7 settembre 2017
Dovresti prescrivere la tiamina orale per gli alcolisti cronici?
Background: L’alcolismo è una malattia cronica con un impatto sconcertante sulla società, che costa alla nazione circa 100 miliardi di dollari all’anno, una spesa superiore ai costi associati a tutti i tumori e le malattie respiratorie combinate (Whiteman 2000). Grandi studi del dipartimento di emergenza dell’ospedale pubblico hanno dimostrato l’enorme sforzo del consumo di alcol sulle risorse e l’onere sproporzionato che la cura del paziente che abusa di alcol pone sul sistema medico di emergenza e sull’ED (Zook 1980). In una coorte osservazionale, il 24% dei pazienti adulti portati all’ED dall’ambulanza era determinato a soffrire probabilmente di alcolismo, sottolineando ulteriormente l’enorme frequenza di questa malattia (Whiteman 2000).Interventi e terapie per mitigare l’impatto dell’alcolismo sull’ED e sui suoi pazienti sono stati esaminati prima, incluso l’uso di liquidi IV per accelerare la sobrietà e l’utilità del “sacchetto di banana” per l’alcolizzato acuto o cronico. È noto che le persone che sono dipendenti dall’alcol sono soggette a carenza di tiamina a causa della diminuzione dell’assunzione alimentare e degli effetti sul trasporto, lo stoccaggio, l’assorbimento e l’utilizzo della tiamina (Rees 2013). Il consumo di alcol provoca sia una diminuzione della conservazione del fegato sia una diminuzione dell’assorbimento intestinale. La carenza prolungata di tiamina può portare a polineuropatia alcolica, beri-beri, encefalopatia di Wernicke e sindrome di Korsakoff. La somministrazione di tiamina intramuscolare (IM) a pazienti affetti da ED con alcolismo cronico è una pratica comune e ragionevole, tuttavia la successiva iniziazione della supplementazione di tiamina ambulatoriale è estremamente variabile e il beneficio della terapia orale con tiamina (OTT) è sconosciuto.
L’opinione degli esperti ha da tempo sostenuto che la supplementazione di vitamina profilattica (classicamente, cloridrato di tiamina orale, 100 mg tid per 2-4 settimane) dovrebbe essere prescritta a individui identificati come a rischio di carenza di tiamina e sindrome di Wernicke-Korsakoff (Morgan 2015) (Achunine 2012). Queste raccomandazioni sono state in gran parte guidato sulla base di stime di ciò che potrebbe costituire una dose elevata relativa ai requisiti nutrizionali, tuttavia questo è stato chiamato in causa, come la somministrazione parenterale di tiamina è unanimemente considerato il percorso di scelta per rifornire i negozi e gli studi preclinici e serie di casi hanno costantemente dimostrato che oltre l ‘ 80% di riduzione GI assorbimento di tiamina malnutriti alcolisti, spingendo circospezione per quanto riguarda l’utilità della supplementazione orale (Agabio 2005).
Domanda clinica:
- Quale letteratura esiste riguardo all’uso della terapia orale con tiamina negli alcolisti cronici per prevenire sequele di carenza prolungata di tiamina?
- Quali linee guida pertinenti si applicano all’inizio della terapia orale ambulatoriale con tiamina dal pronto soccorso?
Revisione della letteratura:
È stata intrapresa una ricerca PubMed e MEDLINE per identificare gli studi clinici e pre-clinici rilevanti che esaminavano l’uso di OTT. Quattro studi sono stati identificati come applicabili, inclusi due studi clinici, uno studio pre-clinico in cieco e una revisione retrospettiva.
Studio # 1: Smithline, Donnino e Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- Metodi: Studio crossover randomizzato, in doppio cieco, monodose, a 4 vie che esamina i livelli plasmatici di tiamina.
- Popolazione: 12 soggetti sani
- Intervento: Somministrazione orale di 100 mg, 500 mg o 1500 mg di cloridrato di tiamina
- Controlli: Placebo
- Risultato: i livelli plasmatici di tiamina sono aumentati in modo non lineare e rapido con supplementazione orale di tiamina fino a 1500 mg al giorno.
- Limitazioni:Non sono stati misurati né i livelli tissutali né gli effetti biologici e, sebbene non siano stati riportati effetti collaterali, lo studio non è stato progettato per rilevare eventi avversi. Soprattutto, questo studio è stato eseguito in pazienti sani senza il presunto malassorbimento intestinale di tiamina, limitando la sua applicabilità alla popolazione in questione.
- Portare a casa Punto: In pazienti sani, alti livelli ematici di tiamina può essere raggiunto rapidamente con OTT e non è saturabile fino a 1500 mg al giorno.
Studio # 2: Talbot. J Corretta assistenza sanitaria, 2011
- Metodi: Revisione retrospettiva che esamina la progressione e la risoluzione dei sintomi coerenti con la malattia di Wernicke.
- Popolazione: 19 pazienti identificati con astinenza da alcol all’assunzione in carcere
- Intervento: tiamina orale, 100 mg di PO al giorno per 30 giorni
- Controlli: Nessuno
- Risultato: l’inizio precoce di OTT ha accelerato il recupero dall’astinenza da alcol e corretto gli stati di delirio eccitato coerenti con la malattia di Wernicke.
- Limitazioni:Questo è stato un esame retrospettivo di un protocollo di ritiro avviato in una struttura di correzione ed estremamente limitato da incongruenze nella valutazione del paziente, mancanza di confronti o controlli e variazioni nelle terapie.
- Porta a casa il punto: OTT può essere associato al miglioramento degli stati carenti di tiamina, tuttavia le molte limitazioni di questo studio limitano notevolmente la sua applicabilità alla pratica attuale.
Studio #3: Rees e Gowing. Alcohol Alcohol, 2013
- Metodi: studio clinico non randomizzato che esamina i livelli plasmatici di tiamina.
- Popolazione: 100 pazienti alcol-dipendenti che entrano in un servizio ospedaliero per la gestione del ritiro di alcol
- Intervento: tiamina intramuscolare (250 mg) una volta, seguito da OTT, 100 mg tid per cinque giorni.
- Controlli: Controlli sani
- Risultato: i livelli di tiamina negli alcolisti erano ~ 25% inferiori rispetto al gruppo di controllo prima della supplementazione. Alla dimissione, i livelli di tiamina del braccio di intervento erano significativamente più alti rispetto al gruppo di controllo (~38%).
- Limitazioni:I pazienti hanno ricevuto una terapia direttamente osservata nell’ambito della disintossicazione ospedaliera, eliminando i confondenti di non conformità e l’abuso di alcol e la malnutrizione continuati. Inoltre, tutti i pazienti hanno ricevuto una singola dose di tiamina parenterale.
- Porta a casa il punto: nei pazienti sotto supervisione di astinenza e disintossicazione, OTT aumenta rapidamente i livelli plasmatici di tiamina.
Studio #4: Peters, et al. Alcool Alcool, 2006
- Metodi: Studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo che esamina i sintomi della polineuropatia alcolica per un periodo di trattamento di 12 settimane.
- Popolazione: 325 pazienti con sintomi sensoriali e segni di polineuropatia alcolica.
- Intervento: Formulazioni orali del complesso della vitamina B che contengono 250mg del cloridrato della tiamina preso tre volte giornalmente per 12 settimane.
- Controlli: Placebo
- Risultato:Nei pazienti trattati con OTT è stato osservato un aumento statisticamente significativo della soglia di percezione delle vibrazioni, della funzione sensoriale, della coordinazione, delle risposte riflesse e degli endpoint secondari di efficacia rispetto al placebo.
- Limitazioni: i livelli plasmatici di tiamina non sono stati misurati. Altre vitamine del gruppo B (B2, B6, B9 e B12) sono state incluse nelle formulazioni e potrebbero teoricamente distorcere i risultati.
- Porta a casa il punto: OTT prolungato ad alte dosi migliora significativamente i segni ei sintomi della polineuropatia alcolica associata a stati carenti di tiamina.
Linee guida:
Le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) raccomandano che la tiamina orale debba essere somministrata a bevitori nocivi o dipendenti che sono malnutriti o a rischio di malnutrizione (O’Flynn 2011). La British Association for Psychopharmacology guidelines, aggiornata nel 2012, afferma che ” se c’è qualche suggerimento che gli individui dipendenti dall’alcol non possano avere una dieta sana o che abbiano ridotto i livelli di tiamina, la tiamina orale dovrebbe essere considerata” (Lingford-Hughes 2012).
Da asporto:
Non ci sono dati di alta qualità che confrontano durate, dosaggi o efficacia di OTT per alcolisti cronici e quelli a rischio di carenza di tiamina e le conseguenze cliniche di same. È probabile che esista una gerarchia teorica di dosaggio e frequenze, con parenterale superiore alla somministrazione orale e supplementazione multipla giornaliera e ad alte dosi superiore alle singole dosi giornaliere (Isenberg-Grzeda 2014). In parole povere, non ci sono dati convincenti per informare la nostra pratica—semplicemente non conosciamo la dose, la durata o il design migliori per OTT.
Raccomandazione:
Dato l’enorme peso della malattia e inerente partecipazione di assistenza primaria di alcolisti cronici, presentando al dipartimento di emergenza, così come il più banale dei costi, la mancanza di danno e beneficio potenziale del prescritto orale tiamina terapia, si consiglia di prescrizione di tiamina cloridrato 100 mg tid, come corso complementare di terapia in pazienti alcolici identificati come a rischio per carenza di tiamina, cioè di quelli con evidenza clinica di malnutrizione (perdita di peso, scarsa guarigione, la mancanza di coordinamento), malattia epatica alcolica, o giornaliera abuso di alcol. Questa raccomandazione non ha lo scopo di soppiantare, ma piuttosto aumentare, la somministrazione di routine di tiamina IM mentre i pazienti sono nella DE. La terapia deve essere continuata fino a quando i fattori di rischio persistono. Riconosciamo la significativa limitazione della non conformità in questa popolazione, tuttavia crediamo che il potenziale beneficio superi di gran lunga il minimo costo di tempo e risorse della terapia orale.il suo nome è stato tradotto in italiano e tradotto in italiano. “Alcolismo nel dipartimento di emergenza: uno studio epidemiologico.”Academic Emergency Medicine7. 1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
Post Peer Reviewed By: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) e Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)
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