Una gravidanza addominale è un raro tipo di gravidanza ectopica, che può rappresentare circa l ‘ 1% di tutte le gravidanze ectopiche . È associato ad alta mortalità materna e perinatale. Una revisione delle letterature dal 2008 al 2013 ha mostrato che 38 casi di un AAP con conseguente nascita dal vivo sono stati identificati da 16 paesi .
La gravidanza addominale potrebbe essere primaria o secondaria . Quest’ultimo è il tipo più comune. Per considerare la gravidanza addominale come primaria, la gravidanza deve soddisfare i tre criteri . Il primo è che sia le tube che le ovaie devono essere in condizioni normali senza evidenza di lesioni recenti o remote . Il secondo è alcuna prova di fistola utero-peritoneale dovrebbe essere trovato . Il terzo è che la gravidanza deve essere correlata esclusivamente alla superficie peritoneale ed essere abbastanza precoce da eliminare la possibilità che si tratti di un impianto secondario a seguito di un impianto primario nel tubo . Nel nostro caso sia le ovaie che le tube erano normali nell’aspetto e non abbiamo identificato alcuna fistola utero-peritoneale. Ma il terzo criterio non è chiaramente soddisfatto. Nel caso della placenta addominale primaria di gravidanza si siede sugli organi intraaddominali generalmente l’intestino, il mesentere, o il peritoneo . Quindi supponiamo che possa essere un caso di gravidanza addominale secondaria.
Comunemente la gravidanza addominale è facilmente mancata e diagnosticata dopo un sanguinamento di emergenza sostanziale. Ciò può essere causato da placenta meno vascolarizzata, da un sacco gestazionale debole e dalla mancanza di protezione del miometrio . Non ci sono criteri diagnostici ampiamente accettati per le gravidanze addominali e gli attuali criteri diagnostici per la gravidanza addominale primaria si basano sugli standard Studdiford . I pazienti con gravidanza addominale presentano tipicamente sintomi addominali e/o gastrointestinali persistenti durante la gravidanza . Questo è vero anche nel nostro caso.
La gravidanza addominale spesso porta alla separazione spontanea precoce della placenta dal sito di impianto, causando sanguinamento addominale. In rari casi, la gravidanza può svilupparsi fino a fasi avanzate come nel nostro caso . L’ecografia rimane il metodo principale per la diagnosi di gravidanza uterina extra. Di solito non mostra alcuna parete uterina che circonda il feto, parti fetali vicino alla parete addominale, menzogna anormale e/o nessun liquido amniotico tra la placenta e il feto . Nel nostro caso, l’utero bicornuato con gravidanza intrauterina è stato considerato all’esame ecografico. Ciò può essere dovuto all’impianto della placenta sull’aspetto posteriore dell’utero vuoto e riconosciuto come condivisione del miometrio.
La restrizione della crescita intrauterina è comune nelle gravidanze addominali avanzate nel nostro caso; il neonato era di soli 1,8 kg a 37 settimane di gestazione e il rapporto FL / AC era di 24,2. Queste due prove ci hanno mostrato che il neonato aveva una restrizione della crescita intrauterina . La restrizione intrauterina della crescita può anche essere causata dalla preeclampsia severa.
Raramente è riportata una gravidanza addominale avanzata con preeclampsia grave . Ciò può essere dovuto a sotto segnalazione o dovuto la natura rara di gravidanza addominale avanzata da sè . Varie teorie sono state inoltrate per spiegare la pre-eclampsia / eclampsia, ma alla base della sua comparsa è la presenza di tessuto placentare nel corpo materno e si postula che una scarsa placentazione derivante da inappropriata invasione dell’arteria a spirale uterina possa essere la patologia primaria . Questo può spiegare il verificarsi di grave pre-eclampsia nel nostro caso. È molto difficile trovare una relazione causale tra le due condizioni ma da questo caso possiamo capire chiaramente il ruolo della cavità endometriale nello sviluppo della preeclampsia potrebbe non essere significativo .
Il problema più importante nella gestione della gravidanza addominale avanzata è la gestione della placenta. L’emorragia massiva che spesso si verifica con la chirurgia è correlata alla mancanza di costrizione dei vasi sanguigni dopo la separazione placentare . Il peritoneo parietale, il mesentere e l’intestino sono i soliti siti in cui la placenta si attacca saldamente e non c’è sanguinamento se viene lasciato intatto . In questi casi il cordone ombelicale deve essere legato vicino alla placenta, le membrane in eccesso tagliate e l’addome chiuso con drenaggio . A volte, la placenta può separarsi spontaneamente simulando un distacco, ma le condizioni in cui l’emorragia diventa incontrollabile sono più probabili derivare da tentativi falliti di rimozione placentare . La separazione placentare non è sempre semplice e può fallire fino al 40% dei casi . L’emorragia dalla separazione placentare può essere torrenziale e l’azione chirurgica rapida è necessaria per salvare la vita della donna . Varie tecniche locali possono essere utilizzate per fermare il sanguinamento in questi casi. Ciò può includere, compressione del sito sanguinante, legatura dei peduncoli vascolari, lavaggio con soluzione salina fredda e agenti di promozione della coagulazione locale e/o sistemica (acido tranexamico, derivati del plasminogeno, spugna di gelatina assorbibile, ecc.) . Potrebbe essere necessario riparare le lacerazioni placentari . La rimozione dell’organo a cui la placenta è aderente (isterectomia e/o salpingoofrectomia, resezione dell’intestino e/o della vescica) può essere giustificata per controllare l’emorragia . L’imballaggio addominale è stato utilizzato efficacemente per emorragia incontrollata dopo isterectomia cesarea per placenta morbosamente aderente, emorragia massiva durante la chirurgia ginecologica del cancro e per emorragia post-partum . Tuttavia, abbiamo trovato solo un singolo caso in cui è stato utilizzato per controllare l’emorragia nella gravidanza addominale secondaria. Come ultima risorsa, l’addome può essere imballato stretto con impacchi addominali e chiuso parzialmente. Le confezioni possono essere rimosse dopo 48 h o prima se dirette dall’instabilità emodinamica . Le opzioni alternative per la gestione della placenta includono la terapia con metotrexato e l’embolizzazione dell’arteria uterina. L’embolizzazione arteriosa eseguita pre-operativamente riduce al minimo la perdita di sangue . L’embolizzazione vascolare placentare facilita il riassorbimento di una placenta che viene lasciata in situ .
Le uniche due opzioni che possono essere eseguite nel nostro caso erano di lasciare la placenta in posizione e usare metotrexato o rimuoverlo e controllare l’emorragia. abbiamo preferito rimuovere la placenta considerando la sua posizione favorevole (l’aspetto posteriore dell’utero e il legamento largo destro, senza attaccamenti all’intestino o allo slancio). Rimuovendo la placenta possiamo anche evitare i potenziali rischi di infezione e separazione spontanea . Dopo aver rimosso la placenta sono state prese suture emostatiche per controllare il sanguinamento dalla superficie posteriore del legamento largo. Tuttavia, il sanguinamento dall’aspetto posteriore della sierosa uterina è continuato e abbiamo deciso di imballare l’area. Abbiamo usato resti di membrana e legamento largo per mantenere il pacco in posizione. Abbiamo controllato il sanguinamento con la tecnica di cui sopra e il paziente ha lasciato la sala operatoria con condizioni stabili.
Dopo 24 ore abbiamo rimosso le confezioni. Non c’erano sanguinamenti superficiali o heamoperitoneo. I resti di membrana tagliati fuori e addome chiuso. La decisione se rimuovere la placenta o lasciarla in situ dovrebbe quindi essere individualizzata dopo un’attenta valutazione del sito di impianto . Il nostro caso ha dimostrato che l’imballaggio addominale è efficace in casi selezionati.
La gravidanza addominale con feto vivo è una condizione estremamente rara e richiede un alto indice di sospetto. La complicanza pericolosa per la vita di AAP è il sanguinamento dal sito placentare distaccato. La cavità endometriale potrebbe non essere necessaria per lo sviluppo della preeclampsia e l’imballaggio è efficace nel controllare il sanguinamento in casi selezionati.