Figura 1. Fianco pelvico destro che mostra il nervo sciatico destro e il sito in cui è stata asportata l’endometriosi.
Sintomi di endometriosi che coinvolgono i nervi pelvici.
Miss AB aveva un raro tipo di endometriosi in cui l’unica endometriosi che aveva era sopra la sua area del nervo sciatico destro, spesso definita endometriosi isolata del nervo sciatico (1), che può essere molto difficile da diagnosticare in quanto può presentarsi molto simile a un tipico caso di sciatica. Più comunemente, le donne con endometriosi che coinvolgono i nervi avrebbero anche l’endometriosi nel bacino e quindi avrebbero i tipici sintomi dell’endometriosi del dolore del periodo, del dolore pelvico e del sesso doloroso per avvisare il medico che abbiamo a che fare con l’endometriosi e se c’è coinvolgimento nervoso e sintomi correlati si potrebbe pensare che sia probabile
Vale la pena notare che ci sono 3 diversi tipi di endometriosi: 1) endometriosi peritoneale, 2) endometrioma ovarico e 3) endometriosi profondamente infiltrativa (MORIRE) ed è l’endometriosi profondamente infiltrativa che può infiltrarsi nell’intestino e nella vescica, nonché dentro e intorno al nervo. L’endometriosi peritoneale è il tipo più comune di endometriosi e per fortuna consiste solo di piccole lesioni superficiali sopra il peritoneo, che è il rivestimento della cavità pelvica. I nervi nel bacino si trovano in profondità nel bacino lontano dal peritoneo. Le strutture neurologiche che sono più vicine all’area del bacino comunemente coinvolte nell’endometriosi sono i nervi ipogastrici e il plesso ipogastrico inferiore, che è una rete di nervi fini, situata sugli aspetti profondi di ciascun fianco pelvico. Queste strutture sono probabilmente le strutture nervose più comunemente coinvolte dall’endometriosi e sono nervi autonomi, che sono responsabili delle funzioni viscerali come la vescica, l’intestino e la funzione sessuale e operano a livello subconscio (cioè non sono sotto il nostro controllo come i nervi motori che controllano il movimento della mano per esempio). Gli effetti spesso sottili dal coinvolgimento di questi nervi autonomi da endometriosi non possono essere apprezzati sia dalla donna o il suo team medico.
Tuttavia, quando l’endometriosi si infiltra più lontano e colpisce il plesso sacrale più profondo costituito, che sono reti più spesse di nervi che escono da grandi fori sull’aspetto esterno dell’osso sacrale (la parte inferiore del midollo spinale) nella parte posteriore del bacino, possono essere riconosciuti sintomi correlati ai nervi più specifici. Ciò può includere dolore e sensazione alterata lungo le aree delle gambe o parti della regione pelvica o debolezza muscolare e raramente anche paralisi dei gruppi muscolari. Quando un nervo importante quale il nervo sciatico è coinvolto quale in miss AB là può essere il dolore tipico lungo la parte posteriore della gamba con la sensazione alterata nella stessa area. La causa più comune per il dolore sciatico è dovuta al nervo compresso da un disco vertebrale sporgente tra due segmenti della colonna vertebrale. Questo è il più tipico “dolore sciatico” ed è associato a degenerazione o trauma a un disco. Questo è molto diverso dal caso di Miss AB di endometriosi che cresce in un’area più lontana dal midollo spinale e spinge sul nervo sciatico situato nel bacino. Quindi una diagnosi accurata è essenziale per un trattamento corretto. In caso di incertezza diagnostica è assolutamente essenziale avere una consulenza neurochirurgica completa. I nervi somatici più comunemente colpiti (al contrario dei nervi autonomi) dall’endometriosi sono il plesso sacrale e il nervo sciatico (2). Altri nervi pelvici che possono essere colpiti includono nervo otturatore, nervo pudendo, nervo gluteo superiore e inferiore.
Indagini:
Non esiste un esame del sangue specifico per diagnosticare l’endometriosi anche se Ca 125 potrebbe essere suggestivo. L’ecografia pelvica è la principale modalità di imaging ginecologico e la capacità ora di diagnosticare l’endometriosi profondamente infiltrativa attraverso l’ecografia specialistica è stata un importante progresso nella nostra capacità diagnostica (Si prega di fare riferimento al blog “Puoi diagnosticare l’endometriosi tramite ultrasuoni? Sofie Piessens). I nervi nella pelvi sono troppo piccoli e troppo profondi per essere rilevati sugli ultrasuoni. La TC non sarà utile e anche la risonanza magnetica può essere normale a meno che non ci sia un grande nodulo endometriotico come nel caso di Miss AB. Ciò crea alcuni dilemmi diagnostici e nel caso in cui non vi sia alcuna anomalia osservata sull’imaging, il trattamento può essere medico piuttosto che chirurgico, poiché il trattamento chirurgico non è privo di rischi sostanziali.
Trattamento
Oltre a diversi analgesia per il controllo del dolore, comunemente usato trattamenti ormonali per l’endometriosi sotto forma di pillola contraccettiva orale e progestinico diverso (ad esempio Provera, Primolut N) può essere provato. Un certo miglioramento dei sintomi neurologici in caso di sospetta endometriosi isolata supporterebbe la diagnosi. Come con la signorina AB ripresa della pillola contraccettiva orale non ha aiutato i suoi sintomi e la chirurgia è di solito necessaria.
La chirurgia per l’endometriosi dovrebbe idealmente essere eseguita per via laparoscopica. L’endometriosi grave può essere molto impegnativa e l’ecografia speciale alla ricerca di DIE che è probabile che sia presente nei casi di endometriosi che coinvolgono i nervi, può essere molto utile con la pianificazione della chirurgia in modo che il medico appropriato esegua la laparoscopia per il livello di difficoltà previsto. Se durante la laparoscopia si verifica una malattia più recisa, la procedura può essere abbandonata o incompleta e sarà necessario un intervento chirurgico ripetuto. Ripetere l’intervento chirurgico per la chirurgia incompleta può essere più difficile a causa della successiva infiammazione e cicatrici da un intervento chirurgico iniziale. Se c’è un significativo coinvolgimento endometriotico in altri organi vicini, le consultazioni multidisciplinari e la chirurgia combinata porteranno esperienza da ogni specialità per il miglior risultato chirurgico. Gli specialisti comuni coinvolti nella chirurgia multidisciplinare dell’endometriosi includono il chirurgo del colon-retto e l’urologo per eseguire interventi chirurgici nell’intestino o nel tratto urinario (vescica o uretere) a seconda della sua area di competenza. Mentre è imperativo che un paziente con sintomi neurologici abbia una consulenza neurochirurgica esperta, un neurochirurgo non eseguirà la procedura laparoscopica sui nervi pelvici, poiché la loro esperienza è in chirurgia nel cervello e nel midollo spinale e non eseguono la chirurgia laparoscopica. L’endometriosi, essendo una condizione ginecologica e meglio compresa dal ginecologo, l’endometriosi sul nervo pelvico, per impostazione predefinita, è stata eseguita dal ginecologo con particolare interesse per l’endometriosi e la chirurgia laparoscopica ginecologica complessa. La chirurgia per l’endometriosi che coinvolge i nervi richiede una conoscenza approfondita delle strutture nervose più profonde del bacino, situate in un’area che non è avventurata nella pratica della chirurgia ginecologica ordinaria. Molta conoscenza di tali condizioni è stata costruita dal lavoro pionieristico del professor Marc Possover che ha stabilito un nuovo campo di specialità chirurgica pelvica che esamina specificamente le condizioni che interessano i nervi pelvici chiamato Neuropelveologia www.theison.org (3).
La laparoscopia della signorina AB ha confermato una normale cavità pelvica senza endometriosi nel bacino. Tuttavia, esplorando lo spazio laterale profondo sopra il sito del nervo sciatico, ha rivelato la lesione endometriotica di 3,5 cm con fibrosi circostante sovrastante il nervo sciatico destro come si può vedere sulla sua risonanza magnetica (Fig 1). Inoltre, c’era anche l’endometriosi che racchiudeva il nervo dell’otturatore destro e il tessuto circostante (Fig 2 &3). Il nervo dell’otturatore fornisce i muscoli agli aspetti interni delle cosce e fa sì che le cosce si stringano insieme (il movimento è chiamato adduzione) e Miss AB ha avuto questa debolezza a causa della sua endometriosi e l’imaging lo ha confermato e ha richiesto un intervento chirurgico a quest’area in aggiunta. La dissezione della malattia da un nervo è un intervento chirurgico molto delicato e potenzialmente rischioso, poiché il danno al nervo può portare a danni temporanei o permanenti e perdita della funzione muscolare e nervosa-quindi dovrebbe essere intrapreso solo da esperti e solo dopo aver preso in considerazione alternative e una discussione completa dei rischi.
Il trattamento per la Sm AB dopo l’intervento chirurgico consisteva in 6 mesi di Zoladex seguito da Progestinico, in quanto non era in grado di tollerare la pillola contraccettiva orale a causa di effetti collaterali. Tre anni dopo il suo intervento chirurgico e dopo aver provato per la gravidanza naturalmente ha deciso per la fecondazione in vitro ed è ora incinta!!!!
L’endometriosi nervosa è una forma molto rara di endometriosi e la sua gestione è tecnicamente difficile e richiede un team dedicato ed esperto e non dovrebbe essere intrapresa da coloro che non hanno una formazione specifica in questo settore. il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.