http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
Case report
Gestione Baclofen Sindrome di Astinenza
la Gestione della sindrome da astinenza da perturbazioni di baclofen
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, Interventistica Clinica del Dolore, Università di Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
bMD, Interventistica del Dolore Amicizia, Dipartimento di Anestesiologia, della Scuola di Medicina dell’Università di Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
autore Corrispondente: Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Puerto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (M. Quintero).
INFORMAZIONI SULL’ARTICOLO
Storia dell’articolo: Ricevuto: 5 giugno 2011 Accettato: 10 febbraio 2012
ABSTRACT
La terapia intratecale con baclofene è un trattamento che può alleviare alcuni sintomi di grave spasticità. Attualmente l’infusione intratecale di baclofen viene utilizzata principalmente per la spasticità associata a paralisi cerebrale, lesioni cerebrali o spinali, lesioni cerebrali traumatiche, encefalopatia anossica, sclerosi multipla, distonia, ictus e sindrome dell’uomo rigido, in particolare per quei pazienti che non rispondono. I pazienti possono presentare effetti collaterali del sistema nervoso centrale, questo può verificarsi a causa della pompa che fornisce una dose errata di baclofen. L’interruzione improvvisa della somministrazione intratecale di baclofene può causare sintomi da lievi a gravi. Segnaliamo un caso di sindrome da astinenza da baclofene intratecale che sviluppa una grave spasticità e la suagestione.
Parole chiave: Sindrome da astinenza da sostanze Baclofen Iniezioni spinali Spasticità muscolare.
© 2011 Società colombiana di Anestesiologia e Rianimazione. Pubblicato da Elsevier.
Tutti i diritti riservati.
SOMMARIO
La terapia intratecale con baclofene è un trattamento che può alleviare alcuni dei sintomi di grave spasticità. Attualmente, l’infusione intratecale di baclofene viene utilizzata principalmente per la gestione della spasticità associata a paralisi cerebrale, lesioni cerebrali o della colonna vertebrale, trauma cranico, encefalopatia anossica, sclerosi multipla, distonia, sequele di ictus e sindrome dell’uomo rigido, specialmente per i pazienti che non rispondono ad altri trattamenti. I pazienti possono manifestare effetti collaterali del sistema nervoso centrale con questa gestione, a seguito di un errore di dosaggio di baclofen nella pompa. La cessazione improvvisa del baclofen intratecale può causare sintomi che vanno da lievi a gravi. Presentiamo un caso di sindrome da astinenza dovuta a baclofen intratecale e gestione di successo in un paziente che ha sviluppato una grave spasticità.
Parole chiave: Sindrome da astinenza da sostanze Baclofen Spinaliniectionsmuscle plasticity.
© 2011 Società colombiana di Anestesiologia e Rianimazione. Pubblicato da Elsevier.
Tutti i diritti riservati.
Sfondo
Baclofen è un analogo dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) che ha effetti inibitori sui riflessi del midollo spinale e sul cervello. La terapia intratecale con baclofen (ITB) consiste nella somministrazione a lungo termine di baclofen nello spazio intratecale. Attualmente l’infusione intratecale di baclofen viene utilizzata principalmente per la spasticità associata a paralisi cerebrale, lesioni cerebrali o spinali, lesioni cerebrali traumatiche, encefalopatia anossica, sclerosi multipla, distonia, ictus e sindrome dell’uomo rigido, in particolare per quei pazienti che non rispondono alla farmacoterapia conservativa o sviluppano effetti collaterali intollerabili alle dosi terapeutiche di baclofen orale.1-5 In una recente revisione della complicazione, il 2-43% dei pazienti può avere effetti collaterali del sistema nervoso centrale, con l’uso di ITB (ad es., sedazione, letargia, cambiamenti di stato mentale, ipotonia, cambiamenti di stato cognitivo,aumento della spasticità), 2 ciò può verificarsi come risultato della pompa ITB che fornisce una dose errata di baclofen. La cessazione improvvisa della somministrazione di ITB può causare sintomi lievi come la ricomparsa del livello basale di spasticità associato a prurito, ansia e disorientamento.2 Questi sintomi lievi rappresentano “perdita di effetto della droga”. Tutti i pazienti sperimentano “perdita dell’effetto del farmaco” quando ITB viene interrotto, solo una piccola (ma sconosciuta) percentuale di pazienti sviluppa una sindrome da astinenza potenzialmente pericolosa per la vita. Segnaliamo un caso di sindrome da astinenza da ITB che sviluppa una grave spasticità.
Case report
Un uomo di 53 anni con una storia medica passata di malattia degenerativa neurologica è stato originariamente trattato con la pompa ITB per la spasticità degli arti superiori e inferiori. All’età di 49 anni, ha subito il posizionamento di una pompa baclofen (SynchroMed EL) per il trattamento intratecale dei suoi gravi spasmi muscolari e ha ricevuto un’infusione di 500 ug/die. Ciò ha richiesto la sostituzione della sua pompa baclofen a causa della fine della vita. Al momento di questa operazione, il sito implantare della pompa è stato esplorato fino a quando l’estremità distale del catetere della pompa è stata identificata nel suo punto di ingresso. La pompa è stata espiantata e sostituita con una nuova pompa baclofen pump II e collegata dal connettore della pompa 87095 al catetere. Il paziente ha avuto un corso ospedaliero senza eventi ed è stato dimesso lo stesso giorno e con un aumento dell’infusione a 525 ug/die. Due giorni dopo l’intervento, il paziente ha iniziato a sperimentare un crescente disagio e spasticità. È stato valutato in clinica, pump è stato interrogato e, sulla base delle informazioni recuperate, abbiamo stabilito che funzionava correttamente. La sua dose di baclofen è stata mantenuta, gli abbiamo dato 2 boli di 25 ug in 2 ore e gli è stato prescritto baclofen orale 20 mg PO / 8 h, lorazepam 1 mg PO / 12 h nel tentativo di controllare gli spasmi. Ha migliorato con questa gestione, ed è stato scarico a casa. Due giorni dopo essere stato ricoverato in clinica per ulteriori valutazioni e trattamenti, a questo punto si è presentato con più rigidità, clono e prurito. Il suo respiro era affannoso, con una frequenza respiratoria di circa 40 al minuto. Il paziente è stato sottoposto a uno studio di fluroscopia della sua pompa baclofen, che ha mostrato una leggera fuoriuscita nel sistema al collegamento della pompa (fig. 1 e 2). Abbiamo eseguito una puntura spinale formica il paziente riceve 50 ug intratecalmente di baclofen come bolo con completa risoluzione dei suoi sintomi. Fu portato quella sera in sala operatoria per un’esplorazione della sua pompa. Inizialmente il sito addominale è stato esplorato, il liquido è stato trovato intorno alla pompa. La connessione del sistema è stata cambiata nel connettore 8709SC e la pompa è stata riposizionata. Un aumento della dose di baclofen a 550 ug / die. Tornò rapidamente al suo livello di base di funzione, la sua spasticità migliorò drammaticamente. È stato dimesso a casa il primo giorno postoperatorio e al follow-up, ha continuato a fare bene.
Discussione
Baclofen è una specifica GABAB agonista, l’associazione per il bicuculline-insensibile recettori GABAB.3 Il legame di baclofen ai recettori presinaptici del GABAB causa una diminuzione del rilascio di neurotrasmettitori con inibizione dell’ingresso sinaptico ai motoneuroni nei ratti.4 La sospensione di ITB può provocare la sospensione a causa della perdita di inibizione gabaergica con effetti prevalentemente eccitatori (ipereccitabilità e aumento della spasticità). Parzialmente responsabile di questa circostanza potrebbe essere il down-regolamento dei ricevitori del GABAB nel midollo spinale come è stato dimostrato in un modello animale.5
L’astinenza da baclofene può causare una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. Il ritiro può verificarsi sia con baclofen orale che con ITB. Nella maggior parte dei casi, i sintomi di astinenza sono comparsi entro 1-3 giorni dopo l’interruzione della terapia con ITB.7 Il ritiro intratecale di baclofen è stato segnalato a causa di malfunzionamento della pompa, errore di programmazione, ostruzione o nodo del catetere, dislocamento o perdita, batteria scarica e cali non riconosciuti nel livello del farmaco del serbatoio della pompa.7
La presentazione iniziale potrebbe imitare diversi quadri clinici, vale a dire, meningite, sepsi, ipertermia maligna, sindrome neurolettica-maligna e disreflessia autonomica, 7-9 che dovrebbero essere inclusi nella diagnosi differenziale. I decessi di 6 dei 27 pazienti con astinenza da ITB sono stati segnalati alla Food and Drug Administration10. Pertanto, la Food and Drug Administration incluso un farmaco etichetta di avvertimento per intratecale baclofen sindrome di astinenza in aprile 2002.10
Precedente tentativo di trattamenti per ITB prelievo comprendono il restauro di ITB livelli a o vicino ai livelli di prima della terapia è stata interrupted9,11 IV benzodiazepine,7,8 infusione di propofol,12 IV dantrolene di amministrazione,di 13 e l’uso di un temporaneo intratecale catetere per evitare la sindrome di astinenza.16 Benzodiazepine attivano recettori centrali inibitori e recettori GABAA del midollo spinale.8 Pertanto, la down-regolazione indotta da ITB dei recettori GABAB non interferisce con la capacità della benzodiazepina di ridurre la spasticità e l’attività convulsiva. Le benzodiazepine potrebbero anche essere indicate se i pazienti sono così malati che il baclofen orale ad alto dosaggio non è pratico da somministrare ed è improbabile che venga assorbito.11 L’infusione a basso dosaggio di propofol (5-20 mg / h) è stata utilizzata con successo per il trattamento della sindrome da astinenza da ITB12 perché diminuisce la frequenza di cottura e l’attività di scoppio dei neuroni dopaminergici nigrali.14 Inoltre, gli effetti antinocicettivi del propofol possono anche conferire un certo effetto protettivo durante l’astinenza da baclofene.15 Dantrolene è stato segnalato per essere efficace in ITB withdrawal13 perché riduce il rilascio di calcio indotto dalla depolarizzazione dal reticolo sarcoplasmatico, diminuendo così il tono muscolare e lo stato ipermetabolico causato dalla contrazione ripetitiva e termogenica del muscolo.7 Posizionamento di un catetere intratecale esterno temporaneo per l’infusione continua di ITB. È stato usato in un paziente con un sito di pompa infetto. L’infusione di ITB è stata rastremata e contemporaneamente sostituita con dosi progressivamente più elevate di antispasmodici orali.16
Devono essere prese in considerazione diverse strategie in previsione della rimozione pianificata di un dispositivo a pompa ITB o di una disfunzione. Questi includono il ripristino dell’infusione di ITB11 in combinazione con baclofen orale/enterale, infusione endovenosa di diazepam e ciproeptadina, un potente antagonista della serotonina, può ridurre molti dei sintomi di astinenza.Sebbene non sia descritto in letteratura una singola dose di baclofen intratecale può salvare la vita. Questa risorsa è stata utilizzata come alternativa terapeutica
e veloce nel paziente data l’ovvia bassa dose di baclofen intratecale. Avere un ottimo risultato temporaneo che ha permesso di portare il paziente in sala operatoria senza gravi deterioramenti emodinamici e neurologici. Questa prova, che la ripresa di un agonista del ricevitore del GABAB dal ripristino rapido dell’infusione di ITB potrebbe essere la migliore prevenzione ed il trattamento della sindrome di ritiro di ITB.
La sindrome da astinenza da baclofene intratecale è una condizione pericolosa per la vita ma prevenibile che richiede una diagnosi rapida e una gestione urgente. L’uso di una singola dose di baclofen intratecale può essere un’ottima alternativa nelle fasi iniziali e durante il periodo di sospensione, come dimostrato in questo caso. Nonostante la complessità e la gravità della sindrome sempre dovrebbero essere considerate alternative terapeutiche descritte in letteratura perché possono migliorare il corretto sviluppo del paziente.
Finanziamento
Risorse proprie degli autori.
Conflitto di interessi
Nessuno dichiarato.
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