Abstract
L’iperplasia dello stroma endometriale è una lesione scarsamente riconosciuta, priva di riconoscimento diffuso con la maggior parte, se non tutti, tali casi sequestrati in letteratura come noduli stromali endometriali o sarcomi stromali endometriali di basso grado. In questo articolo, descriviamo tre esempi di” iperplasia stromale endometriale ” che hanno una notevole somiglianza morfologica con lo stroma endometriale normalmente proliferante e le neoplasie stromali endometriali, ma che possiedono anche differenze sottili, ma sufficienti, per giustificare la loro separazione tassonomica.
1. Introduzione
Il processo iperplastico nell’endometrio è, per la maggior parte, diffuso coinvolge sia le ghiandole che lo stroma (iperplasia semplice), meno frequentemente, è focale o multifocale, e colpisce esclusivamente le ghiandole endometriali (iperplasia complessa e iperplasia solitamente atipica) . Le iperplasie endometriali costituite esclusivamente da cellule stromali sono state riportate solo eccezionalmente in letteratura , in gran parte perché queste lesioni non sono riconosciute come un’entità patologica distinta dal nodulo stromale endometriale e dal sarcoma stromale endometriale di basso grado. Riportiamo qui tre di questi casi di iperplasia endometriale stromale e riveliamo le sue caratteristiche sottili, ma uniche, per le quali questa forma di iperplasia merita una considerazione separata.
2. Caso 1
Una donna di 71 anni è stata indirizzata per la valutazione di un endometrio spesso rilevato da ultrasuoni di routine come parte del suo controllo annuale. Il paziente ha avuto una storia medica passata di colectomia sinistra per adenocarcinoma del cieco 3 anni fa e polipectomia per un adenoma tubulovilloso dell’intestino crasso 2 anni fa. Ha sofferto di ipertensione arteriosa per diversi anni. Non c’era alcuna storia di terapia ormonale. Il paziente ha avuto due consegne normali e due aborti indotti. La biopsia isteroscopica ha prodotto un frammento di tessuto di 0,5 cm2 insieme a un piccolo polipo endometriale di 0,7 cm al diametro massimo.
All’esame istologico, il frammento più grande era formato, quasi interamente, da fogli di piccole cellule uniformi, con nuclei da ovoidi a fusiformi, con citoplasma scarso e bordi cellulari mal definiti (Figura 1(a)). C’era una notevole somiglianza con le cellule stromali di un normale endometrio di tipo proliferativo tardivo. Il polipo endometriale conteneva una piccola area di 0,2 cm di diametro, che era uniformemente composta da uno stroma endometriale denso di tipo simile a quello osservato nel frammento endometriale (Figura 1(b)). Entrambi i campioni erano privi di atipia citologica, attività mitotica o invasione spaziale linfovascolare. La biopsia è stata riportata come “lesione stromale endometriale” iperplasia stromale” nodulo stromale endometriale.”Il paziente è privo di sintomi da allora in poi, e una successiva ecografia rivelato un endometrio spessore normale e miometrio. Il paziente è vivo e vegeto un anno dopo il trattamento. In considerazione di una normale ecografia, l’assenza di sintomi, e dopo la revisione dei vetrini precedentemente riportati abbiamo considerato questo caso come iperplasia stromale endometriale.
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3. Caso 2
Una donna di 47 anni è stata sottoposta a visita ginecologica dal suo medico di famiglia a causa di una storia di 30 mesi di sanguinamento vaginale anormale. Ha avuto due figli, entrambi consegnati con taglio cesareo. L’esame fisico ha rivelato molteplici leiomiomi uterini. La sua precedente storia medica è stata lasciata ovariectomia per cistoadenoma mucinoso 5 anni fa. Non stava ricevendo terapia ormonale. Sono state eseguite isterectomia addominale totale e salpingo-ooforectomia destra.
Il campione di isterectomia conteneva più leiomiomi tipici. C’era adenomiosi diffusa. La cervice era normale. L’endometrio ha esposto un polipo cellulare denso, di 0,6 cm di diametro massimo, composto interamente da piccole cellule a forma di fuso con poco citoplasma e bordi cellulari mal definiti (Figura 1(c)). I vasi a pareti spesse del tipo arteriolare erano cospicui in tutta la lesione. Una lesione morfologica simile, con vasi di tipo simile, è stata osservata nell’endometrio su un’area di 0,8 cm espandendosi nel miometrio circostante con un bordo di spinta liscio (Figura 1(d)). Non c’è stata atipia citologica, attività mitotica o invasione dello spazio linfovascolare in nessuna delle due lesioni. Il caso è stato diagnosticato come iperplasia stromale endometriale. L’ovaio destro mostrava un cistoadenoma mucinoso. Il paziente rimane in buona salute per tre anni dopo la rimozione dell’utero.
4. Caso 3
Una donna di 75 anni ha presentato una storia di una settimana di sanguinamento vaginale anormale pesante. Aveva due consegne normali. Il paziente era obeso, iperteso e aveva un endometrio spesso 10 mm con due piccoli polipi sporgenti nella cavità endometriale. Attualmente stava assumendo tiroxina per ipotiroidismo; non stava ricevendo terapia ormonale. Il curettage diagnostico e terapeutico ha prodotto quattro frammenti endometriali composti interamente da piccole cellule stromali regolari con nuclei da ovoidi a fusiformi e un citoplasma mal definito, che ricorda il normale stroma proliferativo tardivo. Non c’erano pleomorfismo cellulare, attività mitotica o invasione dei canali linfovascolari. Le cellule erano disposte in fogli in cui erano presenti molti vasi del tipo cellulare arteriolare (Figura 1 (e)). Dei due polipi ricevuti, uno conteneva ghiandole di tipo proliferativo in uno stroma fibrotico; l’altro era formato esclusivamente da cellule stromali con caratteristiche simili a quelle descritte nell’endometrio. La biopsia è stata riportata come “lesione stromale endometriale” iperplasia stromale” nodulo stromale endometriale.”Un’ecografia successiva era normale. Il paziente era vivo e vegeto a 14 mesi. Sulla base delle caratteristiche cliniche e istologiche, dell’imaging ecografico e delle informazioni di follow-up, questo caso è stato considerato un’iperplasia stromale endometriale.
L’immunoistochimica è stata eseguita in tutti i casi e ha rivelato una positività diffusa per ER(Figura 1 (f)), PR, vimentina e bcl-2 e positività focale per CD10. Erano negativi per actina muscolare α-liscia, calretinina.
5. Discussione
Ci sono ora ulteriori prove che le proliferazioni cellulari nell’endometrio possono assumere la forma di iperplasia stromale pura—un modello raro, ma specifico, di crescita che è distinto da altre forme di attività proliferativa in questo sito. Ciò non sorprende per un tessuto dinamico, in quanto l’endometrio, avente due componenti strutturali principali, le ghiandole endometriali e lo stroma endometriale specializzato, uno dei quali, da solo o in qualsiasi combinazione, possiede le potenzialità per un’intensa proliferazione e crescita in risposta a appropriati stimoli ormonali. È stato riconosciuto, a questo proposito, che la prolungata incontrastato estrogena stimolazione dell’endometrio può permettersi un modello di iperplastici crescita che coinvolge entrambe le componenti dell’endometrio, che è, le ghiandole e stroma (semplice iperplasia) o, meno frequentemente, di indurre una forma di iperplasia con proliferazioni limitato alle ghiandole dell’endometrio (iperplasia complessa, iperplasia atipica) ; sono state identificate proliferazioni analoghe limitate allo stroma endometriale, ma questo modello di crescita è stato tradizionalmente considerato come invariabilmente neoplastico, sia benigno (nodulo stromale endometriale) che maligno (sarcoma stromale endometriale di basso grado, sarcoma indifferenziato)-una visione che non riflette i risultati del presente rapporto e apparentemente deve essere riconsiderata.
La convinzione che le proliferazioni delle cellule stromali nell’endometrio siano per definizione neoplastiche è stata prima contestata da Stewart et al. quando hanno affrontato una serie di due biopsie endometriali e un successivo campione di isterectomia di una giovane donna con menorragia. Le due biopsie hanno mostrato un normale endometrio proliferativo mescolato con piccoli frammenti di tessuto di stroma endometriale denso. La possibilità che questi fossero tumori stromali benigni è stata considerata nel materiale bioptico ma esclusa nel campione di isterectomia dove, per ragioni da discutere più avanti, è stata fatta una diagnosi di iperplasia stromale endometriale focale. Questo è l’unico caso completamente documentato di iperplasia stromale endometriale in letteratura, e a questo abbiamo aggiunto gli attuali tre casi. Altri tre casi sono stati riportati da Vanni et al. , mentre investigava le traslocazioni nei polipi endometriali, ma il loro rapporto era breve e incompleto.
pochi esempi di stroma endometriale iperplasia registrati finora sono solo un’approssimazione della sua reale incidenza e per molti casi non sono stati segnalati, mentre altri sono rimasti non riconosciuti e registrati come stroma endometriale noduli o di basso grado stroma endometriale sarcomi questo è in gran parte perché l’etichetta diagnostica di iperplasia stromale non è stata stabilita. Tuttavia, questi esempi illustrano il punto che le proliferazioni” pure ” delle cellule stromali dell’endometrio non sono, di per sé, necessariamente neoplastiche, ma alcune possono assumere la forma di iperplasia stromale. Tuttavia, il riconoscimento di questa forma di iperplasia endometriale e la sua separazione dal stroma endometriale tumori presentano delle difficoltà, in particolare nel curettage materiale, il iperplastici stromali lesioni istologicamente molto simili, quasi identici, a quelli che sono veramente neoplastiche, e ci sono solo sottili differenze morfologiche e molecolari traslocazioni che rendono possibile tale distinzione. In effetti, l’analisi dei nostri casi ha mostrato diverse caratteristiche di valore diagnostico in questo senso.
Quindi, in accordo con Stewart et al. viste, le iperplasie stromali endometriali sono lesioni interamente intraendometriali, che possono estendersi nel miometrio con una spinta, piuttosto che infiltrarsi, bordo. Le cellule stromali che formano le lesioni, sebbene molto simili a quelle del normale stroma in fase proliferativa, mancano di mitosi o mostrano solo occasionalmente; colorano positivamente per CD10 e vimentina, esprimono estrogeni (ER) e recettori del progesterone (PR), ma sono negativi per actina e desmin. La dimensione delle lesioni è inferiore a 1 cm e, in effetti, non è stato registrato alcun caso in cui l’elemento iperplastico fosse superiore a 0.diametro 8 cm. Inoltre, le iperplasie stromali tendono a formare piccoli polipi o a svilupparsi in un polipo preesistente che, in campioni di curettage, può dare un’impressione di coinvolgimento multifocale, come descritto da altri . Tali polipi endometriali con un pattern predominante di iperplasia stromale sono caratterizzati da traslocazione t(6; 14)(p21; q24).
Al contrario, le neoplasie del tipo di nodulo stromale sono solitamente grandi, fino a 20 cm di diametro, con una dimensione media di 5-6 cm di diametro, anche se possono essere piccole come 0,8 cm . Queste lesioni possono essere intraendometriche o interamente intramurali e sono, con pochissime eccezioni, solitarie. Molti sono polipoidi e distendono la cavità uterina. I tumori sono generalmente ben circoscritti ed espandibili ma, anche se spesso “proiettati” fino a 3 mm nel tessuto circostante, mancano di una chiara evidenza di invasione. Tuttavia, un’ulteriore estensione nel miometrio, cioè oltre 3 mm, e / o una chiara evidenza di infiltrazione vascolare indica che il tumore è un sarcoma dello stroma endometriale. I noduli stromali sono compatti, con cellule che assomigliano a quelle dello stroma endometriale normalmente proliferante, ma possono presentare qualche atipia nucleare e attività mitotica sparsa: < 3 mitosi per 10 campi ad alta potenza (HPF), ma a volte possono raggiungere 15 mitosi per 10 HPF. L’anomalia citogenetica comune è una t(7; 17)(p15q21) che si traduce in una fusione genica JAZF1-JJAZ1 .
Le cellule tumorali dei sarcomi stromali endometriali di basso grado assomigliano ancora alle normali cellule stromali endometriali, ma possono mostrare attività mitotica (<3 mitosi a> 10 mitosi per 10 HPF) e forse aree di pleomorfismo nucleare. La caratteristica distintiva di questo tumore è, tuttavia, l’invasione miometriale profonda, di solito accompagnata da invasione dei canali vascolari e raramente metastasi. I tumori, in comune con i noduli stromali, mostrano il gene di fusione JAZF1 / JJAZ1 causato dalla traslocazione t(7; 17)(p15; q21). I sarcomi endometriali indifferenziati sono tumori francamente invasivi con emorragia, necrosi ed eventualmente metastasi; possono mostrare un maggior grado di pleomorfismo e attività mitotica (da ≥10 mitosi a ≥20 mitosi per 10 HPF), ma mancano di aberrazioni molecolari distintive .
Le caratteristiche cliniche dei pazienti con iperplasia stromale endometriale sono molto simili a quelle delle donne con neoplasie a cellule stromali, la lamentela più comune è il sanguinamento uterino anormale. Allo stesso modo, la condizione iperplastica si verifica in una vasta fascia di età, da prima del 1940 a oltre 75 anni di età, con una media di 58 anni. Dopo la rimozione chirurgica dell’utero e delle ovaie, adenomiosi / endometriosi e leiomiomi uterini sono stati comunemente incontrati, e, con l’eccezione di Stewart et al. caso, c’era un’alta incidenza di polipi endometriali coesistenti. Queste caratteristiche patologiche non sono in alcun modo specifiche o caratteristiche per questa particolare forma di iperplasia, ma sembra implicare che prevalga un ambiente estrogenico.
È evidente da questa discussione che le proliferazioni di cellule stromali pure nell’endometrio non sono necessariamente neoplastiche, poiché i pochi esempi descritti sembrano essere veri e propri iperplastici in natura. Si suggerisce che se una lesione stromale è di piccole dimensioni, intraendometriale nella localizzazione e multifocale nella distribuzione, e se ha la tendenza a formare polipi o sorgere in un polipo preesistente e manca di invasione vascolare, allora è giustificabile essere considerato come iperplasia stromale endometriale. Un test genetico molecolare specifico che potrebbe supportare la diagnosi nei casi problematici è t (6; 14) (p21; q24). Nonostante il breve tempo di follow-up, si ritiene che qualsiasi lesione iperplastica priva di atipia citologica e, del resto, iperplasie stromali endometriali abbiano probabilmente una prospettiva favorevole e, quindi, meritino una separazione tassonomica.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi sono conflitti di interessi.