Gestione
Oltre alle terapie caso-specifiche sopra menzionate, alcuni principi generali si applicano a tutti i pazienti. Se il test del glucosio al capezzale non è disponibile, è necessaria una prova del glucosio perché la maggior parte dei pazienti ha esaurito le riserve di glicogeno e l’ipotermia maschera i segni clinici dell’ipoglicemia. La tiamina può anche essere somministrata empiricamente a tutti i pazienti perché la storia di abuso di alcol di un paziente potrebbe non essere disponibile e la tiamina ha effetti avversi minimi. Gli indumenti bagnati devono essere rimossi e sostituiti con coperte per l’isolamento. Il movimento eccessivo e il posizionamento del tubo nasogastrico devono essere evitati perché questi hanno dimostrato di precipitare la fibrillazione ventricolare. La rianimazione aggressiva con fluido riscaldato aiuta a superare la disidratazione causata dalla diuresi fredda.
In generale, la supplementazione di steroidi non deve essere somministrata empiricamente a tutti i pazienti. Gli steroidi della dose di sforzo dovrebbero essere limitati ai pazienti con una storia di insufficienza surrenalica conosciuta e quelli di cui la temperatura corporea non riesce a normalizzare malgrado l’uso delle tecniche appropriate di riscaldamento.
L’esame cardiovascolare dei pazienti con ipotermia è estremamente difficile. Poiché gli impulsi possono essere difficili da apprezzare senza ecografia Doppler, l’American Heart Association (AHA) raccomanda di palpare gli impulsi per almeno 30-45 secondi prima di iniziare la rianimazione cardiopolmonare.12 Una miriade di cambiamenti elettrocardiografici può essere osservata in pazienti con ipotermia, che vanno dalla tachicardia alla bradicardia alla fibrillazione atriale con risposta ventricolare lenta alla fibrillazione ventricolare e all’asistolia. Prolungamento di PR, QRS, e intervalli QT; Onde J (Figura 1); e mimica di sindromi coronariche acute può anche essere visto.
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Elettrocardiogramma che dimostra le onde J.
FIGURA 1.
Elettrocardiogramma che dimostra le onde J.
FIGURA 1.
Sebbene la maggior parte delle aritmie si corregga con il solo riscaldamento, la fibrillazione ventricolare deve essere trattata con defibrillazione. Se inizialmente senza successo, ulteriori tentativi di defibrillazione e l’uso di farmaci per via endovenosa devono essere sospesi fino a quando il paziente viene riscaldato a oltre 30 ° C (86 ° F) mentre il supporto vitale di base è continuato.13 La maggior parte delle altre disritmie non richiede un trattamento specifico e si risolverà spontaneamente con il rewarming. Se il paziente è riscaldato e la fibrillazione ventricolare persiste, le attuali linee guida AHA richiedono l’uso di amiodarone.14
REWARMING
Nei pazienti con ipotermia, la decisione di utilizzare tecniche di rewarming passivo o attivo deve essere basata su diversi parametri clinici e sul grado di ipotermia (Figura 2). Il riscaldamento passivo può essere utilizzato come unica modalità di trattamento dei pazienti con lieve ipotermia e comporta lo spostamento del paziente in un ambiente caldo e asciutto e un adeguato isolamento. Perché il riscaldamento passivo abbia successo, il paziente deve avere meccanismi termoregolatori intatti, normale funzione endocrina e riserve di energia adeguate per creare calore endogeno. Uno svantaggio del riscaldamento passivo è che la temperatura interna del corpo aumenta molto lentamente.
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Approccio al Paziente con Ipotermia
FIGURA 2.
Un algoritmo che mostra l’approccio al paziente con ipotermia. (IV = endovenosa; CPR = rianimazione cardiopolmonare)
Approccio al paziente con ipotermia
FIGURA 2.
Un algoritmo che mostra l’approccio al paziente con ipotermia. (IV = endovenosa; CPR = rianimazione cardiopolmonare)
Il rewarming esterno attivo è semplicemente l’applicazione del calore direttamente sulla pelle ed è efficace solo in presenza di circolazione intatta che può restituire il sangue riscaldato perifericamente al nucleo. Le bottiglie di acqua calda e le piastre riscaldanti (applicate solo alle aree troncali) possono causare ustioni alla pelle fredda e vasocostritta. Sistemi di riscaldamento ad aria forzata (ad esempio, unità di gestione della temperatura Bair Hugger prodotte da Arizant Healthcare Inc.) sono un modo efficace per avviare il trasferimento di calore tramite convezione durante il riscaldamento esterno attivo.15 Una tecnica relativamente nuova di rewarming esterno attivo è l’uso di anastomosi artero-venose. Quando aperti e riscaldati, questi piccoli organi situati sotto la pelle trasportano sangue venoso sottocutaneo riscaldato al nucleo del corpo. L’apertura può essere effettuata mediante immersione delle mani o dei piedi in acqua a 45°C (113°F) o applicando una pressione negativa quando l’avambraccio viene inserito in un dispositivo speciale contenente aria riscaldata in un vuoto di -40 mm Hg. L’utilità clinica di questo metodo è ancora in fase di studio.16
Una complicazione importante del rewarming esterno attivo è “afterdrop della temperatura interna”, che si verifica quando il sangue periferico freddo ritorna rapidamente al cuore. Storicamente, questo ha portato a molte morti ingiustificate perché si pensava che i pazienti peggiorassero e il rewarming fosse abortito. Questa complicazione può essere minimizzata usando sempre il rewarming del centro minimamente dilagante prima del rewarming esterno attivo.
Inoltre,” acidosi rewarming ” può verificarsi come acido lattico pool dalla periferia si unisce alla circolazione centrale. La vasodilatazione periferica in risposta al rewarming esterno attivo può causare pooling venoso e ” shock rewarming.” A causa di queste complicazioni, i pazienti possono deteriorarsi brevemente prima di iniziare a migliorare. Forse il metodo di rewarming esterno attivo più efficace che riduce al minimo le complicazioni è il Bair Hugger; secondo i risultati di uno studio15 che ha utilizzato questa modalità, non si sono verificati shock di rewarming o afterdrop.
Le tecniche di rewarming del nucleo attivo esistono su uno spettro di invasività e potenziali complicazioni. Attualmente, nessuno studio confronta una modalità con le altre; quindi, il metodo scelto dipende dalle risorse cliniche disponibili. Il riavvolgimento delle vie aeree con ossigeno umidificato a 40°C (104°F) è fatto facilmente, aumenta la temperatura interna da 1,0°C (1,8°F) a 2,5°C (4,5°F) all’ora e diminuisce la perdita di calore evaporativo tramite la respirazione.17 Fluidi per via endovenosa (preferibilmente 5 per cento destrosio e soluzione salina normale) devono essere riscaldati a 40°C a 45°C. Riscaldamento fluidi per via endovenosa può essere realizzato più facilmente utilizzando un sangue più caldo, ma un forno a microonde può essere utilizzato, se calibrato in anticipo.18 Questi due metodi di rewarming core attivo presentano inconvenienti minimi e dovrebbero essere implementati su tutti i pazienti, ad eccezione di quelli che richiedono solo misure di rewarming passivo.
Il metodo più efficace di rewarming attivo del nucleo è il riscaldamento del sangue extracorporeo, realizzato mediante bypass cardiopolmonare, rewarming artero-venoso, rewarming venovenoso o emodialisi. Queste tecniche sono altamente efficaci e aumentano la temperatura interna da 1°C a 2°C (3,6°F) ogni tre-cinque minuti.19 Uno studio retrospettivo20 di 32 pazienti con ipotermia grave che sono stati trattati con bypass cardiopolmonare ha dimostrato un tasso di sopravvivenza del 47% su un follow-up di sette anni. Sfortunatamente, non tutti i centri sanitari avranno accesso a questa modalità di trattamento invasiva.
Il rewarming attivo del centro anche può essere compiuto lavando caldo di parecchie cavità del corpo. Lavanda gastrica, del colon e della vescica hanno tassi più lenti di aumento della temperatura (da 1,0°C a 1,5°C ) secondaria a un’area limitata per lo scambio termico.2 Dialisi peritoneale con soluzione salina normale, ringer lattato, o una soluzione dializzato riscaldata a 40 ° C a 45°C ad una velocità di 6 a 10 L all’ora ha dimostrato di aumentare la temperatura corporea da 1°C a 3°C (5,4°F) all’ora quando combinato con ossigeno riscaldato.21 Va sottolineato che tutti questi metodi sono lenti e devono essere utilizzati nel paziente con ipotermia da moderata a grave solo se il riscaldamento del sangue extracorporeo non è disponibile.
Il riavvolgimento attivo del nucleo tramite lavaggio toracico chiuso comporta il posizionamento di un tubo toracostomico a 2,2°C (36°F) o 3,3°C (38°F) nella linea midaxillary e un altro nella linea midclavicular per fornire un tratto di afflusso e deflusso per soluzione salina normale riscaldata. Il lavaggio toracico aperto comporta l’irrigazione mediastinica diretta dopo la toracotomia e la temperatura corporea del nucleo aumenterà di 8°C (14.4 ° F) all’ora. In uno studio retrospettivo, 22 pazienti che hanno ricevuto una toracotomia nel dipartimento di emergenza hanno avuto un tasso di sopravvivenza del 71%. Il lato sinistro deve essere usato solo se il paziente ha un ritmo non perfusibile, perché la fibrillazione ventricolare può essere indotta inavvertitamente irritando il miocardio freddo.
DISPOSIZIONE
La temperatura iniziale più bassa registrata in un bambino sopravvissuto all’ipotermia era di 14,2°C (57,6°F),23 e in un adulto era di 13,7°C (56,7°F).24 Questi fatti danno credito all’adagio che un paziente non è morto finché non è caldo e morto. La rianimazione non deve essere interrotta, anche in un paziente che sembra essere morto, fino a quando la temperatura corporea del nucleo è superiore a 30 ° C a 32 ° C (89,6 ° F) e ancora non sono evidenti segni di vita.12 Con lesioni traumatiche ovviamente letali o “non resuscitare” stato, o se i soccorritori saranno in pericolo di evacuazione, i pazienti possono essere dichiarati morti sulla scena. I pazienti con ipotermia lieve possono essere mandati a casa dopo il riscaldamento, mentre i pazienti con ipotermia da moderata a grave devono essere ammessi per l’osservazione e la valutazione continua dopo la stabilizzazione.