Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

Obiettivi formativi

• Definire termini comuni utilizzati in dermatopatologia delle malattie infiammatorie della pelle
• Descrivere le caratteristiche patologiche delle comuni malattie infiammatorie della pelle
• Descrivere potenziali errori nella diagnosi dermatopatologica

Introduzione

Possono insorgere alterazioni patologiche nell’epidermide, nel derma e / o nel tessuto sottocutaneo. Il modello di cambiamenti può consentire una diagnosi da fare o può essere non specifico. L’aspetto di molte malattie della pelle varia nelle diverse fasi del loro sviluppo e può essere alterato da tentativi di trattamento e cambiamenti secondari come graffi o infezioni.

Comprendere la terminologia utilizzata nella descrizione dei cambiamenti patologici nella pelle aiuterà a interpretare i rapporti di patologia. Il patologo segnalante generalmente farà o suggerirà una diagnosi o possibili diagnosi, ma è particolarmente importante in condizioni infiammatorie che il rapporto sia correlato con le caratteristiche cliniche. Se le diagnosi cliniche e patologiche non coincidono, il caso dovrebbe essere discusso con il patologo per arrivare a una diagnosi di consenso (o almeno concordare che una diagnosi definitiva non è possibile in questa fase).

Verrà delineata la patologia delle seguenti malattie della pelle.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

Epidermico modifiche

Iperplasia	Aumento del numero di cellule
Ipercheratosi	Ispessimento dello strato corneo
Orthokeratosis	Ipercheratosi senza parakeratosis
Parakeratosis	Appiattita dei cheratinociti nuclei all’interno dello strato corneo
Follicolare collegare	Ipercheratosi all’interno del follicolo pilifero
Hypergranulosis	Ispessita strato granulare (può avere associati ipercheratosi)
Hypogranulosis	Diminuzione di spessore di strato granulare (può essere associato parakeratosis)
Acanthosis	Ispessita strato di cellule squamose
Psoriasiform iperplasia	Regolare acanthosis, con allungamento di rete creste, come si è visto nella psoriasi a placche cronica
Papillomatosi	Altezze adiacente papille dermiche al di sopra del circostante superficie epidermica
iperplasia Pseudoepitheliomatous	Ampia acanthosis simulazione di cellule squamose ben differenziati carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Produce corpi colloidi (che inizialmente possono contenere nuclei scuri rimpiccioliti).
Degenerazione vacuolare	Danno allo strato basale, con edema intracellulare e vacuoli. Può essere associato con la formazione del corpo colloidale e gli spazi liberi alla giunzione dermico-epidermica, a volte con conseguente bolla subepidermica.

Epidermico modifiche

Cutaneo modifiche

Melanina incontinenza	Melanina nel derma superiore, in seguito al danneggiamento delle cellule basali
atrofia Cutanea	minor spessore del derma
Edema	Accumulo di liquido interstiziale (possono essere difficili da identificare e possono avere un aspetto simile a mucina)
Hyalinisation	Accumulo di fitta ‘difficile ricerca’ eosinofila acellulare materiale (macchie rosso/rosa)
elastosi Solare	Accumulo di basofila materiale (grigio/blu) nel derma superiore del foto-invecchiamento cutaneo
Sclerosi	Hyalinised collagene con diminuzione dei fibroblasti
Mucina	azzurro filiformi o colorazione granulare. Grandi quantità ‘ mixomatose ‘(sbiadite), assomigliano a edema
Calcificazione	Blu scuro depositi fragili: metastatico – può coinvolgere i vasi sanguigni; Distrofico-colpisce il tessuto danneggiato
Emosiderina	Pigmento contenente ferro marrone dai globuli rossi disintegrati. Deve essere differenziato dalla melanina.
Schisi	spazio Vuoto, che contenevano materiale che è stato disciolto in tessuto di elaborazione come fluido, i cristalli o lipidi

Celle

Neutrofili	Spesso definito come ‘polimorfi’. Nuclei ipersegmentati; cellule raggruppate in ascessi o sparse nell’epidermide. In gran numero nel derma nelle infezioni e dermatosi ‘neutrofili’ come la sindrome Dolce, piodermite gangrenoso, e hidradenitis suppurativa.
Eosinofili	Nuclei segmentati. Evidenti numerosi granuli rossi (eosinofili) nel citoplasma. Associato a malattia bollosa (in particolare pemfigoide bolloso), cellulite eosinofila, sindrome ipereosinofila, granulomatosi eosinofila con poliangiite, allergie, reazioni ai farmaci, infestazione parassitaria e punture di insetti, ma non è specifico. Può essere trovato nell’epidermide o nel derma.
Neutrofili ed eosinofili	Esempi sono eruzione di farmaci, orticaria spontanea cronica, vasculite urticaria, granuloma facciale e sindrome di Schnitzler
Plasmacellule	Clock face nuclei, clearing paranucleare. Caratteristica dell’infiammazione cronica vicino alle mucose e spesso osservata intorno ai tumori invasivi.
Linfociti e istiociti	Il tipo cellulare predominante nella maggior parte delle malattie infiammatorie della pelle. Istiociti sono macrofagi, e può essere visto per avere inghiottito detriti. I linfociti sono tipicamente osservati in un esantema virale, porpora pigmentata, eritema girato, eruzione leggera polimorfa, lupus tumidus e iperplasia linfoide cutanea.
Cellule giganti multinucleate	Grandi cellule contenenti nuclei multipli, che di solito sono formate da istiociti, ma ce ne sono di diversi tipi, che possono suggerire particolari infezioni o tumori.
Granulomi	Aggregato nodulare di istiociti e altre cellule infiammatorie. Ci sono diversi sottotipi, che possono suggerire specifiche cause infettive o non infettive.
I globuli rossi	Stravasati in epidermide (rara) o derma
I mastociti	hanno classicamente un aspetto “uovo fritto”, ma possono essere a forma di fuso o stellato e molto difficili da identificare senza macchie speciali.

modelli Comuni

Ci sono due principali scuole di pensiero su come dermatosi infiammatorie devono essere descritti, ma entrambi sono essenzialmente un mezzo per classificare i cambiamenti in riconoscibile complessiva ampio tessuto pattern di reazione, e poi a casa su più sottili cambiamenti per arrivare a una diagnosi. Uno si basa in gran parte intorno ai cambiamenti epidermici (spongiotici, lichenoidi, psoriasiformi o bollosi), mentre l’altro identifica il modello di base dell’infiltrazione cellulare infiammatoria (perivascolare superficiale, perivascolare superficiale e profonda, dermatite diffusa, dermatite nodulare e vescicolare). Entrambi i sistemi hanno i loro meriti e molti dermatopatologi usano una combinazione di entrambi.

Dermatite perivascolare	Le cellule infiammatorie sono raggruppate attorno ai vasi sanguigni. Nella dermatite perivascolare superficiale i vasi dermici più profondi sono inalterati; in superficiale e profondo, tutti sono interessati.
Dermatite lichenoide	Un infiltrato di linfociti colpisce e oscura l’epidermide basale, classicamente con un pattern a banda. A volte l’infiltrato è irregolare. È associata la degenerazione delle cellule basali.
Dermatite spongiotica	Tipica dell’eczema, l’epidermide presenta spongiosi a chiazze, quasi sempre con associata esocitosi dei linfociti.
Dermatite diffusa	Un denso infiltrato dermico di cellule infiammatorie miste che non forma evidenti noduli discreti.
Dermatite nodulare	Infiltrati densi di cellule infiammatorie nel derma, spesso disposti in noduli.
Dermatite vescicolare o bollosa	Si forma uno spazio nel tessuto (di solito con accumulo di liquidi) per formare un blister. I blister sono classificati in base alla loro posizione (intraepidermica,solitamente subcorneale o soprabasale o sub-epidermica).
Pelle dall’aspetto normale	L’aspetto clinico o la diagnosi sospetta possono guidare il patologo ad esaminare più attentamente e ad ottenere macchie speciali per funghi superficiali, mucina, mastociti ecc.

Malattie della pelle comuni

Le malattie della pelle comuni hanno caratteristiche apparenze microscopiche. Una biopsia spesso non è necessaria nei casi tipici perché una diagnosi può essere fatta clinicamente. In casi meno tipici, la patologia può essere molto utile. Tuttavia la diagnosi istologica non è sempre specifica in questi casi perché le numerose malattie infiammatorie della pelle hanno caratteristiche sovrapposte e le apparenze possono essere marcatamente alterate dai tentativi di trattamento e dalla cronicità della condizione.

Eczema / dermatite

Un certo numero di malattie della pelle sono indicate come eczematose, in cui vi è diffusa desquamazione mal definita e prurito. Gonfiore e vesciche possono insorgere in eczema acuto. Eczema o dermatite sono spesso sinonimi. Link a una descrizione clinica della dermatite.

Le caratteristiche istologiche dell’eczema sono:

• Spongiosi (che può essere irregolare) nell’eczema acuto con esocitosi linfocitaria associata
• Acantosi (pelle spessa) nell’eczema cronico
• Paracheratosi e infiltrato linfoistiocitico perivascolare (solitamente superficiale)
• Escoriazione e segni di sfregamento (acantosi irregolare e orientamento perpendicolare del collagene nelle papille dermiche) nei casi cronici (lichen simplex).

Caratteristiche istologiche dell’eczema

Psoriasi

Esistono vari sottotipi di psoriasi, una dermatosi comune con placche eritematose squamose ben delimitate. Link a una descrizione clinica della psoriasi.

A causa della natura dinamica della psoriasi, questa malattia spesso non mostra tutte le caratteristiche istologiche classiche, ma i cambiamenti tipici della psoriasi a placche cronica sono:

• Ipercheratosi: composto principalmente di parakeratosis, alcuni orthokeratosis
• Neutrofili nello strato corneo (Munro è microabscesses) e strato di cellule squamose (spongiforme pustole di Kogoj)
• Hypogranulosis
• Epidermide è sottile più di papille dermiche (diluito suprapapillary piastre)
• Regolare acanthosis, spesso con bastonato rete creste
• Relativamente poco spongiosis
• i capillari Dilatati nelle papille dermiche
• Perivascolare lymphohistiocytic infiltrarsi.

Caratteristiche istologiche della psoriasi

Lichen planus

Il lichen planus è la versione idiopatica di un gruppo di disturbi lichenoidi caratterizzati da papule o placche in scala. Link a una descrizione clinica del lichen planus.

Le caratteristiche istologiche del lichen planus sono:

• Orthokeratosis
• Hypergranulosis
• Irregolare acanthosis con dente di sega rete creste (vecchie lesioni)
• Colloide corpi inferiori dell’epidermide e del derma superiore
• Liquefazione degenerazione dello strato basale
• Infiltrati lymphohistiocytic infiltrarsi nel derma superiore (interfaccia dermatite) e, a volte, all’interno dell’epidermide
• Melanina incontinenza.

La maggior parte dei linfociti nell’infiltrato spesso denso sono cellule di memoria, identificate usando l’istochimica da marcatori positivi CD8 e CD45 RO.

L’immunofluorescenza diretta rivela quasi sempre il fibrinogeno all’interno dei corpi colloidali. Occasionalmente vengono rilevati anche IgM e complemento. Il pattern di immunofluorescenza non è diagnostico in quanto gli stessi reagenti possono essere osservati anche nel lupus eritematoso sistemico e nell’eritema multiforme.

Caratteristiche istologiche del lichen planus

Pemfigoide bolloso

Il pemfigoide bolloso è la più comune malattia vescicale subepidermica. Link a una descrizione clinica del pemfigoide bolloso.

Le caratteristiche istologiche del pemfigoide bolloso sono:

• Blister subepidermico
• Tetto vitale sul nuovo blister, necrotico su un vecchio blister
• Infiltrato perivascolare variabile (linfociti, istiociti, eosinofili)
• Le lesioni pre-bollose possono mostrare spongiosi con esocitosi eosinofila (spongiosi eosinofila).

L’immunofluorescenza diretta rivela depositi di IgG e complemento nella zona della membrana basale. (Le biopsie per fluorescenza dovrebbero idealmente essere prese da aree eritematose ma non ancora bollose.) L’immunofluorescenza indiretta rileverà gli anticorpi circolanti. ELISA sarà positivo a 180 e 230kd BP antigeni 2 e 1 rispettivamente. Usando la pelle separata da un processo di scissione del sale, gli immunoreattivi si legano al tetto del blister.

Caratteristiche istologiche del pemfigoide bolloso

Vasculite

La vasculite sistemica può influenzare la pelle e il danno vascolare può essere la caratteristica principale o una caratteristica secondaria in diverse malattie della pelle. Link a una descrizione clinica della vasculite cutanea.

Le caratteristiche istologiche che hanno in comune sono:

• Danni alla parete del vaso: necrosi, ialinizzazione, fibrina
• Invasione di cellule infiammatorie nelle pareti dei vasi
• Stravaso dei globuli rossi (aspecifico)
• Polvere nucleare da leucocitoclasia dei neutrofili (aspecifica) tipica di alcuni tipi di vasculite, quindi “vasculite leucocitoclastica”)
• I casi gravi possono mostrare necrosi ischemica dell’epidermide.

Caratteristiche istologiche della vasculite leucocitoclastica

Granuloma annulare

Il granuloma annulare è la malattia granulomatosa più comune della pelle. La sua causa è sconosciuta. Link ad una descrizione clinica del granuloma annulare.

Le caratteristiche istologiche di granuloma annulare sono:

• epidermide Normale
• Centrale focolai di degenerazione del collagene dermico (necrobiosi) e mucina accumulo
• Palisading di istiociti
• cellule giganti Multinucleate
• Singolo deposito di cellule infiammatorie, tra fasci di collagene (‘occupato’ il derma).

Acne

L’acne è una forma speciale di follicolite. Link a una descrizione clinica di acne.

Le caratteristiche istologiche dell’acne sono:

• Tamponamento follicolare con batteri e peli intrappolati
• pustole intrafollicolari
• Apparato pilosebaceo rotto
• Infiltrato infiammatorio perifollicolare misto
• A volte ascessi, tratti sinusali e cicatrici.

Potenziali errori nella diagnosi

Patologi generali e dermatopatologi esperti riportano ciò che vedono. Il loro lavoro è più facile se un dermatologo specialista addestrato ed esperto fornisce loro una buona storia e una diagnosi differenziale clinica e una biopsia cutanea di grandi dimensioni accuratamente selezionata. Tuttavia molti rapporti istologici provengono da campioni poveri con informazioni cliniche inadeguate.

Le dermatosi infiammatorie possono essere localizzate o generalizzate, ma una biopsia fornisce al patologo solo un piccolo campione, che potrebbe non essere rappresentativo della malattia nel suo complesso.

• La biopsia può essere stata prelevata dalla lesione sbagliata; i pazienti possono avere più di una lesione cutanea o eruzione.
• La biopsia potrebbe non contenere materiale diagnostico.
• La biopsia può essere frammentata o schiacciata.
• Il tecnico potrebbe aver orientato in modo errato il tessuto con conseguente sezioni orizzontali anziché verticali.
• Ci possono essere altri errori di elaborazione
• Diagnosi errata può sorgere a causa di informazioni inadeguate sul modulo di richiesta; diverse malattie con patologia simile possono presentarsi a diverse età o in diversi siti del corpo. Ad esempio, la pigmentazione può essere di origine razziale o patologica.
• La microscopia può apparire normale nonostante la malattia clinica abbastanza evidente. Ad esempio, se non è possibile identificare un’infiltrazione cellulare nella colorazione di routine di ematossilina ed eosina (H&E).
• I cambiamenti possono essere troppo sottili per diagnosticare se la lesione è molto presto nel suo sviluppo.
• I cambiamenti secondari oscurano la patologia primaria. Questi includono escoriazione, ulcerazione, guarigione, infezione, necrosi e fibrosi.
• La sezione sottile esaminata dal patologo non può contenere alcuna parte della lesione presente in un’altra porzione del campione originale.
• L’infiltrazione cellulare densa può oscurare la presenza di un’altra caratteristica patologica, impedendone l’identificazione.
• Due malattie della pelle molto diverse potrebbero apparire simili al microscopio.

Attività

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