Educazione optometrica

Sfondo

Sebbene il melanoma coroidale sia il tumore intraoculare primario più comune, l’incidenza è rara con circa sei individui su un milione diagnosticati ogni anno o circa 1.400 nuovi casi negli Stati Uniti ogni anno.1,2 Il melanoma coroidale si presenta tipicamente nei caucasici con occhi chiari e pelle chiara con una propensione a bruciare quando esposti alla luce ultravioletta.1-3 L’età media alla diagnosi è metà degli anni ‘ 50.1 Questi tumori maligni si verificano sporadicamente e sono in gran parte asintomatici che portano alla diagnosi alla visita oculistica di routine in cui è importante differenziarsi da altre lesioni come i nevi coroidali.2,3 Melanomi coroidali hanno un’alta propensione a metastatizzare4, 5 e sono associati ad alti tassi di mortalità.5 Il fegato è il sito più comune di metastasi seguito da polmone, osso, pelle e tessuto sottocutaneo e linfonodo con tassi cumulativi di cinque e 10 anni del 25% e 34%, rispettivamente.4,6 Di quei pazienti che muoiono di melanoma coroidale, il 90% muore entro 15 anni.5,6 Prima dello studio collaborativo sul melanoma oculare (COMS), l’enucleazione era stata lo standard di cura a causa della malignità di questi tumori, ma non era stato dimostrato un miglioramento del tasso di sopravvivenza dopo la rimozione chirurgica dell’occhio.1 Dalla pubblicazione di COMS, il trattamento del melanoma coroidale dipende dalla dimensione del tumore con l’obiettivo di preservare l’occhio quando possibile.

Poiché è probabile che gli optometristi diagnostichino il melanoma coroidale durante la loro carriera, devono anche essere pronti a discutere il potenziale di malignità. Divulgare cattive notizie è un’abilità appresa per gli operatori sanitari. Impartire cattive notizie a qualsiasi paziente può essere difficile o stressante per un fornitore. Quando si comunicano cattive notizie ai pazienti, è imperativo considerare la salute mentale del paziente come presentato in questo caso. Oltre a rivedere i criteri diagnostici e le opzioni di trattamento per il melanoma coroidale, verranno discusse strategie per rivelare cattive notizie. Il target di riferimento per questo rapporto è educatori optometrici con lo studente target che è studenti di optometria del terzo o quarto anno.

Descrizione del caso

Presentazione iniziale

Un maschio caucasico di 65 anni si è presentato per un esame oculistico completo nell’aprile 2013 con una lamentela principale di visione offuscata in entrambi gli occhi con esordio graduale dal suo ultimo esame del fondo dilatato un anno prima. La storia oculare è stata notevole per la cataratta lieve e la sindrome dell’occhio secco in entrambi gli occhi. L’anamnesi è stata significativa per il disturbo bipolare grave con psicosi, disturbo dissociativo, disturbo dell’umore, disturbo depressivo maggiore e storia di ideazioni suicide per le quali era sotto la cura del team di assistenza primaria psichiatrica. Inoltre, la sua storia medica è stata significativa per iperglicemia, polipi del colon, ipotiroidismo, ipogonadismo, ipercolesterolemia, ipertensione, crampi muscolari, osteoartrite e apnea del sonno. Per queste condizioni, stava assumendo aripiprazolo (Abilify), atorvastatina (Lipitor), ciclobenzaprina (Flexeril), diclofenac (Zorvolex), idrossizina (Vistaril), lamotrigina (Lamictal), levotiroxina (Synthroid), sertralina (Zoloft), simeticone (Gas-X) e iniezioni intramuscolari di testosterone (Delatestryl). Ha riportato un’allergia al naprossene. La sua storia familiare è stata significativa per il glaucoma nella nonna materna. Ha smesso di fumare nel 1985 e non ha riportato alcuna storia di uso ricreativo di droghe e alcol. Era orientato al tempo, al luogo e alla persona con un affetto piatto.

Le acuità visive più corrette erano 20/20-occhio destro (OD) e 20/20 occhio sinistro (OS). Le pupille erano ugualmente rotonde e reattive alla luce senza un difetto pupillare afferente. I muscoli extraoculari erano lisci e pieni in entrambi gli occhi (OU). I campi visivi di confronto erano pieni di conteggio delle dita OD, OS. L’esame della lampada a fessura ha rivelato 1 + cataratta sclerotica nucleare OU e 1 + cataratta corticale anteriore OD. Le pressioni intraoculari (IOPs) di Goldmann applanation tonometry erano 16 mmHg OD, OS a 2:15 p.m. L’esame fundoscopico dilatato ha rivelato una 4DD verticale x 5DD orizzontale pigmentata, lesione coroidale elevata con sovrastante pigmento arancione temporale al sistema operativo fovea (Figura 1) ma era altrimenti insignificante. La tomografia a coerenza ottica (OCT) era coerente con il melanoma coroidale OS (Figure 2-3).

Alla fine dell’esame, il paziente è stato portato nell’ufficio curante per organizzare un ambiente privato, per ridurre al minimo le interruzioni e per consentire più tempo con il paziente. Gli è stato chiesto se erano presenti membri della famiglia che vorrebbe includere nella conversazione. Entrambe le parti erano seduti a livello degli occhi. Gli è stato chiesto se conosceva il motivo del test aggiuntivo che era stato eseguito. Al paziente sono state mostrate fotografie della nuova lesione coroideale e avvisate del sospetto clinico di malignità e della necessità di ulteriori work-up. Poiché il paziente non ha mostrato alcuna emozione durante la discussione sulla possibile malignità, gli è stato chiesto se ha compreso a quale ha espresso comprensione. Data la sua storia di ideazione suicidaria, gli è stato chiesto se gli sarebbe piaciuto parlare con il coordinatore della salute mentale clinica prima di lasciare la sua nomina, ma ha rifiutato questo servizio. Infine, la necessità di un rinvio urgente alla Retina è stata discussa con il paziente, ma il coordinamento delle cure non è stato possibile mentre il paziente era in ufficio perché lo specialista era in sala operatoria. Pertanto, il paziente è stato informato che avrebbe ricevuto una telefonata con un appuntamento. Sono stati ordinati test di funzionalità epatica e radiografia del torace e al paziente è stato consigliato di completarli lo stesso giorno dell’appuntamento con la Retina. Inoltre, il suo team di assistenza primaria è stato informato dei suoi risultati oculari per fornire supporto interdisciplinare, se necessario.

Il giorno seguente, Retina non è stato in grado di raggiungere il paziente via telefono per fissare un appuntamento, quindi il tecnico ha chiesto agli autori assistenza per coordinare la sua cura. A causa dell’affetto piatto del paziente e dell’ampia storia psichiatrica, gli autori si preoccuparono per il benessere del paziente. Per fortuna, sua moglie ha confermato il benessere del paziente e ha dichiarato che lo avrebbe portato all’appuntamento Retina quel pomeriggio. L’ecografia della lesione coroidale (Figura 4) ha rivelato un diametro di 10,2 mm, uno spessore di 2,6 mm, una bassa riflettività interna (cavità ultrasonica) e nessun fluido subretinico associato. Lo specialista della retina ha concordato con la diagnosi provvisoria del melanoma coroidale e ha indirizzato il paziente a un oncologo retinico.

Consultazione di oncologia retinica
Due settimane dopo, la visione del paziente è rimasta stabile (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). La lesione coroidale ha misurato 7,25 mm nel suo diametro maggiore con un’altezza di 1,26 mm con ecografia. L’OCT ha dimostrato il liquido subretinico e l’angiografia con fluoresceina ha mostrato iperfluoresecenza con screziature punteggiate del polo posteriore temporale sinistro. I test di funzionalità epatica (Tabella 1) e la radiografia del torace sono risultati normali. L’impressione dell’oncologo retinico era un piccolo melanoma coroidale OS. A causa della posizione del melanoma adiacente alla fovea, l’oncologo e il paziente della retina hanno optato per l’osservazione per una crescita documentata poiché il trattamento avrebbe probabilmente effetti deleteri sulla visione del paziente.

Figura 5. Fundus fotografia OS nove mesi dopo la presentazione iniziale. Clicca per ingrandire:

Tabella 1 Clicca per ingrandire:

Figura 6. Dominio spettrale ad alta definizione OCT attraverso il melanoma coroidale OS che rivela il distacco neurosensoriale con liquido subretinico. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Clicca per ingrandire:

la Successiva visita di follow-up
Il paziente restituite agli autori della ” cura nove mesi dopo la sua presentazione iniziale affermando che il suo occhio sinistro era diventato doloroso circa una settimana prima. Ha descritto il dolore come un costante dolore sordo del segmento anteriore. Ha riferito di aver avuto due visite aggiuntive con l’oncologo retinico senza cambiamenti nel melanoma coroidale. Non ha riportato modifiche alla sua storia medica, farmaci o allergie. Le acuità visive erano 20/25 OD e 20/30-2 pinhole 20/25 OS. Le pupille sono rimaste ugualmente rotonde e reattive alla luce senza un difetto pupillare afferente. Esame esterno e lampada a fessura erano OU stabile. IOP da Goldmann applanation tonometria era 13 mmHg OD, OS a 1: 48 p. m. L’esame del fondo dilatato ha rivelato la crescita dell’intervallo del melanoma coroidale (Figura 5) e OCT ha mostrato liquido subretinico (Figura 6). Il paziente è stato informato la causa del suo dolore agli occhi era da sindrome dell’occhio secco per il quale è stato incaricato di utilizzare impacchi caldi con massaggio coperchio e carbossimetilcellulosa prescritto 0.soluzione oftalmica al 5% quattro volte al giorno in entrambi gli occhi. Inoltre, è stato consigliato per quanto riguarda la crescita del melanoma e la necessità di tornare all’oncologo della retina per il trattamento nonostante la possibile perdita della vista.

Alla sua visita di oncologia retinica la settimana successiva, è stata raccomandata la brachiterapia della placca. Inoltre, è stata ordinata la tomografia computerizzata (CT) del torace e dell’addome per escludere metastasi e è stata consultata l’oncologia radiologica. La TC del torace e dell’addome era stabile senza evidenza di malattia metastatica. L’oncologia radiologica ha riferito che il tumore aveva un diametro basale di 8.4 mm per 5,5 mm, altezza di 1,74 mm e margine macula-tumore di 0 mm. Hanno raccomandato di somministrare una dose di 85 Gy all’apice del tumore con una placca I-125 di 14 mm e hanno indicato che avrebbero coordinato una data di intervento con l’oncologo della retina. Il paziente è stato sottoposto a biopsia con ago sottile e alla brachiterapia della placca posta all’apice del tumore per una settimana. La biopsia con ago sottile è stata inviata per la classificazione DecisionDx-UM ed è risultata essere di Classe 1A che è associata a un basso rischio di metastasi cliniche entro cinque anni.

Il paziente è tornato alle cure degli autori due mesi dopo la brachiterapia della placca con una denuncia di visione doppia in seguito all’intervento chirurgico che da allora si era risolto. Non ha riportato modifiche alla sua storia medica, farmaci o allergie. Le acuità visive meglio corrette erano 20/25 OD e 20/20-2 OS. Le pupille sono rimaste ugualmente rotonde e reattive alla luce senza un difetto pupillare afferente. I movimenti extraoculari erano pieni OU e i campi visivi di confronto erano pieni di conteggio delle dita OD, OS. Esame esterno e lampada a fessura erano OU stabile. IOP di Goldmann applanation la tonometria era di 13 mmHg OD, OS alle 8: 14 L’esame del fondo dilatato ha rivelato una diminuzione del pigmento arancione sovrastante e una dimensione stabile del melanoma (Figura 7). Il paziente è stato rassicurato che la sua acuità visiva non era stata influenzata dalla brachiterapia della placca, ma la cataratta nell’occhio destro stava causando una leggera diminuzione della vista. E ‘ stato incaricato di continuare la cura con l’oncologo della retina come indicato e di follow-up con gli autori in un anno o, se necessario, se ha sperimentato un cambiamento nella visione.

Guida all’istruzione

La guida all’istruzione contiene punti di discussione per facilitare la discussione ponderata del caso.

concetti Chiave

1. Riconoscimento dei segni clinici di melanoma coroideale
2. la Comprensione puntuale rinvio a retina di oncologia e di lavoro sistemico-up per il melanoma coroideale
3. L’importanza di un approccio individualizzato per breaking bad news
4. La simulazione di comunicazione delle cattive notizie migliora la futura esiti clinici

obiettivi di Apprendimento

A conclusione di questa attività di apprendimento, i partecipanti dovrebbero essere in grado di:

1. Descrivere i criteri diagnostici del melanoma coroideale
2. Esaminare la gestione del melanoma coroideale
3. Comprendere i principali componenti efficacemente impartire una cattiva notizia per i pazienti
4. familiarizzare con le competenze necessarie per consegnare una cattiva notizia per i pazienti

domande

1. Conoscenza, concetti, i fatti e le informazioni necessarie per un esame critico del caso
   1. il paziente montare il tipico demografia per la diagnosi oculare?
   2. La salute generale del paziente gioca un ruolo nella diagnosi oculare?
   3. Quali sono le caratteristiche cliniche del melanoma coroidale che aiutano a differenziarlo dal nevo coroidale?
2. Diagnosi differenziale
   1. Qual è la diagnosi differenziale (dopo case history e dopo l’esame di salute oculare)?
   2. Quali test devono essere eseguiti per restringere la diagnosi differenziale?
3. Gestione del paziente
   1. Quale trattamento sarebbe più appropriato per il paziente?
   2. Quanto velocemente il paziente deve sottoporsi al trattamento?
   3. Come deve essere gestito il paziente dopo il trattamento?
4. Comunicazione con il paziente per quanto riguarda la diagnosi, la prognosi, le opzioni di trattamento e il potenziale sequela
   1. Quali sono gli elementi importanti di breaking bad news?
   2. Come deve essere educato il paziente per quanto riguarda la diagnosi e la prognosi?
   3. Data la nota malattia psichiatrica del paziente, come cambia l’approccio alla consegna di cattive notizie?
   4. Qual è il rischio che l’altro occhio sviluppi la stessa condizione?
   5. Quali aspetti del trattamento possono essere impegnativi per il paziente?
   6. Quali potenziali effetti collaterali del trattamento dovrebbe avere familiarità con il paziente?
5. Pensiero critico
   1. Quali sono stati i fattori di complicazione in questa cura?
   2. Come avresti gestito questo caso in modo diverso?

verifica dell’Apprendimento

1. Conoscenza di base della malattia può essere testato attraverso le foto, OTTOBRE, l’ecografia
2. Conoscenza di base della diagnosi differenziale può essere testato attraverso lo sviluppo di una tabella di confronto fra le caratteristiche delle varie segmento posteriore lesioni pigmentate
3. capacità di pensiero Critico può essere valutato caso di rapporti che sono ipotetici esempi, o da una revisione della letteratura
4. Le competenze necessarie per l’inoltro di una cattiva notizia può essere valutata attraverso discussioni di gruppo, role-playing con un esperto paziente simulato, o durante momenti di insegnamento in clinica

Discussione

Lo scopo di questo caso report è quello di aiutare i novizi clinici rivedere i risultati clinici congruenti con il melanoma coroidale e sviluppare strategie per rompere cattive notizie. Un membro della facoltà o un assistente didattico potrebbe condurre una discussione sulla presentazione del caso in una grande aula o in un piccolo gruppo. Nel corso della discussione, gli studenti dovrebbero ricevere la presentazione iniziale del caso in modo graduale (ad esempio, storia, foto del fondo, tomografia a coerenza oculare, ecografia). Ciò consentirà allo studente di pensare criticamente attraverso la presentazione clinica e la diagnosi differenziale.

Dopo la discussione per arrivare alla diagnosi oculare, i componenti chiave di breaking bad news possono essere discussi. Dopo questa componente didattica, agli studenti può essere data l’opportunità di giocare a ruolo breaking bad news e ricevere un feedback costruttivo dall’esercizio. Questo caso fornisce un ulteriore livello di complessità data la storia psichiatrica del paziente, ma consente agli studenti di praticare incorporando un approccio individualizzato a breaking bad news. Alcuni educatori possono considerare questa complessità aggiuntiva come una limitazione a seconda del livello del tirocinante, quindi la storia psichiatrica potrebbe essere ridotta a discrezione dell’istruttore.

Melanoma coroidale

I melanomi coroidali sono tumori maligni derivanti dalla proliferazione anormale delle cellule pigmentate nella coroide. In confronto, i nevi coroidali sono lesioni melanocitiche benigne della coroide. Fare la diagnosi corretta del nevo coroidale contro il melanoma coroidale è cruciale. In questo caso, il paziente ha presentato per un esame globale annuale dell’occhio con un 4 DD verticale x 5 DD orizzontale pigmentato, lesione coroidale elevata con sovrastante pigmento arancione temporale al sistema operativo fovea che non era stato presente sull’esame del fondo dilatato un anno prima. La diagnosi differenziale primaria considerata in questo caso era il nevo coroidale. Ulteriori diagnosi differenziali per le lesioni pigmentate del segmento posteriore includono ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), adenoma o adenocarcinoma del RPE, iperplasia reattiva del RPE, amartoma semplice congenito del RPE, amartoma combinato della retina e RPE e distacco coroidale.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Con il mnemonico ABCDE, un fornitore esamina le seguenti caratteristiche cliniche della lesione per determinare il sospetto di malignità: asimmetria, bordi, colore, diametro ed elevazione. Più specifico per la cura degli occhi, il mnemonico “Trovare un piccolo melanoma oculare usando suggerimenti utili ogni giorno” (TFSOM-UHHD) descritto da Shields et al.8 è descritto nella Tabella 2. Questi fattori di rischio TFSOM-UHHD possono essere utilizzati nel predire la trasformazione maligna delle lesioni coroidali dirigendo così un piano di gestione. La presenza di tre o più fattori di rischio è associata a un cambiamento superiore al 50% della crescita del tumore in cinque anni, mentre l’assenza di tutti i fattori di rischio comporta una probabilità del 3%.8,9 Il modo più affidabile per diagnosticare il melanoma coroidale è l’esame clinico; tuttavia, l’ecografia, l’angiografia fluoresceina, l’angiografia verde indocianina, l’OCT di profondità migliorata, l’autofluorescenza e la biopsia con ago sottile possono anche essere utili.10

Le COMS hanno definito i melanomi coroidali per dimensione e delineato il trattamento ottimale per ciascuno (Tabella 3). Più recentemente, l’American Joint Committee on Cancer ha proposto la stadiazione di melanomi coroidali basati su esame intraoculare, test del siero (esame emocromocitometrico completo e test di funzionalità epatica) e imaging.11 L’uso dell’imaging basale è controverso perché la resa di trovare metastasi è bassa; tuttavia, i pazienti che dimostrano metastasi alla presentazione sono spesso risparmiati dal trattamento aggressivo della lesione primaria.11 Quando si sceglie di ordinare l’imaging di base, è necessario utilizzare uno dei seguenti protocolli: 1) TC del torace e dell’addome con protocollo epatico, 2) tomografia a emissione di positroni del corpo intero (PET)-TC, o 3) risonanza magnetica epatica (MRI) e TC del torace.11

La gestione del melanoma dipende dalla dimensione del tumore, dalla posizione del tumore, dalle caratteristiche associate, dallo stato dell’occhio, dallo stato sistemico del paziente e dal desiderio del paziente.10 Scelte di gestione per il melanoma coroidale includono termoterapia transpupillare, radioterapia della placca, irradiazione di particelle di carica, resezione locale, enucleazione o exenteration orbitale.10 La gestione dei piccoli melanomi coroidali rimane controversa. L’osservazione può ritardare il trattamento e aumentare il rischio di metastasi11 di un fattore fino a otto se sono presenti fattori di rischio TFSOM-UHHD.12 Con questo detto, la possibilità di perdita della vista dal trattamento deve essere considerata, come in questo caso. Tuttavia, rapporti recenti non raccomandano l’osservazione se non in situazioni uniche come in un paziente anziano, instabile dal punto di vista medico, in un paziente con malignità non oculare avanzata o in un paziente con perdita della vista in un occhio e melanoma di piccole e medie dimensioni nell’occhio che vede meglio.11,13 Dalla pubblicazione dei risultati dello studio COMS, la brachiterapia è diventata il trattamento di scelta per i melanomi coroidali con un diametro inferiore a 18 mm e un’altezza apicale inferiore a 12 mm.13 La brachiterapia è un tipo di radioterapia in cui un’alta concentrazione di radiazioni viene erogata localmente al tumore.3 La scelta dell’isotopo si basa sulla dimensione del tumore, sulla profondità del tumore e sulla posizione del melanoma.3,11 Tuttavia, la brachiterapia non è priva di complicazioni, tra cui la formazione della cataratta, il glaucoma neovascolare, la retionopatia da radiazioni, la maculopatia e la neuropatia ottica.14 Inoltre, Sener et al. valutato prospetticamente per i disturbi della motilità oculare dopo la brachiterapia della placca e postulato che i pazienti potrebbero sperimentare diplopia transitoria seguendo la procedura come si vede con gli impianti di glaucoma.15 Questo potrebbe spiegare la diplopia postoperatoria che questo paziente ha sperimentato.

Divulgare cattive notizie e consigliare un paziente psichiatrico

Condividere cattive notizie con i pazienti è necessario in qualsiasi campo medico. Molti fornitori si sentono poco addestrati e a disagio nel comunicare cattive notizie, 16 e la base di prove per le migliori pratiche nel dare cattive notizie è limitata.17 Tuttavia, un numero crescente di prove mostra che le capacità comunicative dei medici svolgono un ruolo cruciale nel modo in cui i pazienti affrontano le cattive notizie.18,19 Così, la consegna di cattive notizie richiede non solo la conoscenza della diagnosi, ma anche competenza di comunicazione fondamentale e professionalità.20 Le cattive notizie sono tutte le informazioni che potrebbero avere un impatto negativo sulle aspettative di un paziente sul loro presente o futuro.16,21 Ci sono differenze individuali nel modo in cui i pazienti percepiscono le cattive notizie in base alla loro esperienza di vita, personalità, credenze spirituali, punto di vista filosofico, supporti sociali percepiti, resistenza emotiva e capacità mentale.16,22,23 Queste importanti considerazioni devono essere soppesate rispetto all’importanza di costruire fiducia nel rapporto fornitore-paziente con la divulgazione di cattive notizie.24 Detto questo, rivelare le cattive notizie non deve essere un singolo evento, ma può essere una graduale costruzione di conoscenza.17 Inoltre, un approccio multidisciplinare per offrire supporto al paziente può essere utile.

Diverse linee guida come ABCDE,25 BREAKS26 e SPIKES27 sono state sviluppate per preparare gli operatori sanitari a dare cattive notizie. Gli elementi chiave di ciascun orientamento sono riassunti nella tabella 4. Queste linee guida dividono l’interazione in tre passaggi fondamentali:28 preparazione, l’informazione stessa e una risposta empatica. SPIKES è una strategia in sei fasi sviluppata da oncologi27 ed è il framework più popolare.19,29 Anche se ogni passo non è richiesto con ogni episodio di rivelare cattive notizie, i passi sono pensati per essere seguiti in sequenza.27 Alcune limitazioni del protocollo SPIKES includono che potrebbe non essere utile per tutte le professioni sanitarie come l’infermieristica, la strategia di comunicazione è troppo formale e non è chiaro se la strategia segue le preferenze del paziente per ricevere cattive notizie.19,30 In definitiva, questa raccomandazione ha lo scopo di servire da guida generale e non deve essere vista come eccessivamente prescrittiva.18 Studenti di medicina che hanno avuto un’esperienza di breaking bad news per un paziente standardizzato addestrato seguito da feedback eseguito meglio su una competenza clinica rispetto agli studenti senza questa esperienza.31 Nell’optometria, la maggior parte delle visite ambulatoriali è adatta per incorporare questo metodo quando si rompono cattive notizie; tuttavia, può essere difficile nel bel mezzo di un frenetico programma clinico garantire che ci sia un tempo adeguato in un ambiente privato senza interruzioni. Gli elementi chiave dei PICCHI con esempi di comunicazione del paziente sono descritti nella Tabella 5.

In questo caso, il paziente ha avuto più la diagnosi psichiatrica che rende chiaro come avrebbe percepire le cattive notizie, e gli autori si sono preoccupate per il suo benessere quando la retina clinica è stata in grado di mettersi in contatto con lui. In generale, i pazienti psichiatrici possono essere poco collaborativi o ostili, possono essere ad aumentato rischio di suicidio, o possono diventare angosciati più facilmente rispetto alla popolazione generale che porta a trattenere alcune informazioni.23 Nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti psichiatrici e dei fornitori ritiene che i pazienti abbiano diritto a informazioni sul loro trattamento e sulla loro diagnosi.23,32

Nella letteratura psichiatrica, ci sono due tipi di personalità simili ma distinti che potrebbero applicarsi a questo paziente in base al suo affetto piatto con risposte brevi durante il suo esame: distaccato o evitante. Il tipo di personalità non coinvolto-distaccato ha la tendenza verso l “isolamento e può dare l” impressione di distacco e solitudine.21 Mentre la persona distaccata sembra indifferente, usa l’isolamento per proteggersi dalle esperienze dolorose e dalle emozioni.21 Quando si comunica con pazienti distaccati, i fornitori devono tenere presente che questi pazienti sono sensibili e fragili nonostante il loro comportamento apatico, ma i pazienti non coinvolti possono accettare il coinvolgimento della famiglia.21 Al contrario, il tipo di personalità evitante presenta inibizione sociale ed evitamento dell’interazione sociale.33 La persona evitante è ipersensibile alle critiche e ha paura di una valutazione negativa.33 Pertanto, la persona evitante ha una profonda ansia per l’esposizione della debolezza percepita e per essere considerata inferiore.33 Pazienti evitanti apprezzerebbero la divulgazione graduale delle informazioni e sono inclini alla fantasia con la paura che la malattia diventi più grande nella loro immaginazione.33 Il paziente evitante può avere difficoltà a rivelare queste fantasie sovradimensionate, che potrebbero portare a ideazione suicidaria.33

Conclusione

Il melanoma coroidale, sebbene raro, è il tumore intraoculare primario più comune. È essenziale per i fornitori primari di cure oculari essere consapevoli non solo delle caratteristiche cliniche congruenti con questi tumori maligni, ma anche essere pronti a dare cattive notizie a questi pazienti. Utilizzando la strategia PICCHI in sei fasi per impartire cattive notizie aiuterà a costruire la fiducia nel rapporto medico-paziente.

1. Margo CE. Lo studio collaborativo sul melanoma oculare: una panoramica. Controllo del cancro. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung A, Scott I, Murray T, Shields C. Distinguere un nevo coroidale da un melanoma coroidale; perle di oftalmologia, EyeNet Magazine 2012. . Disponibile da: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Melanoma coroidale: un case report e revisione aggiornata di nuovi test diagnostici e trattamenti. J Am Optom Assoc. 2012; 83 (6) (giugno 2012): 219-24.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Sviluppo della malattia metastatica dopo l’iscrizione negli studi COMS per il trattamento del melanoma coroidale: Rapporto collaborativo del gruppo di studio sul melanoma oculare n. 26. Arco oftalmolo. 2005;123(12):1639-43.
4. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Prognosi a lungo termine di pazienti con melanoma uveale maligno. Investire Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
5. Kaliki S, Shields CL. Melanoma uveale: cancro relativamente raro ma mortale. Occhio (Lond). 2016.
6. Ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. Lesioni pigmentate dell’epitelio pigmentato retinico. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
7. Shields CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Trasformazione del nevo coroidale in melanoma: analisi di 2514 casi consecutivi. Arco oftalmolo. 2009;127(8):981-7.
8. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Combinazione di fattori clinici predittivi della crescita di piccoli tumori melanocitici coroidali. Arco oftalmolo. 2000;118(3):360-4.
9. Scudi CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Scudi JA. Melanoma coroidale: caratteristiche cliniche, classificazione e top 10 pseudomelanomi. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
10. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Gestione del melanoma uveale: una linea guida di pratica clinica provinciale basata sul consenso. Curr Oncol. 2016; 23(1): e57-64.
11. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Fattori di rischio per la crescita e la metastasi di piccole lesioni melanocitiche coroidali. Oculistico. 1995;102(9):1351-61.
12. Scudi JA, Scudi CL. Gestione del melanoma uveale posteriore: passato, presente e futuro: la conferenza di Charles L. Schepens del 2014. Oculistico. 2015;122(2):414-28.
13. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Complicazioni oculari che seguono la brachiterapia I-125 per il melanoma coroidale. Occhio (Lond). 2009;23(6):1254-68.
14. Sener CE, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Disturbi della motilità oculare dopo brachiterapia della placca episclerale per melanoma uveale. JAPOS. 2004;8(1):38-45.
15. Fallowfield L, Jenkins V. Comunicare notizie tristi, cattive e difficili in medicina. Lancet. 2004;363(9405):312-9.
16. Tuffrey-Wijne I. Un nuovo modello per dare cattive notizie alle persone con disabilità intellettiva. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
17. VandeKieft GK. Ultime brutte notizie. Am Fam Medico. 2001;64(12):1975-8.
18. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news-cosa vogliono i pazienti e cosa ottengono: valutare il protocollo SPIKES in Germania. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
19. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Breaking bad notizie mediche in un ambiente di cura dentale. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
20. Kallergis G. Informare il paziente oncologico in base al suo tipo di personalità: il paziente non coinvolto – distaccato. J BUON. 2014;19(1):278-82.
21. Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. Considerare la capacità mentale dei pazienti quando danno loro cattive notizie può aiutare il loro benessere: un caso di tentativo di suicidio dopo essere stato informato della diagnosi di cancro ai polmoni. Caso Rep Psichiatria. 2014;2014:645769.
22. Cleary M, Hunt GE, Walter G. Fornire notizie difficili. Vista del personale di salute mentale in ambienti ospedalieri. J Psychosoc Nurs Ment Salute Serv. 2010;48(6):32-9.
23. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. La divulgazione di informazioni ai malati di cancro e la sua relazione con il loro stato mentale in un contesto di psichiatria di consultazione-collegamento in Giappone. Gen. Hosp Psichiatria. 1999;21(5):368-73.
24. Rabow MW, McPhee SJ. Al di là di breaking bad news: come aiutare i pazienti che soffrono. Ovest J Med. 1999;171(4):260-3.
25. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ‘ROMPE’ Protocollo per Breaking Bad News. Indiano J Palliat Cura. 2010;16(2):61-5.
26. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-Un protocollo in sei fasi per fornire cattive notizie: applicazione al paziente con cancro. Oncologo. 2000;5(4):302-11.
27. Alelwani SM, Ahmed YA. Formazione medica per la comunicazione di cattive notizie: una revisione della letteratura. J Educ Salute Promot. 2014;3:51.
28. Dunning R, Laidlaw A. L’applicazione dei praticanti nel modello di pratica applicata durante breaking bad news communication training per studenti di medicina: un caso di studio. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.
29. Dean A, Willis S. L’uso del protocollo in breaking bad news: evidence and ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
30. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. Insegnare agli studenti a rompere cattive notizie. Am J Surg. 2001;182 (1):20-3.
31. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. Ricevere notizie difficili. Punti di vista dei pazienti in un ambiente ospedaliero. J Psychosoc Nurs Ment Salute Serv. 2010;48(6):40-8.
32. Kallergis G. Informare il malato di cancro in base al suo tipo di personalità: il paziente evitante. J BUON. 2013;18(2):527-31.