Valutazione muscolare-Valutazione esterna e valutazione interna
L’esame esterno della muscolatura pelvica in uomini e donne include la valutazione del complesso gluteo (stabilizzatori pelvici / estensori dell’anca), ileopsoas (flessori dell’anca) e piriformis (rotatori esterni dell’anca). Questi muscoli sono parte integrante del funzionamento del bacino, possono diventare deboli e squilibrati e sono potenziali fonti di dolore pelvico. Il gluteo massimo è l’estensore primario dell’anca e può essere valutato facendo sdraiare il paziente e chiedendogli di estendere la sua gamba dal tavolo contro la resistenza. Il gluteo medio è più facilmente valutato sulla valutazione dell’andatura e, se debole, si traduce nella classica andatura di Trendelenburg (cioè, la debolezza causa la caduta controlaterale dell’anca).11 Il piriformis è testato per la tenuta in posizione prona. Con il ginocchio flesso di 90°, la parte inferiore della gamba viene spostata medialmente, causando la rotazione interna dell’anca. Se la gamma di moto è di meno di 40° – 50°, il piriformis può essere stretto. In posizione eretta, i pazienti assumono tipicamente una postura di rotazione esterna degli arti inferiori con la punta fuori se il piriforme è stretto, corto e debole. Può anche essere doloroso alla palpazione in piedi. L’ileopsoas viene testato con il paziente in posizione supina, sollevando una gamba al petto e lasciando cadere la coscia controlaterale dal tavolo di esame (test di Thomas). Questo mostrerà la tenuta nei flessori dell’anca.11 Tipicamente, questi pazienti hanno problemi posturali, tra cui un bacino inclinato anteriormente.
In un paziente che lamenta dolore pelvico, i muscoli del pavimento pelvico devono essere valutati manualmente sia per il rilassamento che per la disfunzione contrattile. La valutazione del muscolo intrapelvico viene eseguita utilizzando una tecnica a un dito sia per via vaginale che rettale. Le pazienti di sesso femminile vengono esaminate mentre si trovano supine su un tavolo da esame con le gambe nella posizione di litotomia dorsale. I muscoli del pavimento pelvico sono valutati per tono, forza, condizionamento, coordinazione, punti di gara/trigger e deficit anatomici come il prolasso. I muscoli funzionano come un gruppo, quindi isolare un muscolo specifico può essere difficile; tuttavia, è possibile separare la disfunzione superficiale da quella profonda.
Inizialmente, la capacità del paziente di sollevare la funzione del pavimento pelvico viene valutata richiedendo che il paziente si contragga volontariamente e rilassi il pavimento pelvico e visualizzi il sollevamento e la discesa del corpo perineale. I pazienti di dolore hanno tipicamente un pavimento pelvico non relaxing che inoltre manca della funzione contrattile ottimale. Vengono eseguiti test Q-tip per il dolore/iperestesia, test riflesso dell’occhiolino anale e palpazione del diaframma urogenitale esterno per il dolore. I punti di gara o trigger sono annotati e documentati in base alla posizione. Ad oggi, non esiste una valutazione oggettiva convalidata per questa parte dell’esame, ma il test sensoriale della pressione pelvica viene studiato con l’uso di un palpometro pelvico/algometro di pressione.12
Viene valutata la forza contrattile generale, comprese le prese isometriche sostenute per valutare le fibre muscolari a contrazione lenta di resistenza e i “colpi di frusta rapidi” per valutare le fibre muscolari a contrazione rapida.13 Il test manuale della forza muscolare viene valutato utilizzando la scala Oxford modificata (Tabella 30-2).14 Sebbene l’affidabilità generale di interrater sia dimostrata da fair to poor per i test muscolari del pavimento pelvico utilizzando questa scala, Isherwood e Rane15 e Frawley e colleghi16 hanno trovato un buon accordo tra la valutazione digitale della forza del pavimento pelvico utilizzando la scala Oxford e le letture perineometriche vaginali. L’esame interno digitale è attualmente il test più documentato disponibile. Si suggerisce che lo stesso esaminatore esegua sia le valutazioni iniziali che quelle successive. L’otturatore internus può anche essere palpato all’esame interno e si attiva con la rotazione esterna dell’anca. Mentre il ginocchio del paziente preme contro la mano esterna dell’esaminatore con la rotazione esterna dell’anca, la mano interna può apprezzare la contrazione muscolare interna dell’otturatore ipsilaterale e valutare il muscolo per la tenuta e la tenerezza.
L’esame rettale, descritto per la prima volta da Theile nel 1937,17 può essere fatto utilizzando diverse tecniche riviste in dettaglio in un articolo di Maigne e Chatellier18 ed è l’unico modo per accedere ai muscoli del pavimento pelvico nei maschi. Più comunemente, l’esame viene eseguito con il paziente in posizione sdraiata. Un dito viene inserito nel retto e il coccige può essere palpato spingendo gradualmente il dito posteriormente fino al contatto con il coccige.18 Questa tecnica consente anche la palpazione del pavimento pelvico perché il coccige è l’inserimento anatomico per la maggior parte di questi muscoli, tra cui l’iliococcigeo, il pubococcigeo e il coccigeo. Palpazione e mobilizzazione del coccige usando la tecnica di Mennell19 può essere eseguita. Il coccige può essere afferrato tra il pollice esterno e l’indice interno mentre vengono applicate flessione, estensione e rotazione, notando dolore e gamma di movimento. Usando segnali di contrazione e rilassamento volontari con il dito inserito nel retto, l’esaminatore può anche essere in grado di valutare qualsiasi dissynergia del puborectalis e della muscolatura dello sfintere esterno e mettere in relazione questi risultati con i reclami di un paziente di incontinenza fecale o costipazione.20 Di nuovo, in genere il paziente del dolore avrà un pavimento pelvico non rilassante, che rende anche difficile il passaggio delle feci e il controllo dei movimenti intestinali tenue.
Le manovre specifiche di esame fisico, tra cui il test forzato di FABER,11 test di provocazione del dolore pelvico posteriore,21,22 sollevamento attivo della gamba dritta con compressione,23 e il test di compressione24 sono specifiche per la patologia articolare SI. Spesso, l’esame per la tenerezza della sinfisi pubica è anche una parte importante di una valutazione del dolore pelvico. Misurazione per sottili obliquità pelviche può anche essere utile nel dirigere la terapia fisica (PT) prescrizione. Esiste una serie di nomenclature per descrivere una determinata obliquità. Un hemipelvis problematico può essere ruotato anteriormente o posteriormente, tranciato superiormente (up-slip) o inferiormente (down-slip), in-svasato o out-svasato. Il posizionamento sacrale può essere descritto in modo simile.25