Numero di luglio/agosto 2012
Dolore complicato — appartiene a DSM-5?
Di Lindsey Getz
Lavoro sociale oggi
Vol. 12 No. 4 P. 8
Esiste un lutto prolungato, ma alcuni sostengono che classificarlo come un disturbo separato nel DSM-5 è ingiustificato e può inavvertitamente incoraggiare un trattamento non necessario con farmaci. Altri sostengono che può ottenere alle persone l’ulteriore aiuto di cui hanno bisogno per guarire.
Dopo aver perso il marito di quasi 40 anni, Rosalie non riesce a trovare la motivazione per alzarsi dal letto la mattina. Ha perso interesse per le sue attività quotidiane e ha interrotto la comunicazione con molti dei suoi amici. Sostiene che i suoi pensieri non sono in alcun modo suicidi, eppure ha chiaramente espresso che non sente di avere molto da vivere per entrambi.
Sono passati otto mesi dalla morte del marito di Rosalie. È ancora “normale” per lei avere questi sentimenti? Questo fa parte del dibattito che sta aumentando mentre l’American Psychiatric Association lavora per rinnovare il suo Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) per una quinta edizione prevista per 2013. C’è una spinta da parte di alcuni per includere il dolore “complicato” o “prolungato” come disturbo, ma è stato accolto con qualche obiezione.
I medici lavorano con molti pazienti come Rosalie che stanno lottando per superare il dolore associato a una perdita. Il dolore è una delle emozioni umane più comuni, in quanto è raro trovare qualcuno che non abbia mai sperimentato la perdita di un familiare o di un amico.
Mentre è qualcosa che tutti dobbiamo attraversare, molti pazienti descrivono ancora il dolore come incredibilmente isolato. Quella sensazione è una reazione comune a una perdita. Altri sintomi comuni includono tristezza, intorpidimento, senso di colpa e persino rabbia. Ma quando questi sentimenti continuano per lunghi periodi di tempo senza alleviare in alcun modo, il dolore può diventare debilitante. Questo è diventato noto come dolore complicato, una condizione caratterizzata dall’incapacità del paziente di andare avanti con la sua vita.
La ‘medicalizzazione’ del dolore?
Molti sintomi di dolore complicato si sovrappongono a quello che è stato chiamato—per mancanza di un termine migliore—”dolore semplice.”Che apre automaticamente la porta per qualche disaccordo sulla diagnosi. La maggior parte delle polemiche coinvolge lasso di tempo: A che punto non complicata croce dolore nel regno del dolore complicato? Mentre la maggior parte dei medici certamente crede che esista un dolore complicato, c’è contesa sull’idea di includerlo in DSM-5.
“L’idea che includere il dolore complicato in DSM-5” medicalizzerà “il dolore è una delle più grandi critiche”, afferma Mila Ruiz Tecala, LICSW, fondatrice del Center for Loss and Grief di Washington, DC e coautore di Grief and Loss: identificare e dimostrare i danni in casi di morte illecita. “Medicalizzare questa condizione significa che i pazienti avranno maggiori probabilità di ricevere farmaci per curarla, e la medicina non è la prima risposta a questo problema. I farmaci possono essere appropriati in certi momenti per controllare i sintomi che interferiscono con il funzionamento in modo da consentire al lutto di elaborare il loro dolore. Il vero trattamento è nella terapia di conversazione. È molto importante per il paziente lavorare attraverso i propri sentimenti. I pazienti devono elaborare la perdita, venire a patti con la perdita e trovare di nuovo significato e scopo nella vita. Molti sono preoccupati che se DSM-5 dovesse includere dolore complicato che la medicina sarebbe il primo trattamento e la terapia parlare sarebbe messo da parte.”
” Non puoi risolvere il dolore con una pillola”, dice Deborah E. Bowen, coordinatore del programma universitario e direttore associato ad interim della School of Social Work presso l’Università della Carolina del Nord, Wilmington, autore di A Good Friend for Bad Times: Helping Others Through Grief. “Questa è una soluzione a breve termine. Non vedo il dolore come una condizione medica. La maggior parte delle donne sarebbe a suo agio se la sindrome premestruale fosse elencata sotto malattie mentali? E ‘ lo stesso concetto.”
Ma M. Katherine Shear, MD, professore di psichiatria presso la Columbia University School of Social Work che ha studiato il dolore complicato e ha sviluppato una forma di terapia per il suo trattamento, dice che i medici non dovrebbero ignorare il fatto che gli antidepressivi possono essere utili in alcuni casi. Shear ha sviluppato una psicoterapia per il dolore complicato e ha confermato la sua efficacia con una sovvenzione finanziata dal National Institute of Mental Health (NIMH). Nel suo studio di trattamento, metà dei partecipanti stava già assumendo antidepressivi e aveva ancora un dolore complicato. È interessante notare che queste stesse persone hanno fatto meglio una volta aggiunta la psicoterapia rispetto a quelle che non assumevano antidepressivi. Quindi Shear e i suoi colleghi credono che i farmaci possano essere un’utile aggiunta alla psicoterapia per alcune persone e ora stanno testando questa ipotesi in un altro grande studio finanziato da NIMH a quattro siti.
Un ciclo di sofferenza
Altri oppositori del dolore complicato elencati in DSM-5 sostengono che non dovrebbe essere classificato come un’entità separata, che il dolore complicato è in realtà un sottoinsieme di un altro disturbo come il disturbo dell’aggiustamento, la depressione o lo stress post-traumatico. Ma Shear dice che ci sono molte prove che il dolore complicato dovrebbe essere definito come una condizione separata. Chiama il dolore complicato un ” ciclo di sofferenza “in cui gli individui sono essenzialmente” bloccati” nel loro dolore e non riescono a trovare una via d’uscita. Le persone hanno un processo di guarigione naturale dopo una perdita, ma a volte questo processo è bloccato o deragliato. La condizione risultante include sintomi acuti di dolore, come il desiderio e il desiderio, e altre emozioni intense e problemi di complicazione, come la ruminazione o l’evitamento o la regolazione delle emozioni inefficace.
” Con dolore complicato, c’è qualcosa che impedisce il processo di guarigione”, dice Shear. “Pensa alla perdita come a un infortunio fisico. Se abbiamo una brutta lesione fisica, i nostri corpi iniziano una reazione di guarigione naturale. Ma se qualcosa interferisce, la chiamiamo complicazione della ferita. Un processo complicato sta ostacolando la guarigione naturale.”
Shear dice che il suo gruppo ha identificato pensieri, sentimenti e comportamenti comunemente visti nel dolore complicato. “Se solo’ scenari, come ‘Se solo avessimo diagnosticato il tumore prima’, ‘Se solo avessi detto a mio marito di rimanere a casa quel giorno’, o ‘Se solo non avessimo scelto quel trattamento’, sono alcuni degli innumerevoli pensieri che un paziente con dolore complicato può esprimere”, spiega Shear. “Questo è il pensiero controfattuale, e impedisce alla persona di lottare con il fatto che la persona deceduta non è più qui. Ma il dolore può anche essere complicato da un’eccessiva evitamento o dalla persistente incapacità di regolare le emozioni intense che si verificano naturalmente durante il dolore acuto.”
Con il suo processo di trattamento, Shear mira a trovare e risolvere le complicazioni per aiutare a facilitare il processo di guarigione naturale. Il trattamento include componenti di diversi approcci terapeutici, tra cui un esercizio che Shear chiama ” rivisitazione.”
” È simile a quello che potremmo fare per il disturbo da stress post-traumatico, tranne che quando lo facciamo per PTSD, stiamo cercando di abituare la paura”, spiega Shear. “Le persone che sono in lutto non hanno paura, solo incredibilmente triste.”
Trattare con la tristezza è diverso dal trattare con la paura. “Il trauma è qualcosa che è molto difficile, ma puoi trovare un modo per lasciartelo alle spalle. La perdita è per sempre” e devi imparare a vivere con la perdita”, dice Shear.
Durata dei sintomi
Tecala, che vede regolarmente pazienti con dolore complicato, concorda con la gravità del problema. Infatti, lei dice che il conflitto che viene fornito con l “incapacità di” andare avanti” dopo una morte può effettivamente portare alla morte. “Alcune persone muoiono per i cuori spezzati”, dice. “Che non sarebbe mai governato una causa di morte e nessuno ama parlarne, ma la verità è che l’incidenza della morte è alta se si è 55 o più anziani e hanno perso il coniuge.”
Ma è la durata dei sintomi che viene definita nel DSM che Tecala trova irrealistica. Nel DSM-III era considerato normale soffrire fino a un anno. In DSM-IV, è stato abbreviato a due mesi. ” Non ho mai visto nessuno che fa bene dopo due mesi”, dice Tecala.
Per DSM-5, la proposta mira a una diagnosi di dolore complicato non appena sei mesi dopo una perdita, ma molti sostengono che questo è ancora miope.
Bowen lavora con un modello di 13 mesi. “Anche se Kübler-Ross descrive un processo di 12 mesi, trovo che la maggior parte dei pazienti tendono ad andare avanti intorno al tempo di quel mese 13th”, dice. “È come se stessero resistendo con tutte le loro forze per quel primo anno, ma una volta superata la data del primo anniversario della morte, c’è un cambiamento. Cominciano a sperimentare ciò che Westberg descrive come ‘ rientro.'”
Shear dice che la controversia che circonda questo lasso di tempo è comprensibile dal momento che il dolore progredisce in modo diverso in base alle circostanze della perdita. Tuttavia, crede che ci sia un equivoco sul fatto che i fautori di una classificazione DSM, come lei stessa, stiano suggerendo che ci sia un lasso di tempo per completare il dolore. Dice che il dolore non è mai completato.
“Quello che stiamo dicendo è che, nel tempo, ci dovrebbero essere alcuni progressi nel dolore”, dice Shear. “È vero che il dolore è per sempre nel senso che la persona che è morta non tornerà mai più, e il paziente ha vissuto una perdita significativa e permanente nella sua vita—e in questo modo non c’è un lasso di tempo per il lutto. Ma dobbiamo imparare a convivere con la perdita. Ciò che deve iniziare ad accadere è che la persona ha bisogno di mostrare qualche segno che stanno facendo la pace con la perdita.”
Non è qualcosa che accade rapidamente, dice Shear, notando che si tratta di un processo. ” Quando una persona in lutto non ha fatto progressi e si sente nello stesso modo in cui ha fatto la prima settimana della perdita, potrebbe aver bisogno di aiuto”, spiega Shear. “L’unica prova che abbiamo suggerisce che il dolore complicato può verificarsi già da sei mesi. Sì, molte persone sono molto ancora alle prese con la perdita a quel punto. Non stiamo dicendo che ci aspettiamo che le persone siano sopra il loro dolore. Ma quelli che sono bloccati e non andare avanti a tutti possono essere sperimentando dolore complicato.”
Tempo di guarire
I medici che non credono che il dolore complicato abbia un posto nel DSM sostengono che essere bloccati nel processo di lutto non è ancora motivo di inclusione. “Sì, le persone si congelano emotivamente e non sono in grado di andare avanti, ma ciò non significa che abbiano una malattia mentale”, dice Bowen. “Significa solo che hanno bisogno di un professionista per aiutarli a parlare attraverso le emozioni. Hanno bisogno di più tempo per lavorarci.”
Bowen dice che parte del problema è che gli americani nel loro complesso semplicemente non sono a loro agio con la morte. Molti cercano di ignorare il fatto che succede. Pertanto, quando un individuo sperimenta una perdita, lui o lei è spesso affrettata attraverso il processo di lutto.
“Ad esempio, nella maggior parte delle aziende, ci si aspetta che si superi la perdita e si torni al lavoro in un tempo molto breve”, afferma Bowen. “Anche il nostro sistema legale e finanziario rende il lutto molto più difficile per l’individuo. Nel bel mezzo di una morte, devi immediatamente occuparti dell’Amministrazione della sicurezza sociale e del Registro degli atti e di ogni sorta di altre responsabilità. Quando hai tutte queste questioni di cui occuparti, finisci per mettere le tue emozioni in una scatola e nasconderle invece di affrontare subito quel dolore. Ma il dolore aspetterà. Non va via solo perché sei troppo occupato per occupartene.”
Altre culture, Bowen dice, gestire lutto molto più efficace. Capiscono il potere dietro commemorare i loro cari e il fatto che il lutto è un processo. Molti americani in genere dedicano solo due o tre giorni per concentrarsi sul loro lutto—forse una visione un giorno e un funerale il prossimo.
“Altre culture e tradizioni non affrettano le cose”, spiega Bowen. “Nella tradizione ebraica, non c’è lapide posta sulla tomba fino a un anno dopo, quando viene svelata in una cerimonia speciale. E in tutte le principali festività, c’è una candela speciale accesa nel memoriale della persona che è passata. Nella tradizione Lakota, un anno dopo che qualcuno è morto, hanno una cerimonia di asciugamento delle lacrime in cui la persona deceduta è onorata. Ma negli Stati Uniti, non facciamo un buon lavoro di commemorazione. Suggerisco ai clienti che un modo di soffrire senza pillole è lavorare sulla creazione di un rituale. Ho avuto persone piantare alberi o donare soldi per un parco giochi. È un nuovo passo nel processo e spesso aiuta.”
Tuttavia, coloro che spingono per l’inclusione del DSM continuano a tornare all’idea che possa consentire al paziente di ottenere più dell’aiuto di cui hanno bisogno per andare avanti.
“Penso che sia analogo a un organismo tossico”, dice Shear. “Se hai l’infezione da streptococco e sorgono altre complicazioni, finisci per ammalarti molto. Ma non penseremmo mai di dire alla persona che è stata esposta a un microrganismo tossico che è una cosa normale per loro ammalarsi e non fare nulla al riguardo. Quindi perché non dovremmo cercare di fare tutto il possibile per coloro che soffrono di un dolore complicato? Se qualcuno ha buoni supporti e vuole gestirlo da solo e sono in grado di lavorarci, è fantastico. Ma se rimangono bloccati e potrebbero usare ulteriore aiuto, penso che sia importante che stiamo facendo il possibile per fornire tale aiuto.”
— Lindsey Getz è un Royersford, PA-based scrittore freelance e un frequente collaboratore al lavoro sociale di oggi.