Efficacia dello splinting su Hammertoe

Hammertoe è uno dei problemi più comuni presentati ai chirurghi del piede e della caviglia con il paziente che lamenta dolore e incapacità di sopportare il peso sul piede interessato. È caratterizzato da un’articolazione metatarso-falangea estesa di cinque gradi o più, un’articolazione interfalangea prossimale flessa (PIP) di cinque gradi o più e un’articolazione interfalangea distale iperestesa.8LA deformità in generale colpisce il secondo toe10ma può anche influenzare il quinto dito del piede.

Figura 2: prima settimana, deformità a martello della seconda falange.

Sono disponibili opzioni di trattamento chirurgico e conservativo per alleviare il dolore e ripristinare la funzione associata alla deformità. Ad oggi, i trattamenti chirurgici hanno mostrato successi moderati con un tasso di recidiva relativamente alto della deformità. Le opzioni conservative del trattamento, quale splinting, sono consigliate generalmente quando ristabilisce la funzione adeguata ed alleviando il dolore può essere raggiunto senza chirurgia o quando il paziente non desidera o è un candidato povero per chirurgia.

Dopo aver esaminato la letteratura, abbiamo notato una mancanza di indagine sul trattamento conservativo dello splintaggio nel trattamento del dolore associato a hammertoe. Pertanto, abbiamo studiato gli effetti dello splinting su una donna di 52 anni che ha riportato sette mesi di dolore localizzato all’aspetto dorsale dell’articolazione interfalangea della seconda falange e della superficie plantare della seconda testa metatarsale. Aveva anche una limitata capacità di stare in piedi o camminare senza provare dolore.

Dopo un regime di trattamento giornaliero di dieci settimane di splintaggio del dito del piede interessato, il paziente non ha avuto dolore e limitazioni associate a camminare o stare in piedi. Il miglioramento statisticamente significativo con lo splintaggio di questo paziente richiede ulteriori studi con popolazioni più ampie per promuovere e stabilire gli effetti dello splintaggio per hammertoe.

Valutazione del rischio

L’Hammertoe è di solito una deformità acquisita1influente sulle donne di età superiore ai 309,7 anni e sugli atleti che lamentano dolore durante la corsa. I fattori di rischio identificati per lo sviluppo di hammertoe possono includere quanto segue:5,7,8,9,10

•Pes cavus or pes planus, ankle equines, abnormal toe length or position, neuromuscular dysfunction, inflammatory disease, diabetes, trauma, hallux valgus, biomechanical dysfunction, muscle imbalances, improperly fitted shoes and/or hosiery, and higher heeled shoes.

Conservative Hammertoe Treatments

• Debridement, orthodigita, corticosteroid injections, nonsteroidal anti-inflammatory medication, orthoses, shoe modification, and patient education.10,7 Taglio del callo per gestire i sintomi del dolore e l’esercizio fisico per rafforzare i muscoli intrinseci del piede.7,6

Trattamenti chirurgici Hammertoe

• L’artrodesi, la procedura chirurgica più comunemente utilizzata di vario tipo, presenta una varietà di complicanze che potrebbero verificarsi tra cui metatarsalgia post-operatoria, infezione con fissazione, intorpidimento e / o instabilità dell’articolazione.
• Procedure di resezione, che comportano una parte o tutta una falange. Le complicazioni possono includere metatarsalgia, deformità ricorrente, rigidità, formazione di callo e deformità di flessione.
• L’immobilizzazione dei tessuti molli è la procedura chirurgica digitale meno utilizzata. Ancora una volta, la metatarsalgia, la deformità ricorrente, la rigidità e la formazione del callo sono state tutte complicazioni con questo particolare metodo.

Questi fattori di rischio non portano necessariamente a deformità ma possono svilupparsi secondari a inefficienze legate all’età della suola, nonostante la presenza o l’assenza di fattori di rischio.9

Il dolore non è sempre associato a hammertoe, ma quando lo è, la posizione primaria del dolore è alla superficie plantare della testa metatarsale quando la falange prossimale è in dorsiflessione e la testa metatarsale è in plantarflexion e spinge nella pianta del piede.7COME la deformità progredisce, porterà allo sviluppo di calli dolorosi sotto la testa metatarsale prominente e sopra le articolazioni PIP prominenti.5Pazienti nelle fasi avanzate di hammertoe possono presentare con sequele come borsite, tendinite, anomalie dell’andatura e malattie degenerative delle articolazioni.10

La diagnosi di hammertoe viene eseguita valutando i risultati storici e fisici e interpretando le procedure diagnostiche, che possono includere la radiografia.10, 7Se il paziente ha scelto l’intervento chirurgico, saranno necessari test di laboratorio e test diagnostici aggiuntivi, tra cui la velocità di conduzione nervosa e test vascolari non invasivi.10

Valutazione del partecipante allo studio

L’insorgenza del dolore del paziente era insidiosa ed era durata circa sette mesi. Ha riportato dolore all’aspetto dorsale della seconda articolazione PIP e alla superficie plantare della seconda testa metatarsale. Il suo dolore aumentava con l’attività e si dissipava con l’attività non portante, ma non riportava alcuna alterazione della sensazione.

Figura 3: Tecnica corretta di indossare la stecca del raddrizzatore della punta.

I trattamenti precedenti per la sua condizione includevano l’uso di plantari per scarpe prescritti dal suo podologo per correggere la pronazione, sospettata di contribuire alla deformità del martello. Il paziente ha anche assunto 800 mg di painprofene come necessario per il dolore, ma nel corso di un mese, il trattamento non ha avuto successo nel ridurre il suo livello di disabilità. È stato raccomandato l’intervento chirurgico.

Per valutare l’entità della deformità, abbiamo preso diverse misurazioni, tra cui la gamma di misure di movimento, e abbiamo trovato quanto segue:

• La posizione di posizione calcaneale a riposo era di cinque gradi di valgo calcaneale in posizione rilassata ed è stata misurata in piedi e in pieno cuscinetto bilaterale.
• Non peso cuscinetto test muscolari manuale trovato 4/5 debolezza di PIP flessione e 3/5 debolezza di PIP estensione, 12with entrambi i movimenti che causano dolore. Altri test muscolari degli arti inferiori sono stati considerati normali.
• La gamma di movimento per le dita dei piedi è stata misurata da due esaminatori utilizzando un goniometro standard a 150 gradi.4Resting gamma di movimento del giunto PIP era di 42 gradi, e la gamma passiva di movimento era di 67 gradi per PIP flessione e -2 gradi per PIP estensione.
• L’articolazione dorsiflexed PIP è stata misurata all’altezza di riposo in millimetri mentre il paziente si trovava in posizione rilassata. L’altezza della superficie dorsale del giunto PIP era di 3,5 mm dalla superficie piana.

Da queste misurazioni, abbiamo assunto una relazione diretta tra l’altezza dell’articolazione PIP e l’irritazione dell’articolazione dalla scatola della punta delle scarpe. Diminuendo l’elevazione dell’articolazione PIP, abbiamo dedotto che ci sarebbe stata una diminuzione del dolore associato all’uso di scarpe che sarebbero correlate a una diminuzione della deformità.

Sulla base di questa conclusione, abbiamo scelto di rinunciare all’intervento chirurgico a favore dello splintaggio per affrontare il dolore associato alla minore deformità della punta.

Opzioni di trattamento

L’obiettivo principale del trattamento di hammertoe è quello di fornire ai pazienti sollievo dai loro sintomi. All’inizio della deformità la punta è flessibile e può essere trattata con trattamenti non invasivi come lo splintaggio e il taglio del callo. Man mano che la deformità persiste, può diventare più rigida e non risponderà più ai trattamenti conservativi, richiedendo un intervento chirurgico.

È sorprendente che sebbene la chirurgia digitale sia il trattamento più comune per hammertoe, ci sono pochissimi dati disponibili nel determinare quale procedura sarebbe la più efficace. Per il partecipante al case study, abbiamo scelto di trattare i sintomi con lo splinting della cifra usando una piastra a doppia punta. Abbiamo previsto che lo splinting avrebbe ridotto il sintomo del dolore fornendo un sollievo dalla pressione alle teste metatarsali plantarflexed e alle articolazioni PIP dorsali.5

Risultati dello studio

Dopo la diagnosi e delineando un intervento, il paziente ha iniziato il regime di trattamento di indossare il raddrizzatore a doppia punta alla sua massima tolleranza per un periodo di dieci settimane. Per la prima settimana il paziente stava facendo una media di cinque ore al giorno nella stecca, e per la seconda settimana stava facendo una media di 11 ore al giorno.

Alla conclusione dello studio, la tolleranza in piedi del paziente è aumentata da un’ora ad essere illimitata; la sua tolleranza a piedi è aumentata da 20 minuti ad essere illimitata. Era tornata ai suoi regolari programmi di camminata ed esercizio fisico, e non era più limitata dal dolore. Questi miglioramenti funzionali sono stati accompagnati da miglioramenti oggettivi della mobilità.

Sono stati notati aumenti sottili nei test del range di movimento e l’altezza del giunto PIP a riposo è diminuita di 10 mm. Questo miglioramento è stato significativo in quanto l’articolazione PIP non era più irritata dalla punta delle sue scarpe.

Per quanto riguarda il dolore, all’inizio dello studio il paziente aveva una misurazione del dolore in scala analogica visiva (VAS) di 79 mm prima dello splintaggio. Dopo dieci settimane di splintaggio, il punteggio VAS era 0mm.

In letteratura è stata riportata una riduzione del punteggio VAS di 13mm come di rilevanza clinica statistica.13,1

È interessante notare che all’inizio della nona settimana, il punteggio del dolore del soggetto è aumentato da una tendenza di 0mm a 13mm sul VAS. L’individuo ha indicato che non ha indossato la stecca per quattro giorni a causa di qualche irritazione che ha provato. Una volta che l’irritazione si è placata, ha continuato a usare la stecca.

In concomitanza con quanto indicato in letteratura, si consiglia al paziente di continuare ad utilizzare la stecca per altri cinque mesi.7

Karen Oscar e Rachel Morris sono laureati del programma di laurea magistrale della Quinnipiac University in terapia fisica.
Russell Woodman, PhD, è un consulente di ricerca e professore di terapia fisica presso la Quinnipiac University. Kim Norton, uno scrittore freelance con sede a Mount Laurel, New Jersey, ha contribuito assistenza editoriale a questo articolo.

1. Bijur PE, Silver W, & Gallagher EJ. (2001) Affidabilità della scala analogica visiva per la misurazione del dolore acuto. Acad Emerg Med, 8 (12): 1153-1157.

2. Gallagher EJ, Liebman M,& Bijur (2001) PE. Validazione prospettica di cambiamenti clinicamente importanti nella gravità del dolore misurati su scala analogica visiva. Ann Emerg Med, 38 (6): 633-8.

3. Harmonson JK,& LB Harkless. (1996) Procedure operative per la correzione di hammertoe, claw toe e mallet toe; una revisione della letteratura. Clin Podiatr Med,13, (2): 211-20.

4. Hislop H, & Montgomery J. (2002) Test muscolare: tecniche di esame manuale. 7a ed. New York: Saunders.

5. Hossain S, Dhukaram V, Sampath J,& Barrie JL. (2003) Procedura Stainby per le dita dei piedi artiglio non reumatoide. Intervento alla caviglia del piede, 9: 113-18.

6. Howell DW. (1988) Esercizio terapeutico e modalità. In: Caccia GC, ed. Phys Ther Foot and Ankle (pp. 257-84). Edimburgo: Churchill Livingstone.

7. Hurwitz S. (1999) Hammertoe negli adulti: riconoscimento e gestione clinica. J Musc Med, 16 (8): 460-66.

8. Myerson MS,& Shereff MJ. (1989) L’anatomia patologica di artiglio punta e martelli. J Chirurgia articolare ossea 71-A (1): 45-49.

9. Scheck M. Eziologia della deformità hammertoe acquisita. (1976) Clin Orth e ricerche correlate 123: 63-69.

10. Schuberth, JM. Sindrome di Hammertoe. Piede Caviglia 1999; 38(2): (166-78).

11. Sorte, LA. (1974) Correzione chirurgica dei martelli. J. Am. Podologo. Assoc. 64(12): 930-40.

12. Reese NB, & Bandy WD. (2002) Gamma unita di prova di lunghezza del muscolo e di moto. New York: Saunders.

13. Todd KH, Funk KG, Funk JP, & Bonacci R. (1996) Significato clinico dei cambiamenti riportati nella gravità del dolore. Ann Emerg Med. 27(4): 485-9.