Effetti fisiologici della decannulazione
Quindi, hai deciso di eliminare la tracheostomia. Come sarà questo aspetto da un punto di vista della meccanica respiratoria? A quanto pare, ci sarà molta differenza, a meno che il tubo tracheostomico non sia ridicolmente piccolo. Ci saranno alcune piccole modifiche alla fisiologia respiratoria del paziente, principalmente a causa del fatto che la tracheostomia elimina un sacco di spazio morto anatomico deviando l’aria dalle vie aeree superiori. Quando la respirazione attraverso un tubo tracheostomico è stata confrontata da Chadda et al (2002) alla respirazione attraverso una normale via aerea superiore, sono stati osservati i seguenti cambiamenti:
- volume corrente aumenta di circa il 25%
- Questo incremento è dovuto principalmente all’aumento del lo spazio morto anatomico
- il Lavoro di respirazione aumenta leggermente (circa il 25-30%)
- la resistenza Respiratoria e la conformità rimangono invariati
Così, il paziente deve essere in grado di tollerare un certo aumento nel loro lavoro di respirazione, che è puramente dovuto al fatto che ora hanno bisogno di spostarsi di circa il 25% in più di aria per ottenere lo stesso tasso di CO2 eliminazione.
“Cosa succede al buco” è una domanda frequente da parte dei medici junior. In seguito alla decannulazione, lo stoma di solito si chiude per intenzione secondaria in 5-7 giorni, analogamente a un foro per un piercing che è stato rimosso. Se lo stoma è ben consolidato ed epitelizzato, la guarigione può essere ritardata, nel qual caso il foro può ancora restringersi man mano che avviene la contrazione della ferita. Questo risultato è ancora di solito insoddisfacente per il paziente (per uno, il muco perde costantemente dall’apertura) e così sono stati descritti vari approcci chirurgici alla chiusura di uno stoma persistente (ad es. Shen et al, 2003).
Precondizioni alla decannulazione
A seguito di quanto sopra, è ovvio che il primo passo prima di poter prendere in considerazione anche l’estrazione del tubo tracheostomico è quello di assicurarsi che il paziente sarà in grado di respirare senza supporto del ventilatore nonostante l’ulteriore aumento del carico di lavoro respiratorio. Oltre a ciò, devono essere soddisfatte diverse altre condizioni affinché la decannulazione abbia successo. Uno di solito ha bisogno di o attraverso questi in modo graduale.
1) Stabilire che la ventilazione meccanica non è più necessaria. Questo è continuo con il processo di svezzamento del ventilatore, cioè ne rappresenta le fasi finali. Lentamente si ritira il supporto del ventilatore diminuendo la pressione delle vie aeree e aumentando i periodi di privazione del ventilatore fino a quando il paziente è in grado di mantenere il normale scambio di gas senza supporto del ventilatore per un periodo prolungato. Quanto dura un “periodo prolungato”? Tecnicamente, si dovrebbe dire che questo sarebbe il resto della loro vita naturale. Gli esaminatori universitari danno un periodo minimo di 24 ore. Rumbak et al (1997) hanno usato 48 ore di respirazione spontanea non assistita nel loro studio.
2) Stabilire che il livello di coscienza è adeguato. Ancora una volta,” adeguato ” è definito in modo incoerente nella letteratura. Singh et al (2017) e Ceriana et al (2003) hanno aspettato fino a quando tutti i pazienti deliranti hanno completamente recuperato i loro marmi prima di tentare la decannulazione, mentre Enrichi et al (2017) ha accettato qualsiasi GCS oltre 8 nella loro coorte di pazienti con lesioni cerebrali. . In generale, la logica impone che se la decannulazione non è palliativa (cioè dovrebbe portare al recupero), quindi affinché il paziente possa partecipare alla propria riabilitazione (e ottenere i massimi benefici psicologici dalla decannulazione) il loro livello di coscienza dovrebbe essere relativamente normale.
3) Stabilire che il carico di secrezioni è gestibile. Questa è una sorta di cometizione tra la capacità del paziente di produrre espettorato e la capacità del paziente di tossirlo. Messo in un modo diverso, maggiore è il volume delle serezioni, più efficace e forzatoil meccanismo della tosse deve essere per espettorarli. Probabilmente non esiste un metodo scientifico per determinare questo prametro senza ossessionare misurazioni precise della viscosità e del volume dell’espettorato. Come compromesso, la maggior parte degli autori utilizza la freuqency degli eventi di aspirazione documentati – ad esempio Singh et al (2017) raccomandano che la frequenza di aspirazione dovrebbe essere inferiore a 4 rispetto alle precedenti 24 ore.
Quanto deve essere buona la tosse? Bach et al (1994) hanno scoperto che i pazienti con un flusso di picco della tosse volontario superiore a 160L/min avevano maggiori probabilità di successo. Per accogliere il fatto che i loro pazienti (spesso profondamente incoscienti) potrebbero non tossire volontariamente, Enrichi et al (2017) ha dato loro acido citrico nebulizzato per la loro spirometria.
4) Stabilire che le vie aeree superiori è brevetto. Ci sono diversi modi per farlo, che vanno da altamente scientifico a puramente soggettivo. In sostanza, è necessario dimostrare in qualche modo che esiste un flusso d’aria illimitato sufficiente attraverso le vie aeree superiori per supportare la respirazione normale dopo la decannulazione. I metodi per farlo includono il processo di deflazione del bracciale che è incluso nella risposta del college alla domanda 17 dal primo documento di 2019 come parte essenziale della risposta. Questo consiste fondamentalmente nel sgonfiare il bracciale della tracheotomia e osservare cosa succede.
Alcune persone occludono anche il tubo tracheostomico (“tappatura” o “tappatura” è ciò che viene chiamato), che è una manovra interessante perché aumenta notevolmente la resistenza delle vie aeree. In sostanza, la tracheostomia tappata diventa un’ostruzione delle vie aeree, occupando 10 – 12mm del diametro tracheale interno. Logicamente, come un test di mezzi respiratoriatutto questo ha senso, perché sicuramente se il paziente è in grado di respirare efficacemente oltre questa ostruzione, sicuramente respirerà ancora meglio quando viene rimosso. Per quanto tempo li tieni così? Enrichi et al (2017) ha suggerito che 72 ore sarebbero sufficienti.
Se il paziente fallisce questa prova (cioè deveops distress respiratorio o stridore), non è chiaro se ciò accada a causa di una maggiore resistenza delle vie aeree o perché le vie aeree superiori sono in qualche modo anormali. La maggior parte degli autori consiglia di eseguire una valutazione endoscopica delle vie aeree superiori per garantire che non ci sia qualche strano lembo di tessuto di granulazione che cresce lì. Alcune persone lo fanno abitualmente per vedere esaminare le vie aeree superiori prima di decannulare qualsiasi paziente, ma Rumbak et al (1997) avevano dimostrato che ciò non è necessario (cioè se si passa
Se le vie aeree superiori appaiono normali, si potrebbe concludere che la tracheostomia tappata ha creato troppa ostruzione e potrebbe invece scegliere di ridimensionarla (cioè scambiarla per un tubo di diametro esterno più piccolo). Con un tubo tracheostomico più piccolo, il paziente può trovare più facile respirare e fonare. Lo svantaggio del ridimensionamento del tubo è la possibilità molto reale che il tubo sia troppo piccolo perché il bracciale occluda la trachea senza perdite, rendendo impossibile ventilare correttamente il paziente con pressione positiva. Allo stesso tempo, con il diametro del tubo interno ora molto più piccolo, il paziente troverà molto più difficile respirare spontaneamente.
Poiché la ventilazione sia spontanea che supportata è resa più difficile dal ridimensionamento, la pratica rappresenta un’interessante prova di sopravvivenza per il paziente. Un’alternativa al ridimensionamento è l’uso di una tracheostomia fenestrata che consente di aprire le vie aeree superiori per la vocalizzazione rimuovendo la cannula interna non fenestrata. Anche questo non è privo di svantaggi: ad esempio, il tessuto può erniare nella fenestrazione, occludendo le vie aeree, o la cannula interna può uscire in modo inappropriato dalla fenestrazione.
5) Stabilire che i riflessi protettivi delle vie aeree sono adeguati, ad es. assicurati che il paziente-se decannulato-non aspirerà immediatamente. Ci sono diversi modi per farlo. Per una soluzione low-tech, si potrebbe dare al paziente un bolo di cibo orale composto da scaglie di ghiaccio colorate con un colorante blu non irritante come Evans Blue, e quindi osservare per aspirati tracheali macchiati di blu. Con il bracciale verso il basso, il paziente aspirante svilupperà una decolorazione blu delle loro secrezioni tracheali. Descritto per la prima volta da Cameron et al nel 1973, questo test ha avuto una storia di aceptance a chiazze, con le persone di maggio che si lamentano della sua scarsa precisione. Uno studio più recente di Belafsky et al (2010) ha riferito che la sensibilità di questo test è dell ‘ 82% o del 100% se il paziente è ventilato meccanicamente. Questo è stato abbastanza buono da renderlo parte del protocollo sviluppato da Enrichi et al (2017).
Una soluzione ancora più low-tech sarebbe quella di dimostrare che il paziente ha una tosse intatta e riflessi gag testandoli clinicamente, che è ciò che la maggior parte delle persone sembrano fare nella loro pratica di routine.
Mancata decannulazione
Diciamo che il paziente fallisce la valutazione, o sono così borderline che è impossibile impegnarsi con sicurezza in una linea d’azione. Cosa si farebbe? O’Connor et al descrivono le opzioni, che includono:
- Approccio chirurgico specialità per la gestione dell’ostruzione delle vie aeree superiori, in ogni caso, alcuni disponibili operativo di gestione per l’ostruzione
- Prova a decannulate comunque, ma utilizzando un raccordo distanziale dispositivo (analogo a una messa in scena estubazione)
- Utilizzare un naspharyngeal di aspirazione delle vie aeree del paziente, se la secrezione di liquidazione è inadeguata
- inserire un mini-tracheostomia per la secrezione di creatinina
- Dare e al posto di una a lungo termine tracheostomia con una cannula interna
Un approccio pratico alla decannulation valutazione
Questa lista, che soffre di incompletezza come qualsiasi altro elenco di questo tipo, viene offerto qui non come mezzo per educare un pubblico già istruito, ma piuttosto come mezzo per offrire una risposta alternativa alla domanda 17 del primo articolo di 2019.
- Adeguato scambio di gas mentre spento supporto del ventilatore meccanico:
- Sopravvivere fuori dal ventilatore per almeno 24 ore
- Che richiede un minimo supporto di ossigenazione:
- “blow over” di gas umidificato, cioè una prova a T
- HME con aria ambiente o ossigeno supplementare minimo, ad esempio un “Naso svedese”.
- Nessuna procedura pianificata nel prossimo futuro che potrebbe richiedere la ventilazione meccanica obbligatoria
- Precondizioni per una prova di decannulazione:
- la Secrezione di volume
- Meno di 4 episodi di aspirazione nelle ultime 24 ore
- Non intercorrenti suppurativa malattia polmonare
- Intatto delle vie aeree riflessi
- Gag reflex presente
- riflesso della Tosse presente
- Intatto sensorium
- Livello di coscienza dovrebbe essere abbastanza alto per sostenere la cooperazione con la fisioterapia e il personale infermieristico nel post-decannulation periodo
- Soddisfacente potenza muscolare
- Massima di picco di flusso espiratorio di oltre 160 L/min con tosse
- Se il paziente non soddisfa questi requisiti, il bracciale deflazione di prova dovrà essere in ritardo
- la Secrezione di volume
- Bracciale deflazione di prova
- Sgonfiare la tracheostomia bracciale
- Assicurare un’adeguata ossigenazione e ventilazione con tracheostomia ancora brevetto
- Quindi, chiudere con la tracheostomia
- Osservare per 72 ore
- Se l’esito è negativo, eseguire videoendoscopy o CT imaging delle vie aeree superiori per determinare la causa
- Prova per l’aspirazione durante questo periodo di tempo (test al blu di metilene)