Radioiodine Therapy
131I il trattamento è considerato sicuro e appropriato in quasi tutti i tipi di ipertiroidismo, specialmente nei pazienti adulti più anziani.129,151 Generalmente, 131I è pensato per portare un tasso più basso delle complicazioni ed un costo più basso che chirurgia.129.151 Questo fatto ha portato un certo numero di centri ad offrire 131I come prima scelta di terapia nella maggior parte dei pazienti. In contrasto con la chirurgia, che cura quasi tutti i pazienti e normalizza l’ipertiroidismo entro pochi giorni,152 solo il 50% diventa eutiroideo entro 3 mesi dalla terapia 131I, dato che i farmaci antitiroidei non vengono somministrati.109 Venti al 40% hanno bisogno di ulteriore terapia 131I, e anche fino a cinque sessioni di trattamento non curerà tutti i pazienti.109 Al contrario, la persistenza dell’ipertiroidismo dopo l’intervento chirurgico è rara.152
Oltre ad essere in grado di curare l’ipertiroidismo, è stato a lungo riconosciuto che 131I provoca anche un restringimento della ghiandola tiroidea. Negli ultimi 25 anni, la terapia 131I per il gozzo non tossico multinodulare sintomatico è stata quindi introdotta in un certo numero di centri principalmente europei come alternativa non chirurgica alla terapia L-T4.89.106 La riduzione del volume tiroideo è della stessa grandezza nei gozzi multinodulari tossici e non tossici, cioè circa il 40% dopo 1 anno109, 134,153-155 e dal 50% al 60% dopo 2 anni,senza ulteriore riduzione.109.153 Il 60% di questa diminuzione si osserva entro 3 mesi dalla terapia.109,153 Oltre ad un sollievo dei sintomi compressivi, la terapia 131I si traduce anche in una minore compressione tracheale, che migliora la funzione polmonare, in particolare la componente inspiratoria.154,155 A causa dei gozzi spesso grandi, la normalizzazione del volume tiroideo, come si vede nei gozzi tossici e non tossici diffusi, può raramente essere raggiunta,89 ma i sintomi sono nella maggior parte dei casi notevolmente migliorati e la soddisfazione del paziente è elevata.155.156 Se si osserva un aumento secondario del volume tiroideo, ciò dovrebbe sollevare il sospetto di malignità. Generalmente, 131I dosi di 100 µCi (3.7 MBq) per grammo di tessuto tiroideo corretto per il 100% di assorbimento di 131I nelle 24 ore.109,134,151,153-155 Tuttavia, se tale aggiustamento della dose è utile è stato messo in discussione,129,157 e dosi fisse sono date in un certo numero di centri.Il trattamento può essere ripetuto se è necessaria un’ulteriore riduzione del gozzo in un paziente eutiroideo.89,153
La tiroidite da radiazioni è osservata nel 3% entro i primi mesi di terapia 131I,110 ed è facilmente trattata con salicilati o corticosteroidi. Un’altra complicazione è un ipertiroidismo autoimmune simile a Graves, che è visto nel 5%. Sono stati riportati anche rari casi di oftalmopatia di Graves indotta da 131I.89 Pretrattamento presenza di anticorpi anti-TPO conferisce un rischio significativamente aumentato per questa complicanza, 89 che è molto probabilmente innescato da 131I-correlati rilascio di antigeni tiroidei ed è associato con la comparsa di anticorpi del recettore TSH tipicamente 3 a 6 mesi dopo la terapia 131I. Può anche essere visto dopo la manipolazione chirurgica della tiroide o dopo tiroidite subacuta.La condizione è spesso autolimitante, ma può richiedere una terapia.
Sebbene si possa osservare un ingrossamento precoce del gozzo causato dalla radioterapia, in media, la terapia 131I non è seguita da un significativo ingrossamento acuto della tiroide.151,154,158 Il rischio di ipotiroidismo permanente dopo la terapia 131I nei gozzi multinodulari varia dal 14% al 58% entro 5-8 anni.89,109,151,153 Si verifica più comunemente nei pazienti con un piccolo gozzo e quando sono presenti anticorpi anti-TPO.89 131I La terapia, somministrata per la malattia di Graves per decenni,non è ritenuta seguita da alcun aumento clinicamente significativo del rischio di decessi per cancro,151,159, 160 sebbene uno studio metta in dubbio questa opinione.161 La maggior parte dei pazienti trattati ha più di 50 anni di età e meno suscettibile alla neoplasia indotta da radiazioni rispetto ai giovani individui. I dati relativi alla terapia 131I nel gozzo multinodulare sono scarsi e, nel caso del gozzo non tossico, inesistenti. Nello studio di Ron e colleghi, 159 1089 pazienti sono stati trattati per un gozzo nodulare tossico e questi individui hanno avuto un aumento del 31% della mortalità complessiva per cancro, quasi esclusivamente attribuibile alla malignità tiroidea. Tuttavia, un modello simile è stato visto in pazienti con la stessa malattia, ma non trattati con 131I. Quindi, la divulgazione di un cancro alla tiroide in un gozzo nodulare dopo la terapia 131I solleva la questione, se malignità in un nodulo è stato trascurato al momento della terapia.
In molti paesi europei, la terapia 131I ha sostituito la chirurgia come trattamento di scelta nella maggior parte dei pazienti.89.106 Tuttavia, il trattamento ottimale rimane da stabilire, idealmente attraverso studi randomizzati comparativi, inclusi dati su effetti, effetti collaterali, costi e soddisfazione del paziente.
L’efficacia della terapia 131I nel gozzo multinodulare è ostacolata dall’assorbimento irregolare di 131I nella ghiandola e la riduzione relativa del gozzo è inversamente correlata alla dimensione iniziale del gozzo.151.154 Un elevato apporto dietetico di iodio diminuisce l’efficacia. Tuttavia, il TSH umano ricombinante (rhTSH) ha il potenziale di aumentare l’assorbimento di 131I nelle 24 ore più di quattro volte e l’effetto è inversamente correlato all’assorbimento iniziale della tiroide 131I.151,162-165 Inoltre, il pretrattamento con rhTSH provoca una distribuzione più omogenea di 131I all’interno della ghiandola nodulare.166 Queste proprietà di rhTSH sono ideali nel contesto della terapia 131I del gozzo multinodulare. Infatti, diversi studi, tra cui due studi randomizzati in doppio cieco, 167, 168 hanno confermato che rhTSH, in dosi da 0,1 mg a 0.9 mg e somministrato 24 ore prima della terapia 131I, migliora la riduzione del gozzo del 35% al 55% entro 1 anno, rispetto alla terapia 131I normale (Fig. 90-5). L’impatto della prestimolazione rhTSH è più pronunciato nei pazienti con un basso assorbimento basale della tiroide 131I.La terapia 162,167,168 RhTSH-augmented 131I si traduce anche in una ridotta compressione tracheale e un miglioramento della riserva inspiratoria, come mostrato in uno studio randomizzato.169 Studi di follow – up a lungo termine hanno documentato che la maggiore riduzione del volume del gozzo ottenuta con la terapia rhTSH-augmented 131I migliora la riduzione dei sintomi correlati al gozzo e riduce la necessità di una terapia aggiuntiva.170 Piuttosto che mirare a una maggiore riduzione del gozzo, un’altra strategia di trattamento consiste nel ridurre la quantità di radioattività corrispondente all’aumento indotto da rhTSH nell’assorbimento della tiroide 131I.171,172 Infatti,in uno studio randomizzato in doppio cieco, 172 è stato dimostrato che una riduzione equivalente del gozzo dopo la terapia 131I può essere ottenuta con una dose molto più bassa della tiroide, se si utilizza la prestimolazione rhTSH.172 Ciò può rendere la terapia 131I più attraente nei pazienti giovani.
rhTSH di per sé in dosi da 0,3 mg a 0,9 mg provoca un allargamento transitorio del 25% al 35% della ghiandola tiroidea168,173 mentre tale rischio sembra assente con 0,1 mg.174 La terapia RhTSH augmented 131I è generalmente ben tollerata, in particolare quando si utilizza una dose di 0,1 mg o inferiore. Con una dose più elevata di rhTSH, il paziente può avvertire dolore cervicale e un aumento temporaneo degli ormoni tiroidei entro la prima settimana dopo la terapia con 131I.162.167.168.175.176 Uno svantaggio della terapia rhTSH-augmented 131I è il fatto che, in parallelo con la migliore riduzione del gozzo, si incontra una maggiore frequenza di ipotiroidismo.167,168,170,176 Se la stimolazione rhTSH viene utilizzata per ridurre la quantità della dose radioattiva erogata alla ghiandola tiroidea, il rischio di ipotiroidismo permanente è paragonabile a quello osservato dopo la sola terapia 131I.172 Va sottolineato che la terapia rhTSH augmented 131I è un trattamento “off-label” per il gozzo multinodulare, ma questo trattamento può essere un’opzione per la chirurgia in pazienti selezionati.