L’American College of Surgeons (ACS) riceve molte domande presso i laboratori di codifica di chirurgia generale ACS. Il bollettino di settembre 2014 includeva un articolo con domande frequenti sull’attuale terminologia procedurale (CPT) dell’American Medical Association (AMA)* codifica per le procedure del seno.† Questo articolo fornisce ulteriori esempi di codifica corretta per le procedure del seno.
Quale codice CPT viene riportato per una biopsia Tru-Cut del seno quando l’ecografia non viene utilizzata per la guida?
Il tessuto bioptico può essere ottenuto mediante biopsia di aspirazione con ago sottile, biopsia con ago centrale o mediante una procedura chirurgica aperta (biopsia incisionale o escissionale). Gli aghi per biopsia dei tessuti molli Tru-Cut sono considerati aghi di base. Quindi il codice corretto da segnalare per questa procedura è 19100, Biopsia del seno; percutanea, nucleo dell’ago, non utilizzando la guida di imaging (procedura separata). La migliore pratica consiste nell’eseguire una biopsia con ago prima della rimozione chirurgica per lesioni mammarie che non sono chiaramente benigne in base a criteri clinici o radiografici.
Durante una mastectomia parziale (lumpectomia), il chirurgo posiziona un marcatore BioZorb per identificare il sito per il trattamento con radiazioni in un secondo momento. Quale codice viene riportato per il posizionamento di questo marcatore?
Il posizionamento intraoperatorio di clip (o marcatori) al momento dell’escissione aperta di una lesione mammaria (19125-19126) o al momento di una procedura di mastectomia (19301-19307) è inerente alla procedura e non separatamente segnalabile. Se il dispositivo BioZorb viene posizionato solo per contrassegnare il sito chirurgico per una successiva identificazione, non deve essere utilizzato alcun codice aggiuntivo.
Mentre il chirurgo stava eseguendo una mastotomia su un paziente per un ascesso al seno, il chirurgo ha notato un tessuto anormale e ha effettuato una biopsia del tessuto per la revisione della patologia. Possiamo riferire entrambe le procedure?
Una biopsia di una massa o di una lesione non è inerente a una mastotomia per un ascesso mammario. Riporta sia il codice 19020, Mastotomia con esplorazione o drenaggio di ascesso, profondo, che il codice 19101, Biopsia del seno; aperto, incisionale. A seconda delle preferenze del pagatore, il modificatore 51, più procedure, verrebbe aggiunto a 19101.
Il chirurgo ha posizionato per via percutanea un marcatore della lesione nel seno utilizzando una guida ecografica e quindi ha eseguito una biopsia escissionale aperta. Come viene riportata questa procedura?
Riporta sia il codice 19285, il posizionamento dei dispositivi di localizzazione del seno (ad esempio, clip, pellet metallico, filo/ago, semi radioattivi), percutaneo; prima lesione, inclusa la guida ecografica, e il codice 19125, Escissione della lesione mammaria identificata dal posizionamento preoperatorio del marcatore radiologico, aperto; singola lesione. A seconda delle preferenze del pagatore, il modificatore 51 verrà aggiunto a 19285.
Quali codici sono riportati per una mastectomia parziale (lumpectomia) con biopsia dei nodi ascellari sentinella utilizzando sia il colorante blu che l’ecografia intraoperatoria per identificare i nodi sentinella?
riportare i seguenti codici: 19301, Mastectomia parziale (ad esempio, lumpectomy, tylectomy, quadrantectomia, segmentectomia); 38525, Biopsia o asportazione di linfonodo(s); aperto, profondo ascellare nodo(s); +38900, identificazione Intraoperatoria (ad esempio, la mappatura) del linfonodo sentinella(s) comprende l’iniezione non colorante radioattivo, se eseguiti (Elencare separatamente in aggiunta al codice di procedura primaria); e 76998-26, guida ultrasonica, intraoperatoria.
L’ecografia intraoperatoria può essere eseguita per localizzare i linfonodi in cui è stato posizionato un marcatore al momento di una biopsia precedente o quando il linfonodo è cicatrizzato dopo la chemioterapia e non riceve flusso afferente dai restanti linfatici; vale a dire, che né il colorante blu né la radioattività possono essere utilizzati per identificare il nodo bersaglio. Tuttavia, il codice 76998 può essere riportato solo se vengono registrate immagini permanenti in modo analogico o digitale e viene inserito un rapporto nella cartella clinica. I codici di imaging hanno una componente professionale e tecnica. Il modificatore 26, componente professionale, viene aggiunto al codice di imaging quando i servizi vengono eseguiti in un’impostazione di struttura. Se un servizio di imaging viene eseguito in un’impostazione di office, non viene aggiunto alcun modificatore perché si applicano sia i componenti professionali che quelli tecnici.
Lesioni multiple in posizioni distinte separate della stessa mammella non sono comuni. Quando il tessuto potenzialmente maligno non è collegato e il tessuto viene rimosso da incisioni diverse e separate, il codice 19301 deve essere riportato due volte, con il modificatore 59 aggiunto a un’istanza (19301, 19301-59). La documentazione di ciascuna procedura distinta è importante.
Quali codici devo segnalare se un radiotracciante e un colorante blu sono stati iniettati nel seno prima di una mastectomia completa e nessuno dei due agenti è migrato dal sito di iniezione, così che non sono stato in grado di identificare un linfonodo sentinella?
Codice di report 19303, Mastectomia, semplice, completa, per la mastectomia. La mappatura dei nodi Sentinel è riportata con il codice 38900, ma è un codice aggiuntivo che può essere segnalato solo con i codici select (Report 38900 in combinazione con 19302, 19307, 38500, 38510, 38520, 38525, 38530, 38542, 38740, 38745). Se una biopsia del linfonodo ascellare è stata tentata ma non eseguita, segnalare 38525 e aggiungere il modificatore 53, la procedura interrotta e riportare il codice aggiuntivo 38900 per la mappatura del nodo sentinella. Se il pagatore vieta di segnalare 38525-53, anche il codice per la mappatura dei linfonodi sentinella (38900) potrebbe non essere segnalato perché non è un codice aggiuntivo a 19303.
Qual è il codice corretto da segnalare per eseguire una mastectomia parziale su un paziente di sesso maschile che aveva sia una massa non specificata che ginecomastia se la patologia intraoperatoria per la massa era negativa?
Codice di report 19300, Mastectomia per ginecomastia, per questa procedura. La rimozione della massa faceva parte della procedura di mastectomia. Ricorda, tuttavia, che negli uomini, come nelle donne, è consigliabile valutare lesioni mammarie non specificate con biopsia con ago prima di una biopsia chirurgica.
Un paziente con protesi mammarie bilaterali sviluppa cancro al seno nella mammella sinistra e subisce una mastectomia radicale modificata della mammella sinistra con rimozione degli impianti bilaterali. Come segnaliamo questa procedura?
Il Medicare Nazionali di Corretta Codifica Iniziativa (NCCI) modifiche indicano che i codici 19307, Mastectomia radicale modificata, compresi i linfonodi ascellari, con o senza muscolo piccolo pettorale, ma escluso il muscolo grande pettorale, e 19328, la Rimozione di intatto protesi mammaria, sono “si escludono a vicenda”, ma consentono un modificatore di bypassare il pagamento di modificare, se le procedure vengono eseguite in diversi siti anatomici o su diversi organi. In questo caso, la rimozione dell’impianto nel seno sinistro sarebbe inclusa con mastectomia radicale del seno sinistro. Tuttavia, la rimozione dell’impianto nel seno destro è un’operazione distinta. Poiché esiste una modifica della coppia di codici per 19307 e 19328, il modificatore 59, Distinct Procedural service, viene utilizzato al posto del modificatore 51, Più procedure. I codici e i modificatori corretti da segnalare per queste procedure sono: 19307-LT, 19328-59-RT. Le modifiche NCCI sono disponibili online.
Il posizionamento del catetere e della porta è riportato con codice 36561, Inserimento del dispositivo di accesso venoso centrale inserito centralmente, con porta sottocutanea; età 5 anni o più. Aggiungere modificatore 79, procedura non correlata o servizio dallo stesso medico o altro operatore sanitario qualificato durante il periodo postoperatorio, al codice 36561. Sarebbe inappropriato aggiungere il modificatore 58, procedura o servizio in scena o correlato dallo stesso medico o altro operatore sanitario qualificato durante il periodo postoperatorio, al codice 36561 perché il porto si trova in una posizione anatomica diversa e non è una procedura in scena o più estesa alla mastectomia.
Nota
La codifica accurata è responsabilità del fornitore. Questa colonna è destinata solo a servire come risorsa per assistere nel processo di fatturazione.
* Tutti i riferimenti specifici ai codici CPT e descrizioni sono © 2017 American Medical Association. Tutti i diritti riservati. CPT e CodeManager sono marchi registrati della American Medical Association.
†Barney L, Savarise M, Whitacre E. Coding and practice management corner: Domande frequenti sulla codifica per la chirurgia del seno. Disponibile presso: bulletin.facs.org/2014/09/frequently-asked-questions-about-coding-for-breast-surgery/. Accesso il 19 luglio 2018.