ARTICOLO ORIGINALE
Infezione del collo profondo – analisi di 80 casi
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHead e il collo chirurgo, assistente Capo & Chirurgia del Collo Disciplina, Sao Paulo Santa Casa
IIAdjunct professore, capo della Testa & Chirurgia del Collo Disciplina, São Paulo Santa Casa
IIIDoctoral grado, assistente Capo & Chirurgia del Collo Disciplina, São Paulo Santa Casa
IVMaster laurea, assistente Capo & Chirurgia del Collo Disciplina, São Paulo Santa Casa
VDoctoral grado, assistente Capo & Chirurgia del Collo Disciplina, São Paulo Santa Casa
Indirizzo per corrispondenza
SOMMARIO
Le infezioni del collo profondo sono malattie gravi che coinvolgono diversi spazi nel collo. La complicazione più terribile è la fascite necrotizzante discendente, che richiede una diagnosi precoce e un trattamento aggressivo.
OBIETTIVO: Analizzare 80 casi trattati di infezione del collo profondo e proporre una linea guida schematica per la gestione di questa malattia.
METODO: Gli autori presentano un’analisi retrospettiva di 80 casi trattati di infezione del collo profondo, da giugno 1997 a giugno 2003.
RISULTATI: Le cause odontogene e tonsilari erano le più frequenti. Gli spazi sottomandibolari e parafaringei erano la posizione più frequente di infezione del collo profondo. Staphylococcus aureus e Streptococcus sp erano i microrganismi più comunemente isolati.
CONCLUSIONI: Il controllo delle vie aeree dovrebbe essere prioritario nella gestione delle infezioni del collo profondo e se il paziente deve essere sottoposto a un intervento chirurgico, prestare particolare attenzione al momento dell’intubazione – quando il curaro non deve mai essere usato. La scansione TC è la valutazione di imaging gold-standard per la diagnosi di infezione del collo profondo. Morbi-la mortalità è alta quando associata a shock settico e mediastinite. Il nostro tasso di mortalità era dell ‘ 11,2% e solo uno, su cinque pazienti con mediastinite, è sopravvissuto.
Parole chiave: linee guida, complicazioni, diagnosi, infezione, collo, trattamento.
INTRODUZIONE
Le infezioni del collo profondo (DNI) sono infezioni batteriche provenienti dal tratto aerodigestivo superiore e che coinvolgono gli spazi del collo profondo. Sebbene non comuni, queste infezioni sono gravi e, se non trattate adeguatamente, possono portare alla morte. L’incidenza di questa malattia era relativamente alta prima dell’avvento degli antibiotici, richiedendo un rapido riconoscimento e interventi precoci.1 Gli antibiotici hanno comportato una significativa diminuzione dell’insorgenza e della progressione di questa malattia. Tuttavia, quando non diagnosticate e trattate in modo appropriato, queste infezioni progrediscono rapidamente e sono associate ad alta morbilità e mortalità.
La mediastinite necrotizzante discendente è la complicanza più temuta; deriva dall’estensione retrofaringea dell’infezione nel mediastino posteriore. Lo shock settico è associato a un tasso di mortalità del 40-50%.2,3 Versamento pleurico e pericardico può accompagnare questa condizione, portando spesso a tamponamento cardiaco. Inoltre, sono state riportate tromboflebiti suppurative della vena giugulare interna associate a embolia settica polmonare, trombosi del seno cavernoso ed erosione dell’arteria carotide.4
Lo scopo di questo lavoro era quello di analizzare retrospettivamente 80 casi di infezione del collo profondo trattati tra giugno 1997 e giugno 2003. Viene proposto un algoritmo per la gestione di questa condizione.
MATERIALE E METODO
Lo studio è stato un’analisi retrospettiva di 80 casi trattati ricoverati nell’unità di emergenza tra giugno 1997 e giugno 2003.
La raccolta dei dati ha coinvolto la demografia (età, sesso e razza), le abitudini sociali (fumo e consumo di bevande alcoliche) e le informazioni sulle malattie associate.
Sono stati studiati anche la presentazione clinica della malattia, la durata della degenza ospedaliera, gli esami di laboratorio, l’eziologia, gli studi batteriologici, il trattamento e le complicanze.
La tomografia computerizzata del collo e del torace e le relazioni chirurgiche sono state utilizzate per stabilire quali spazi del collo erano coinvolti dall’infezione.
Sono stati analizzati anche il tasso di mortalità e i fattori associati.
I dati sono stati tabulati per l’analisi descrittiva e statistica utilizzando il test di Mann-Whitney. È stato utilizzato il software SPSS © versione 10.0.
Il Comitato Etico di Ricerca ha approvato il progetto (protocollo numero 224/05).
RISULTATI
C’erano 55 pazienti maschi e 25 pazienti femmine (Figura 1). La razza predominante era bianca (66 pazienti), seguita da nera (7 pazienti) e marrone (7 pazienti). Quattordici pazienti avevano ipertensione arteriosa (17,5%), 19 erano diabetici (23,75%), 9 erano cardiopatici (11,25%), 4 avevano malattie polmonari (5%), 7 avevano neoplasie maligne (8,75%), 3 erano sieropositivi (3,75%) e 3 erano consumatori di droghe illegali (3,75%). L’età media era di 37,1 anni (da 2 mesi a 94 anni) (Figura 2). Il fumo è stato riportato da 23 pazienti (28,75%) e l’uso di bevande alcoliche è stato riportato da 13 pazienti (16,25%) (Figura 3).
Odontogene condizioni sono le cause più frequenti di DNI (27.5%), seguita da tonsillare malattie (22.5%), infezione della pelle (8.75%) e della parotide infezione (6.25%). La causa non era chiara in 20 pazienti (25%). Altre cause (10%) erano tubercolosi ganglionare con ascesso (n=3), trauma locale (n=2), otite media complicata (n=1), cisti tireoglossale infetta (n=1) e infezione profonda correlata a un catetere venoso centrale (n=1). (Tabella 1)
I sintomi di DNI erano collo e/o edema facciale in tutti i pazienti, il dolore locale in 79 pazienti (98.75%), febbre in 68 pazienti (85%), odinofagia in 19 pazienti (23.75%), disfagia in 9 pazienti (11.25%), difficoltà di respirazione in 8 pazienti (10%) e dolore dentale in 3 pazienti (3.75%). L’esame fisico ha dimostrato l’edema del collo in tutti i pazienti. Vi è stata infezione dentale in 22 pazienti (27,5%), infezione peritonsillare in 18 pazienti (22,5%), trisma in 27 pazienti (33.75%), tachicardia in 20 pazienti (25%) e tossiemia in 19 pazienti (23,75%). Lo shock settico è stato osservato in 7 pazienti (8,75%). Un versamento pleurico è stato trovato in 6 pazienti (7,5%). Segni di necrosi cutanea erano presenti in 1 paziente. C’era iperemia nel furculum e nel torace in 11 pazienti (13,75%) (Figura 4).
Il tempo medio di progressione della DNI è stato di 8,51 giorni; la degenza ospedaliera media è stata di 13,3 giorni.
Le vie respiratorie di difficile accesso si sono verificate in 20 pazienti (25%); 12 di questi pazienti hanno richiesto l’endoscopia per l’intubazione, 3 sono stati sottoposti a cricotiroidotomia al momento del ricovero e 5 sono stati intubati ma considerati casi difficili dagli anestesisti. Non ci sono stati casi di intubazione retrograda.
La chirurgia è stata eseguita in 78 pazienti, di cui 55 pazienti sono stati sottoposti solo al drenaggio del collo. Il drenaggio del collo con debridement dei tessuti è stato fatto in 7 pazienti; il drenaggio del collo e della tracheotomia è stato fatto in 6 pazienti; il drenaggio del collo e della toracotomia è stato fatto in 5 pazienti; il drenaggio del collo e del drenaggio toracico è stato fatto in 4 pazienti; il drenaggio del collo e la mastoidectomia sono stati eseguiti in 1 paziente. Tutti i pazienti che sono stati drenati hanno ricevuto antibiotici endovenosi. La terapia conservativa con antibiotici endovenosi e farmaci antinfiammatori è stata utilizzata in 2 pazienti (Tabella 2).
I risultati chirurgici sono stati: pus in 64 pazienti, fascite necrotizzante con pus in 9 pazienti, fascite necrotizzante senza pus in 3 pazienti e fascite senza necrosi in 2 pazienti.
La conta ematica media era di 16.656 cellule per millimetro cubo, che andavano da 1.100 a 51.500 cellule per millimetro cubo.
Infezione è stata trova nella seguente collo spazi: il submandibulary spazio in 36 pazienti, il parapharyngeal e submandibulary spazi in 13 pazienti, il parapharyngeal spazio solo in 15 pazienti, la regione posteriore del collo in 5 pazienti, il parapharyngeal, del mediastino e della pleura spazi in 5 pazienti, la parotide spazio in 2 pazienti, spazio retrofaringeo in 1 paziente, retrofaringeo e mediastinici spazi in 1 paziente, il parapharyngeal e mediastinici spazi in 1 paziente, e mastoide regione e submandibulary spazio in 1 paziente (Figura 5).
I batteri infettivi sono riportati nella Tabella 3. C’erano 65 culture positive. Il batterio più comunemente isolato è stato lo Staphylococcus aureus in 30 pazienti (37,5%), seguito da streptococchi di gruppo G in 20 pazienti (25%). Tredici colture non hanno avuto crescita batterica dopo 48 ore di incubazione.
Dieci pazienti hanno avuto complicanze, riportate nella Tabella 4. La mediastinite era la complicanza più grave. Solo uno dei cinque pazienti con mediastinite è sopravvissuto.
Il tasso di mortalità era 11.25% (n=9). Dei 9 decessi, 5 erano maschi e 4 erano femmine. Quattro erano diabetici, 1 aveva aplasia del midollo osseo, 1 aveva un cancro del colon che veniva trattato con chemioterapia e 1 aveva un cancro gastrico. La causa primaria più comune in questi casi è stata la malattia tonsillare (n=4), seguita da condizioni dentali (n=3); l’origine non è stata definita in 2 casi. I siti di infezione in questi casi erano: lo spazio parafaringeo in 8 pazienti e lo spazio retrofaringeo in 1 paziente. Il mediastino superiore è stato coinvolto in 3 di questi casi e l’intero mediastino è stato coinvolto in 2 di questi casi; in quest’ultimo c’era versamento pleurico unilaterale. Il paziente che aveva il coinvolgimento dello spazio retrofaringeo aveva anche un grande versamento pleurico bilaterale. Tre pazienti sono stati riaperti, richiedendo un secondo drenaggio del collo (n=1) e toracotomia (n=2). Sette pazienti sono morti a causa di setticemia, 1 a causa di un infarto miocardico acuto e 1 a causa di un pacemaker cardiaco malfunzionante.
Il metodo Mann-Whitney è stato utilizzato per l’analisi statistica per stabilire possibili fattori predisponenti per una prognosi sfavorevole di questa infezione. Il gruppo che è progredito fino alla morte (demise group) è stato confrontato con il gruppo con un esito favorevole (non-demise group).
Presentazione clinica, sito di infezione, risultati chirurgici e fattori di complicazione, come descritto sopra, sono stati analizzati, tenendo conto di una significatività statistica di p<0,05.
Nella presentazione clinica, la presenza di tachicardia (frequenza cardiaca superiore a 80 battiti al minuto), segni di tossiemia, segni di necrosi tissutale e insufficienza respiratoria erano fattori statisticamente significativi nel gruppo di morte (Tabella 5).
Per quanto riguarda il sito di infezione, il coinvolgimento dello spazio parafaringeo, l’associazione degli spazi parafaringeo-mediastino-pleurico o retrofaringe-mediastino è stato statisticamente significativo nel gruppo di morte (Tabella 6).
Nei risultati chirurgici, solo la presenza dell’associazione tra fascite e pus era statisticamente significativa nel gruppo di morte (Tabella 7).
Tra le complicanze, la presenza di shock settico e mediastinite erano variabili statisticamente significative associate al gruppo di morte (Tabella 8).
DISCUSSIONE
I nostri risultati mostrano interessanti somiglianze e differenze con la letteratura.
L’età media che è stata colpita maggiormente dall’infezione in letteratura variava da 36 a 57 anni,2,3,5-10 che era simile ai nostri risultati. La malattia era due volte più frequente nei maschi, come molti autori hanno riportato.5-8, 11
Fumare e bere alcolici erano le abitudini sociali più comunemente associate. Le malattie sistemiche più comuni erano il diabete e l’ipertensione arteriosa sistemica. La letteratura ha riportato un 16% a 20% incidenza di diabete.8 L’ipertensione arteriosa sistemica, che può essere associata a malattie cardiache e polmonari, non viene data importanza; questi fattori possono avere un’influenza sulla morbilità e sulla mortalità del DNI. L’HIV è stato trovato nel 7% dei casi6 in letteratura; nel nostro studio, tuttavia, è stato trovato in soli 3 pazienti (3,75%).
Il quadro clinico dell’infezione con edema del collo, odinofagia, febbre, trisma, cattivo stato di salute, associato o meno a una condizione primaria è simile a quello trovato in letteratura.8,12 Nel nostro studio, la presenza di tachicardia, tossiemia, segni di necrosi tissutale e insufficienza respiratoria sono stati associati a una prognosi infausta in questi pazienti.
I DNI provengono da una varietà di siti nella testa e nel collo; questi includono i denti, le ghiandole salivari, i tessuti linfoidi e le tonsille. I denti sono il sito primario più comune (dal 31% all ‘ 80%), seguiti dalle tonsille (1.dal 5% al 3,4%); 1,5-8,10-18 quest’ultimo è più frequente nei bambini.19-22 Condizioni odontogene sono state la causa più comune nella nostra serie (27,5%), seguita dalla malattia tonsillare (22,5%). La causa è rimasta sconosciuta in 20 pazienti (25%), nonostante una dettagliata anamnesi clinica, un esame fisico e studi radiologici. L’orofaringe era probabilmente il sito di origine in questi casi. Altri studi hanno anche mostrato una percentuale significativa (circa 16% – 39%) di DNI di origine sconosciuta.6-9
Circa due terzi delle colture di secrezioni erano polimicrobiche.6 Gli organismi più comunemente isolati sono per lo più parte della normale flora orofaringea.7 Nella nostra serie, lo Staphylococcus aureus era il batterio più comunemente isolato (37,5%), seguito dagli streptococchi del gruppo G (25%). Gli autori hanno presentato un’ampia variazione di batteri associati a infezioni miste; i batteri più comuni che sono stati incontrati sono stati Streptococchi viridans, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus.4,6,8 Non c’è stata crescita batterica in 13 colture (16,25%); questo è un tasso basso rispetto a quello di altri autori (che ha oscillato dal 27% al 40%).8,11 Ciò è probabilmente dovuto all’uso indiscriminato di antibiotici prima del ricovero ospedaliero e alle alte dosi di antibiotici endovenosi prima dell’intervento chirurgico.8
Le aree più comunemente coinvolte nel nostro studio erano gli spazi sottomandibolari e parafaringei. Moncada et al.23 hanno stabilito le vie di diffusione per le infezioni odontogene del collo; questi autori hanno dimostrato le relazioni anatomiche tra gli spazi sottomandibolare e parafaringeo e hanno spiegato la fisiopatologia dell’angina di Ludwig. Il coinvolgimento dello spazio parafaringeo, l’associazione tra parafaringe + mediastino + pleura o retrofaringe + mediastino erano associati a una prognosi infausta.
Dal 1970, la tomografia computerizzata ha evidentemente contribuito a migliorare la diagnosi di DNI.La tomografia 24-26 del collo e del torace stabilisce l’estensione dell’infezione e consente di pianificare con precisione il trattamento.
Tutti i pazienti in cui sono stati coinvolti gli spazi sopra menzionati sono stati trattati chirurgicamente, ad eccezione di 2 pazienti che avevano un’infezione peritonsillare ben definita nell’area soprahyoidea del collo. Questi due pazienti avevano usato antibiotici non prescritti per un periodo prolungato e non avevano segni di tossiemia significativa; progredivano bene con alte dosi di antibiotici endovenosi e c’era un drenaggio intraorale spontaneo.
Si deve prestare particolare attenzione alla gestione delle vie aeree quando i pazienti presentano trisma o segni di ostruzione delle vie aeree superiori, in particolare nell’angina di Ludwig, in cui vi è edema del pavimento orale dovuto all’infezione bilaterale dello spazio sottomandibolare. Parhiscar et al.6 ha analizzato 210 pazienti con ascessi al collo e ha riportato la necessità di tracheotomia in anestesia nel 44% dei casi, il che dimostra la gravità di questa condizione. Siamo d’accordo che un’adeguata gestione delle vie aeree con intubazione mediante fibroscopia flessibile e/o una tracheostomia nei casi di trisma significativo ed edema della lingua è una priorità nell’approccio iniziale al DNI.27,28
Il nostro tasso di complicanze era del 12,5%, che è simile ai risultati in letteratura; questi hanno oscillato dal 12,85% al 25,5%,6,9,11 per lo più associati alla mortalità. DNI sono condizioni gravi che possono rapidamente progredire a fascite necrotizzante; la mediastinite discendente, in cui il tasso di mortalità è compreso tra il 40% e il 50%, può o non può complicare la condizione, a causa della sua rapida progressione verso lo shock settico. Il tasso di mortalità nella nostra serie era dell ‘ 11,25% (n=9); 7 pazienti sono morti a causa di infezione e 2 pazienti sono morti a causa di cause non infettive. La mediastinite e lo shock settico erano correlati a una prognosi infetta.
Il rapido riconoscimento e il trattamento del DNI sono essenziali per una prognosi migliore. Pertanto, gli elementi chiave per migliorare i risultati sono l’identificazione di fattori morbosi, segni e sintomi e tomografia computerizzata.
Sulla base della nostra esperienza, abbiamo elaborato un algoritmo (Figura 6) per la gestione del DNI.
CONCLUSIONI
L’attuale studio ci ha permesso di concludere che:
1. Le cause odontogene e tonsillari sono le più comuni;
2. Le aree sottomandibolari e parafaringee sono gli spazi più frequentemente coinvolti;
3. Staphylococcus aureus e streptococchi di Gruppo G sono i principali microrganismi coinvolti in questa condizione;
4. Una priorità nel trattamento della DNI dovrebbe essere una gestione adeguata delle vie aeree, se è indicato un intervento chirurgico, non deve essere somministrato alcun miorilassante;
5. Il drenaggio chirurgico è il trattamento standard del DNI;
6. La tomografia computerizzata è il test di scelta per la diagnosi di DNI;
7. I DNI hanno alti tassi di morbilità e mortalità, in particolare quando associati a shock settico e mediastinite.
8. L’algoritmo di gestione clinica proposto consente un migliore approccio diagnostico e terapeutico.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Brandão L, et al. Spazi cervicali profondi e il loro interesse per le infezioni della regione. Rev Ass Med Brasile 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Fattori predisponenti di infezione del collo profondo pericolosa per la vita: analisi di regressione logistica di 214 casi. J Otorinolaringoiatria 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Infezioni del collo profondo in pazienti diabetici. Am J Otorinolaringoiatria 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Infezioni dello spazio fasciale profondo pericolose per la vita della testa e del collo. Infect Dis Clin North Am 1988;2 (1):237-64.
5. I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza. Fascite necrotizzante craniocervicale: un’esperienza di 11 anni. Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 2001;125(3):245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. Ascesso del collo profondo: una revisione retrospettiva di 210 casi. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001;110(11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. Caratterizzazione e gestione delle infezioni del collo profondo. Int J Oral Max Surg 1997;26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Ascessi del collo profondo changing tendenze mutevoli. J Laryngol Otol 1994;108 (2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Presentazione e gestione dell’ascesso del collo: un’analisi retrospettiva. Laringoscopio 1988; 98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. Infezioni del collo profondo. Int J Oral Surg 1979; 8(6): 407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Fascite necrotizzante della testa e del collo: un’analisi di 47 casi. Plast Reconstr Surg 2001;107(7):1684-93.
12. Levitt GW. Il trattamento chirurgico delle infezioni del collo profondo. Laringoscopio 1971;81(3):403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt MR. Mediastinite necrotizzante discendente. Surg Gynecol Obstet 1983;157 (6): 545-52.
14. Furst IM, Pil P, Caminiti M. Una rara complicazione di ascesso dentale-Ludwigs angina e mediastinite. J può Dent Assoc 2001;67 (6): 324-7.
15. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. L’associazione tra malattia parodontale e infezione peritonsillare: uno studio prospettico. Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 2002;126 (1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Riconoscere e trattare l’infezione del collo profondo. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. Infezioni della testa e del collo. Top Med Emerg 2003;25(2):106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. Fascite necrotizzante causata da infezione dentale: un’analisi retrospettiva di 9 casi e una revisione della letteratura. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Incidenza relativa e approcci alternativi per il drenaggio chirurgico di diversi tipi di ascessi del collo profondo nei bambini. Arch Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 1997;123(12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentazione, diagnosi e gestione degli ascessi del collo profondo nei neonati. Arch Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 2002;128(12):1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina nei bambini. Am Fam Physician 1999;60(1):109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Gestione dell’infezione del collo profondo. Pediatr Clin Nord Am 1996; 43 (6): 1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow A, et al. Mediastinite da infezione cervicale odontogena e profonda. Vie anatomiche di propagazione. Petto 1978;73 (4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnosi e decisioni di gestione nelle infezioni degli spazi fasciali profondi della testa e del collo utilizzando la tomografia computerizzata. Laringoscopio 1982; 92 (6 Pt 1): 630-3.
25. Il nostro obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita. Tomografia computerizzata nella diagnosi di infezioni del collo profondo. Arch Otorinolaringoiatria 1982;108(11):693-6.
26. Munoz A, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. Infezioni acute del collo: confronto prospettico tra TC e RM in 47 pazienti. J Comp Ass Tomogr 2001;25(5):733-41.
27. Heindel DJ. Ascessi del collo profondo negli adulti: gestione di una via aerea difficile. Anesth Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: una revisione dell’attuale gestione delle vie aeree. Arch Otorinolaringoiatria Testa Collo Surg 1999;125 (5): 600.