Avere ADHD insieme a un disturbo del comportamento dirompente coesistente (ODD/CD) può complicare la diagnosi e il trattamento e anche peggiorare la prognosi. Anche se molti bambini con ADHD alla fine si adeguano, alcuni (specialmente quelli con una condotta associata o un disturbo provocatorio oppositivo) hanno maggiori probabilità di abbandonare la scuola, avere meno anni di istruzione generale, avere meno soddisfazione sul lavoro e fare meno bene come gli adulti. La diagnosi precoce e il trattamento di queste condizioni è di gran lunga la migliore difesa contro questi risultati più poveri.
Quali sono i tipi di disturbi del comportamento dirompente?
I disturbi del comportamento dirompente includono due disturbi simili: disturbo oppositivo provocatorio (ODD) e disturbo della condotta (CD). I sintomi più comuni che si verificano nei bambini con questi disturbi includono: sfida delle figure di autorità, esplosioni arrabbiate e altri comportamenti antisociali come mentire e rubare. Si ritiene che la differenza tra disturbo provocatorio oppositivo e disturbo della condotta sia nella gravità dei sintomi e che possano trovarsi su un continuum spesso con una progressione dello sviluppo da DISPARI a CD con l’aumentare dell’età.
Oppositional defiant disorder (ODD) si riferisce a un modello ricorrente di comportamento negativo, provocatorio, disobbediente e ostile verso figure di autorità della durata di almeno sei mesi. Per essere diagnosticati con quattro DISPARI (o più) dei seguenti sintomi devono essere presenti:
- perde spesso temperamento
- spesso litiga con gli adulti
- spesso attivamente sfida o si rifiuta di rispettare gli adulti le richieste o regole
- spesso volutamente infastidisce la gente
- spesso accusa gli altri per i propri errori o malfunzionamento
- è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri
- è spesso arrabbiato e rancoroso
- è spesso dispettoso o vendicativo.
Questi comportamenti devono essere esibiti più frequentemente che in altri bambini della stessa età e devono causare una significativa compromissione del funzionamento sociale, accademico o professionale per giustificare la diagnosi.
Il disturbo della condotta (CD) comporta comportamenti più gravi, tra cui l’aggressione verso persone o animali, la distruzione di proprietà, la menzogna, il furto e il salto della scuola. I comportamenti associati con CD sono spesso descritti come delinquenza. I bambini che mostrano questi comportamenti dovrebbero ricevere una valutazione completa.
I bambini e gli adolescenti con ADHD e CD hanno spesso una vita più difficile e risultati più poveri rispetto ai bambini con ADHD da solo.
Incidenza di ADHD e ODD o CD
Circa un terzo a metà di tutti i bambini con ADHD può avere coesistere disturbo oppositivo di sfida (DISPARI). Questi bambini sono spesso disobbedienti e hanno scoppi d’ira. Il tasso di bambini che soddisfano i criteri diagnostici completi per ODD è simile in tutte le età. I maschi hanno una maggiore incidenza di ADHD e DISPARI, così come i figli di genitori divorziati e madri con basso status socioeconomico. I bambini con il sottotipo combinato ADHD sembrano avere maggiori probabilità di avere DISPARI.
In alcuni casi, i bambini con ADHD possono eventualmente sviluppare disturbo della condotta (CD), un modello più grave di comportamenti antisociali. Il disturbo della condotta può verificarsi nel 25% dei bambini e nel 45% degli adolescenti con ADHD. CD è più comunemente visto nei ragazzi rispetto alle ragazze, e aumenta la prevalenza con l’età. I bambini con ADHD che soddisfano anche i criteri diagnostici per il CD hanno il doppio delle probabilità di avere difficoltà a leggere e sono a maggior rischio di problemi sociali ed emotivi. I problemi di condotta non aggressivi aumentano con l’età, mentre i sintomi aggressivi diventano meno comuni.
Data l’alta co-occorrenza di ADHD con disturbi del comportamento dirompente, tutti i bambini con sintomi di ADHD e comportamenti dirompenti devono essere valutati per la possibilità che ODD o CD possano essere presenti in aggiunta all’ADHD.
Rischi di avere ADHD e un disturbo del comportamento dirompente
I bambini con ADHD e CD sono spesso a più alto rischio di contatto con la polizia e il sistema giudiziario rispetto ai bambini con ADHD da solo. Questi bambini spesso mentono o rubano e tendono a ignorare il benessere degli altri. Inoltre, rischiano di finire in guai seri a scuola o con la polizia. Il rischio di problemi legali può essere principalmente attribuibile ai sintomi di CD piuttosto che ADHD.
Disturbi del comportamento dirompente e ADHD non trattato sono stati trovati per portare ad un aumento del rischio di disturbi da uso di sostanze. Inoltre, gli adolescenti con disturbi di comportamenti dirompenti e ADHD hanno maggiori probabilità di essere aggressivi e ostili nelle loro interazioni con gli altri e di essere arrestati. È stato anche suggerito che la maggiore impulsività associata all’ADHD possa causare un maggiore comportamento antisociale e le sue conseguenze. Pertanto, il riconoscimento precoce e il trattamento sia dell’ADHD che dei comportamenti dirompenti nei bambini sono essenziali.
Trattamento dell’ADHD e disturbi del comportamento dirompente
Tutti i bambini con sintomi di ADHD e ODD/CD devono essere valutati in modo che entrambi i tipi di comportamenti problematici possano essere trattati. Questi bambini sono difficili da vivere con i genitori e hanno bisogno di capire che non hanno bisogno di trattare con il loro ADHD e DISPARI/CD bambino da solo. Interventi come la formazione dei genitori a casa e il supporto comportamentale nella scuola possono fare la differenza e i genitori non dovrebbero esitare a chiedere assistenza.
Interventi domestici
Formazione dei genitori (PT): la formazione dei genitori ha dimostrato di essere efficace per il trattamento di comportamenti opposti e provocatori. I programmi di formazione dei genitori standardizzati sono interventi a breve termine che insegnano ai genitori strategie specializzate tra cui la partecipazione positiva, l’ignoranza, l’uso efficace di ricompense e punizioni, economie di token e time out per affrontare problemi comportamentali clinicamente significativi. Tali programmi di allenamento possono includere sessioni periodiche di richiamo.
I casi gravi di CD possono richiedere una terapia multisistemica, un trattamento intensivo basato sulla famiglia e sulla comunità che affronta le molteplici cause di gravi comportamenti antisociali nei giovani. Questo approccio è molto completo ed esigente. Il terapeuta che utilizza tale approccio deve avere accesso alle competenze cliniche e di sviluppo. Questi servizi di intervento sono forniti in una varietà di impostazioni, come casa, scuola e gruppi di pari. Sono inclusi problemi accademici e scolastici e alcuni terapeuti lavorano direttamente con un intero gruppo di pari per influenzare il cambiamento.
La terapia di interazione genitore-figlio è un trattamento che insegna ai genitori a rafforzare il rapporto con il loro bambino e ad apprendere le tecniche di gestione del comportamento. È stato trovato per essere efficace a lungo termine per i bambini piccoli con DISPARI e ADHD. Da tre a sei anni dopo il trattamento, le madri di bambini con questi disturbi hanno riferito che i cambiamenti nel comportamento dei loro figli e i loro sentimenti di controllo erano durati. I rapporti delle madri di comportamento dirompente sono diminuiti con il tempo dopo il trattamento.
Collaborative Problem Solving (CPS): Un’altra tecnica che sembra essere promettente per i bambini con ADHD e DISPARI è collaborative problem-solving (CPS). CPS è un trattamento che insegna ai bambini e agli adolescenti difficili come gestire la frustrazione e imparare ad essere più flessibili e adattabili. Genitori e figli imparano a riflettere su possibili soluzioni, negoziare, prendere decisioni e implementare soluzioni accettabili per entrambi. Imparano a risolvere i disaccordi con meno conflitti.
Terapia familiare: spesso il comportamento di un bambino può avere un effetto su tutta la famiglia. I genitori di bambini con ADHD spesso riportano difficoltà coniugali. Le madri possono essere più depresse e fratelli possono anche sviluppare problemi di comportamento. La terapia familiare è fondamentale per aiutare una famiglia ad affrontare questi problemi e far fronte alle realtà di avere un bambino con ADHD e comportamenti dirompenti. Cercare un consulente o un terapeuta familiare nel tuo quartiere può aiutare l’intera famiglia ad affrontare questi problemi.
Interventi scolastici
Supporti comportamentali positivi a livello scolastico: Oltre all’ambiente a casa, la scuola può avere un impatto significativo sui modelli di comportamento di un bambino. Molti sistemi scolastici ora hanno programmi in atto per fornire supporti comportamentali positivi a livello scolastico. Lo scopo di questi programmi è quello di promuovere sia il comportamento sociale di successo e guadagni accademici per tutti gli studenti. Questi programmi consistono in: (1) conseguenze chiare e coerenti per comportamenti inappropriati; (2) contingenze positive per comportamenti appropriati; e (3) servizi basati sul team per quegli studenti con le esigenze comportamentali più estreme.
Tutoraggio: I sintomi di ADHD dei bambini, così come i sintomi di opposizione, sono stati trovati per essere significativamente più bassi nelle sessioni di tutoraggio uno contro uno che in classe.
Gestione della classe: fornire supporti didattici appropriati in classe può anche ridurre il comportamento dirompente. Questi includono: creazione di un clima di classe accettante e di supporto, promozione delle abilità sociali ed emotive, definizione di regole e procedure chiare, monitoraggio del comportamento dei bambini, utilizzo efficace delle ricompense, risposta ai comportamenti problematici lievi in modo coerente ed efficace gestione della rabbia o del comportamento aggressivo.
Farmaco
I risultati complessivi di diversi studi clinici indicano che i farmaci utilizzati per il trattamento dell’ADHD (stimolanti e non stimolanti) rimangono una componente importante nel trattamento dell’ADHD e coesistono ODD/CD. I bambini con questi disturbi trattati con questi farmaci non erano solo più attenti, ma meno antisociali e aggressivi. I farmaci ADHD sono spesso trattamenti efficaci per comportamenti aggressivi o antisociali nei pazienti con ADHD e certamente svolgono un ruolo in qualsiasi programma di trattamento. Vedere Gestione dei farmaci per i bambini con ADHD per ulteriori informazioni.
Oltre all’utilizzo di farmaci stimolanti da soli, le combinazioni di farmaci per ridurre i sintomi comportamentali e di condotta associati al disturbo da deficit di attenzione/iperattività sembrano essere molto efficaci. In diversi studi, questa combinazione di trattamento è stata segnalata come ben tollerata e gli effetti indesiderati sono stati transitori.
Cosa può fare un genitore?
Per aumentare la possibilità di un futuro di successo e scoraggiare i comportamenti delinquenziali nei bambini con ADHD, la diagnosi e l’intervento sono estremamente importanti. È essenziale che i genitori forniscano struttura e rafforzino un comportamento appropriato. Inoltre, un piano di gestione del comportamento positivo per ridurre il comportamento antisociale è importante. I genitori dovrebbero discutere i sintomi comportamentali del loro bambino con il pediatra o il medico di famiglia e cercare un rinvio a un professionista della salute mentale che possa suggerire strategie genitoriali efficaci.
Inoltre, i genitori dovrebbero contattare il consulente scolastico o lo psicologo scolastico del loro bambino per discutere possibili interventi per migliorare i comportamenti a scuola. Avere il consulente o lo psicologo sostenere l’insegnante nella gestione dei comportamenti in classe spesso si traduce in significativi cambiamenti comportamentali e diminuisce l’incidenza di espulsione. La gestione coerente del comportamento a casa, a scuola e altrove deve essere applicata.
Per ulteriori informazioni e ulteriori letture
Barkley, Russell. (1998). Il tuo bambino defiant: 8 passi per un comportamento migliore . Il film è stato prodotto dalla Guilford Press. Questo libro è diviso in due parti, “Conoscere il vostro bambino Defiant” e “Andare d” accordo con il vostro bambino Defiant.”La seconda parte contiene un programma di genitorialità in otto fasi basato sulla coerenza.- non è vero. – no, no, no, no, no, no, no, no, no, no. (1996) SOS! Aiuto per i genitori . Berkeley, CA: Genitori Stampa. Questo libro aiuta i genitori a imparare i metodi per aiutare i bambini a migliorare il loro comportamento e le tecniche per aiutare una varietà di personalità del bambino, dal bambino testardo e ostinato alle basi time-out. Si concentra sulle abilità di base del time-out e su come i genitori possono utilizzare queste tecniche per promuovere la modifica del comportamento di un bambino.
Forgatch, Marion S. e Gerald R. Patterson. (2005) Genitori e adolescenti che vivono insieme: Famiglia problem solving. Champaign, IL: Research Press. Questo libro mostra ai genitori come migliorare le loro capacità di comunicazione e problem-solving, tenere riunioni di famiglia e coinvolgere tutta la famiglia nella risoluzione dei problemi. Spiega come i genitori possono insegnare ai loro figli adolescenti ad essere responsabili riguardo ai compiti scolastici, al comportamento sessuale, alle droghe e all’alcol.Il film è stato girato a Londra nel 1998. (2004) Bambini arrabbiati, genitori preoccupati: sette passi per aiutare le famiglie a gestire la rabbia . Piantagione, FL: Specialty Press. Questo libro aiuta i genitori a far fronte alla rabbia nei loro figli. Esso presenta i seguenti sette passi per aiutare i bambini a imparare a gestire la rabbia: (1) comprendere perché i bambini diventano arrabbiati; (2) determinare quando il vostro bambino ha bisogno di aiuto; (3) aiutare il bambino a diventare un partecipante attivo nel processo; (4) uso di strategie per la gestione e la rabbia espressa; (5) sviluppare e implementare un giorno piano di gestione; (6) valutare e risolvere i problemi; e (7) infondere una forte mentalità del bambino.