani. Nel nostro studio, abbiamo notato che i pazienti più anziani hanno fatto leggermente meglio con la monovisione rispetto ai pazienti più giovani (93.87% vs 88.23%, rispettivamente; Tabella 1). Tali risultati convalidano il desiderio di indipendenza dello spettacolo della popolazione che invecchia. Forse i pazienti più giovani che hanno deciso contro la monovisione in età più giovane torneranno in pochi anni per sottoporsi a correzione chirurgica.

Abbiamo anche studiato i tassi di successo in base alla gamma di correzione. I pazienti che ricevevano un target miopico compreso tra -1,50 e -2,00 D avevano maggiori probabilità di accettare la monovisione (94%) rispetto ai pazienti che ricevevano target compresi tra -0,50 e -0,90 D o tra -1,00 e -1,40 D (88,23% vs 92,04%, rispettivamente); tuttavia, la differenza non era statisticamente significativa.

Nei casi in cui è stato trattato un solo occhio per ottenere la monovisione, il tasso di soddisfazione del paziente è stato più alto quando solo l’occhio non dominante ha ricevuto un trattamento ipermetropico rispetto a quando l’occhio dominante ha ricevuto un trattamento miopico (100% vs 90%, rispettivamente).

Anche se la maggior parte dei chirurghi condurre una prova di lenti a contatto per la monovisione, offriamo la procedura LASIK monovisione come la prova. Se i pazienti non sono soddisfatti dei risultati, programmiamo semplicemente una seconda ablazione corneale (almeno 3 mesi dopo) per eliminare la monovisione. I pazienti con ipermetropia sono offerti una prova di lenti a contatto prima dell’intervento chirurgico; tuttavia, non è richiesto. Omettendo lo studio delle lenti a contatto nella maggior parte dei pazienti, risparmiamo il tempo associato ai raccordi per lenti a contatto. Inoltre, gli studi sulle lenti a contatto non sono accurati al 100% e i pazienti che non si sono adattati alla monovisione con lenti a contatto possono ancora essere buoni candidati per la chirurgia monovisione refrattiva.

Il piano di trattamento è un consenso tra chirurgo e paziente su quale dovrebbe essere il risultato desiderato. Usiamo i seguenti obiettivi approssimativi: per pazienti di età inferiore ai 43 anni di età, abbiamo bersaglio tra -0.50 -1.00 e D da 44 a 48 anni di età, si target -1.00 a -1.25 D; da 49 a 52 anni di età, si target -1.25 a -1.50 D; e per i pazienti in 53 anni di età, siamo in grado di indirizzare -1.50 a -2.00 D.

ANISOMETROPIA
Il livello di anisometropia indotta da monovision è di solito ben tollerata dal paziente, soprattutto quando sono in grado di adattarsi ad esso per un lungo periodo di tempo. Tuttavia, differenze nella rifrazione sferica maggiori di 1.75 D tra gli occhi a volte può essere scarsamente tollerato, specialmente all’inizio, in modo che il paziente possa rifiutare la monovisione.

Uno dei miei pazienti, un architetto dell’America Centrale, aveva un LASIK iperopico nel suo occhio emmetropico non dominante per una correzione vicina. Ha ricevuto un risultato di rifrazione -2.00 D in quell’occhio e si è lamentato amaramente con me per il mal di testa e l’affaticamento degli occhi indotto dall’anisometropia. Gli ho detto che doveva aspettare che i suoi occhi si stabilizzassero. Mi ha chiamato dall’America Centrale più volte nei primi 3 mesi, ma dopo un po ‘ non ho sentito da lui. Recentemente, dopo 2 anni, è tornato a trovarmi e mi ha parlato della difficoltà che ha vissuto. Quando gli ho chiesto se voleva sbarazzarsi della sua visione da vicino, ha enfaticamente detto di no. Ora gli piaceva la sua visione da vicino e dopo gli anni 2 si era adattato alla monovisione, anche se era infelice all’inizio. Se fosse stato un paziente locale, avrebbe rifiutato la monovisione presto e ha cercato un ritrattamento mesi dopo l’intervento chirurgico. Poiché proveniva da una posizione lontana, fu costretto ad accettarlo e imparare ad adattarsi. Il tempo di 2 anni per l’adattamento neurale era sufficiente per portarlo all’accettazione, mentre in precedenza era inaccettabile. Con abbastanza tempo, anche il paziente più impegnativo può imparare ad adattarsi alla monovisione.

CONCLUSIONE
Alcuni studi in letteratura suggeriscono che l’accettazione del paziente dopo un intervento di monovisione refrattiva è compresa tra il 72% e l ‘ 88%;3,5 e il tasso di successo aumenta se si escludono i guasti legati alle lenti a contatto.2 Sebbene scelga di rinunciare allo studio delle lenti a contatto in pazienti miopi di età superiore ai 40 anni, sono ancora riuscito a ottenere l’accettazione del paziente in 92.5% dei casi. Il mio modo di fare questo è strategico per il paziente di consulenza e di simulazione: (1) che vicino a beneficio di monovision con una prova cornice, (2), citando il “superiore a nove 10” successo euro1 e opzione per nessun costo di ritrattamento dopo 3 mesi il monovision essere considerato inaccettabile, (3) raccontare i pazienti che è più una visione funzionale (Figura 1) posso dare loro nella seconda metà della loro vita, e (4) spiegando che il loro cervello sarà sempre più imparare ad adattarsi e sopprimere l’immagine sfocata più a lungo mantenere monovision.

Mentre la popolarità della chirurgia refrattiva continua a crescere, più pazienti di mezza età si informeranno sulla correzione presbita. La mia esperienza ha dimostrato che fino a quando non raggiungiamo un vero gold standard nella correzione della presbiopia, monovision LASIK è un approccio terapeutico efficace e ragionevole per questi pazienti. Esorto ogni chirurgo a sviluppare i propri metodi di screening clinici e strategie di consulenza del paziente per includere la correzione refrattiva monovisione, se del caso. Sebbene altre procedure disponibili al di fuori degli Stati Uniti, come l’ablazione corneale iperprolata asferica, possano essere considerate preferibili da alcuni, la mia esperienza ha dimostrato che la correzione della visione laser monovisione è il modo più efficace di oggi per combattere le frustrazioni della presbiopia nella popolazione che invecchia in cerca di chirurgia refrattiva.

Ronald R. Krueger, MD, MSE, è il direttore medico, Dipartimento di chirurgia refrattiva, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Il Dr. Krueger è membro del CRST Europe Global Advisory Board. Può essere raggiunto al tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.

1. Miranda D, Krueger RR. Laser monovisione in situ keratomileusis per pazienti pre-presbiti e presbiti. J Rifrazione Sug. 2004;20:325-328.
2. Jain S, Arora I, Azar DT. Successo della monovisione nei presbiti: Revisione della letteratura e potenziali applicazioni alla chirurgia refrattiva. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
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5. Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Funzione binoculare e soddisfazione del paziente dopo monovisione indotta da cheratectomia fotorefrattiva miopica. J Cataratta Rifrazione Surg. 1999;25: 177-182.