Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez, e Thomas B. Clark
i FATTI
• Indicazioni: stripping della vena safena o la raccolta; la supplementazione per mediale del piede/caviglia chirurgia in combinazione con un blocco del nervo sciatico, e analgesia per la chirurgia del ginocchio in combinazione con analgesia multimodale.
• Posizione del trasduttore: trasversale sul antero-mediale della coscia, all’incrocio tra la metà e il terzo distale della coscia o sotto il ginocchio, a livello della tibio bozze, a seconda dell’approccio scelto (prossimale o distale) (Figura 1)
• Obiettivo: anestetico locale diffusione laterale per l’arteria femorale e profondo per il sartorius muscolare o più distale, sotto il ginocchio, adiacente alla vena safena.
* Anestetico locale: 5-10 ml
CONSIDERAZIONI GENERALI
Il nervo safeno è un ramo sensoriale terminale del nervo femorale. Fornisce innervazione all’aspetto mediale della gamba fino alla caviglia e al piede. Invia anche rami infrapatellari all’articolazione del ginocchio. Un blocco nervoso safeno è utile come supplemento al blocco del nervo sciatico per le procedure del piede e della caviglia che coinvolgono l’aspetto mediale del malleolo e del piede. Il blocco nervoso è stato anche riportato come supplemento ai protocolli di analgesia multimodale in pazienti con artroplastica del ginocchio. Tipicamente, un approccio più prossimale (metà coscia) e un volume maggiore di anestetico locale viene utilizzato per questo “blocco nervoso del canale adduttore”. Sono stati descritti diversi approcci per bloccare il nervo safeno lungo il suo percorso dall’area inguinale al malleolo mediale (Figura 2). L’uso della guida ad ultrasuoni (US) ha migliorato i tassi di successo dei blocchi nervosi safeni rispetto ai blocchi nervosi di campo sotto il ginocchio e agli approcci trans-sartoriali ciechi.
ANATOMIA ULTRASONICA
Il muscolo sartorius scende lateralmente alla direzione mediale attraverso la coscia anteriore e forma un “tetto ” sopra il canale adduttore nella metà inferiore della coscia. Il muscolo appare come una forma trapezoidale sotto lo strato sottocutaneo di tessuto adiposo.
I lati del canale triangolare sono formati dal vasto mediale lateralmente e dall’adduttore lungo o magnus medialmente (a seconda di quanto sia prossimale o distale la scansione). Il nervo safeno è tipicamente ripreso dagli ultrasuoni come una struttura piccola, rotonda e iperecogena anteriore all’arteria. La vena femorale accompagna l’arteria e il nervo safeno, che tutti possono essere identificati ad una profondità di 2-3 cm (Figura 3).
Quando si tenta di identificare il nervo safeno sull’immagine statunitense, si devono tenere a mente le seguenti considerazioni anatomiche:
- Sopra il ginocchio: il nervo safeno perfora la fascia lata tra i tendini dei muscoli sartorius e gracilis prima di diventare un nervo sottocutaneo.
- Il nervo safeno si trova in prossimità di diverse navi lungo la sua traiettoria: l’arteria femorale sopra il ginocchio, l’arteria genicolare discendente e il suo ramo safeno al ginocchio e la grande vena safena nella parte inferiore della gamba e della caviglia.
- Sotto il ginocchio, il nervo safeno passa lungo il lato tibiale della gamba, adiacente alla grande vena safena per via sottocutanea (Figura 4).
- Alla caviglia, i rami del nervo safeno si trovano medialmente, accanto alla vena safena posizionata per via sottocutanea.
DISTRIBUZIONE DELL’ANESTESIA
Il blocco nervoso safeno provoca anestesia della pelle sulla gamba e sul piede mediale (Figura 5). Per una revisione più completa delle distribuzioni del nervo femorale e safeno, vedere Anatomia funzionale dell’anestesia regionale. Da notare, sebbene il blocco nervoso safeno sia un blocco nervoso sensoriale, un’iniezione di un grande volume di anestetico locale nello spazio subsartoriale può provocare un blocco nervoso motore parziale del vasto mediale a causa del blocco nervoso del ramo del nervo femorale a questo muscolo, spesso contenuto nel canale. Per questo motivo, si deve prestare attenzione quando si consiglia ai pazienti per quanto riguarda la sicurezza della deambulazione non supportata dopo aver subito un blocco del nervo safeno prossimale.
EQUIPMENT
- macchina ad Ultrasuoni con un trasduttore lineare (8-14 MHz), sterile manica, e gel
- Standard blocco del nervo vassoio
- 10 mL siringa contenente anestetico locale
- 80 mm 22-25 ago di calibro
- stimolatore del nervo Periferico per suscitare parestesia
- guanti Sterili
MONUMENTI E POSIZIONAMENTO del PAZIENTE PER PROSSIMALE APPROCCIO
Il paziente è posto in una posizione che permette un comodo posizionamento del trasduttore US e l’ago avanzamento. Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito con il paziente in posizione supina, con la coscia rapita e ruotata esternamente per consentire l’accesso alla coscia mediale (vedi Figura 1a).
OBIETTIVO
L’obiettivo è quello di posizionare la punta dell’ago appena anteriore all’arteria femorale, in profondità al muscolo sartorius, e di depositare 5-10 mL (o fino a 20 mL per il blocco nervoso del canale adduttore) di anestetico locale fino a quando la sua diffusione intorno all’arteria è confermata con la visualizzazione Il blocco nervoso del nervo in altre posizioni più distali e superficiali consiste in una semplice infiltrazione sottocutanea dei tessuti nelle immediate vicinanze del nervo sotto la guida degli Stati Uniti.
TECNICA
La pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato anteromedialmente, approssimativamente alla giunzione tra il terzo medio e distale della coscia o leggermente inferiore. Se l’arteria non è immediatamente evidente, è possibile utilizzare diverse manovre per identificarla, inclusa la scansione Doppler a colori per tracciare l’arteria femorale caudalmente dalla piega inguinale. Una volta identificata l’arteria femorale, la sonda viene spostata distalmente per tracciare l’arteria fino a quando non passa attraverso lo hi dell’adduttore per diventare l’arteria poplitea.
Il blocco nervoso safeno deve essere eseguito al livello più distale dove l’arteria si trova ancora immediatamente in profondità al muscolo sartorio, riducendo così al minimo la quantità di blocco nervoso motore del vasto mediale; un blocco nervoso del canale adduttore viene tipicamente eseguito più prossimalmente, intorno al livello della metà della coscia. L’ago viene inserito in piano in un orientamento laterale-mediale e avanzato verso l’arteria femorale (Figura 1a e 6). Se si utilizza la stimolazione nervosa (1 mA, 1 msec), il passaggio dell’ago attraverso i muscoli sartorius e/o adduttori e nel canale adduttore è solitamente associato a parestesia nella distribuzione del nervo safeno. Una volta visualizzata la punta dell’ago anteriormente all’arteria e dopo un’attenta aspirazione, vengono iniettati 1-2 mL di anestetico locale per confermare il corretto sito di iniezione (Figura 6). Quando l’iniezione di anestetico locale non sembra provocare la sua diffusione intorno all’arteria femorale, riposizionamenti e iniezioni supplementari dell’ago possono essere necessari.
Color Doppler può essere utilizzato per localizzare il ramo peri-safeno dell’arteria geniculata discendente per evitare di perforarlo. Poiché il nervo safeno è un nervo puramente sensoriale, non sono richieste alte concentrazioni di anestetico locale e infatti possono ritardare la deambulazione del paziente se l’anestetico locale si diffondesse in uno dei rami motori del nervo femorale che innervano il muscolo quadricipite.
SUGGERIMENTI
- Una tecnica fuori piano può essere utilizzata anche attraverso la pancia del muscolo sartorius. Poiché la punta dell’ago potrebbe non essere visibile durante la procedura, vengono somministrati piccoli boli di anestetico locale (0,5–1 mL) mentre l’ago viene avanzato verso il canale adduttore per confermare la posizione della punta dell’ago.
- La visualizzazione del nervo non è necessaria per questo blocco nervoso, poiché il nervo safeno non è sempre ben ripreso. La somministrazione di 5-10 ml di anestetico locale vicino all’arteria nel piano tra i muscoli sartorius e vastus medialis dovrebbe essere sufficiente senza confermare la posizione del nervo.
- I praticanti devono essere consapevoli del potenziale di debolezza parziale del quadricipite seguendo un approccio più prossimale lungo lo spazio subsartoriale e / o l’iniezione di un grande volume (20-30 mL) di anestetico locale. L’educazione del paziente e l’assistenza con la deambulazione dovrebbero essere incoraggiate. Per questo motivo, si raccomanda di eseguire questo blocco nervoso nel modo più distale possibile.
Lettura aggiuntiva Blocco del nervo femorale a guida ecografica.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: Un approccio diverso a un blocco nervoso safeno a guida ecografica. Acta Anestesiol Scand 2011;55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Topografia di base del nervo safeno nel triangolo femorale e nel canale adduttore. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Blocco del nervo del canale adduttore: più del nervo safeno? Reg Anesth Dolore Med 2009;34: 618-619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Diffusione interfasciale di iniettare dopo l’iniezione del canale adduttore in cadaveri umani freschi. Anesth Analg. 2016 Agosto; 123 (2): 501-3.
- Gray AT, Collins AB: blocco nervoso safeno a guida ecografica. Reg Anesth Pain Med 2003;28:148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Blocco del nervo safeno a guida ecografica rispetto al canale distale dell’adduttore: uno studio randomizzato proof-of–principle. Can J Anaesth 2015; 62: 37-44.
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- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomia e implicazioni cliniche del blocco nervoso safeno subsartoriale a guida ecografica. Reg Anesth Pain Med 2011;36:399–402.
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