Astratto
Sfondo. Attualmente la scelta della terapia del cancro al seno si basa su fattori prognostici. Il marcatore di proliferazione Ki-67 viene utilizzato sempre più per determinare il metodo di terapia. L’attuale studio analizza il valore predittivo di Ki-67 nel prevedere le risposte dei pazienti affetti da tumore al seno alla chemioterapia neoadiuvante. Metodo. Questo studio include pazienti con carcinoma mammario invasivo trattati tra il 2008 e il 2013. La risposta clinica è stata valutata correlando Ki-67 all’esame istologico, alla mammografia e ai risultati dell’ecografia. Risultato. Il valore medio Ki – 67 nei nostri pazienti collettivamente () è 34,9 ± 24,6%. Il valore medio di Ki-67 è il più alto con 37,4 ± 24,0% nei pazienti con pCR. I valori Ki-67 non differiscono significativamente tra i 3 gruppi: pCR rispetto a risposta patologica parziale rispetto a malattia/progresso stabile (). Tuttavia, i valori Ki – 67 dei pazienti con tumori luminali, Her2 arricchiti e basali differivano significativamente l’uno dall’altro. Inoltre, all’interno del gruppo di tumori luminali Ki-67 valori di pazienti con versus senza pCR anche differivano in modo significativo. Conclusione. I nostri dati mostrano che il valore Ki-67 predice la risposta alla chemioterapia neoadiuvante in funzione del sottotipo molecolare, riflettendo la routine quotidiana riguardante Ki-67 e il suo potenziale impressionante e limitazione come marcatore predittivo per la risposta alla chemioterapia neoadiuvante.
1. Introduzione
Il cancro al seno è il cancro più diagnosticato nelle donne. Tuttavia, il tasso di mortalità per cancro al seno nei paesi occidentali industrializzati è diminuito negli ultimi decenni . La diagnosi precoce e le terapie efficaci contribuiscono notevolmente a questa diminuzione del tasso di mortalità . Attualmente la scelta della terapia si basa su fattori prognostici. Diversi fattori prognostici già noti come il tipo di tumore istologico, la dimensione del tumore, lo stato nodale, il grado, l’età e lo stato del recettore degli estrogeni (ER) e il marker di proliferazione Ki-67 influenzano il tipo di decisione terapeutica . L’uso clinico di questi fattori mira a identificare i pazienti con prognosi sfavorevole e a migliorare il trattamento in base al rischio individuale (recidiva e mortalità). L’uso di questo paradigma negli ultimi tre anni ha portato a un notevole miglioramento della terapia .
Inoltre, l’indicazione della chemioterapia si basa su fattori prognostici. A tutti i pazienti con un’indicazione per la chemioterapia adiuvante può essere offerto un trattamento neoadiuvante . Un reggimento di chemioterapia neoadiuvante offre molti vantaggi rispetto al trattamento adiuvante. La risposta alla chemioterapia e quindi anche la sua efficacia possono essere meglio monitorate, aumentando così potenzialmente la compliance del paziente. Inoltre, l’uso del trattamento citotossico neoadiuvante può aumentare il tasso di conservazione della terapia mammaria e ridurre l’entità dell’intervento chirurgico .
Un altro potenziale marcatore prognostico è patologic Complete Response (pCR). In molti studi neoadiuvanti, i pazienti che hanno ottenuto una pCR hanno mostrato un risultato migliore a lungo termine . Un’analisi aggregata di sette studi randomizzati, inclusi 6.377 pazienti, ha mostrato una differenza significativa nella sopravvivenza libera da malattia (DFS) tra pazienti con pCR (ypT0/N0) e pazienti senza pCR. La sopravvivenza globale (OS) era anche migliore per gli ex pazienti. Inoltre, questo studio mostra che la pCR è solo nei tumori al seno altamente proliferanti, come il carcinoma mammario triplo negativo (TNBC), i tumori arricchiti con HER2 (HER2 positivo più ER negativo) o i tumori luminal B/HER2-negativi, un buon valore prognostico, mentre nei tumori luminal A e luminal B (ER più HER2 positivo) la pCR non è in grado di discriminare tra prognosi buona e cattiva . Oltre alla pCR dopo chemioterapia neoadiuvante, il marcatore di proliferazione Ki-67 non è solo un valore prognostico ma anche predittivo.
Ki-67 è un antigene nucleare identificato nel 1983 che è presente nei nuclei delle cellule in tutte le fasi del ciclo cellulare e nella mitosi, ma le cellule quiescenti nella fase G0 non lo esprimono . In realtà è il marcatore più comune utilizzato nella pratica clinica. Kwok et al. ha dimostrato nel 2010 che il marcatore di proliferazione Ki-67 nella biopsia del nucleo dell’ago ha mostrato una migliore concordanza con la conta mitotica di ematossilina ed eosina nel campione di escissione chirurgica rispetto alla conta mitotica di routine di ematossilina ed eosina nella biopsia del nucleo dell’ago . In relazione alla chemioterapia neoadiuvante e alla sua risposta, è stato riscontrato che un alto livello di attività di proliferazione ha valore predittivo . Fasching et al. ha dimostrato nel 2011 che la risposta della chemioterapia neoadiuvante nei pazienti con un alto livello di Ki-67 (>30%) era migliore rispetto ad altri tumori . Inoltre, dopo una chemioterapia neoadiuvante Ki-67 è ancora in grado di funzionare come marcatore prognostico. I pazienti con alti valori di Ki – 67 nel tumore residuo dopo chemioterapia hanno avuto un esito peggiore per quanto riguarda la recidiva e la mortalità. Questi pazienti ad alto rischio possono richiedere ulteriore terapia sistemica. Tuttavia, nonostante queste qualità positive Ki-67 è un argomento regolare di discussione a causa dei suoi valori di cut-off e la riproducibilità intra – e interlaboratorio.
Pertanto, l’attuale studio è stato eseguito al fine di analizzare retrospettivamente il valore predittivo di Ki-67 nella previsione delle risposte dei pazienti affetti da cancro al seno al trattamento chemioterapico neoadiuvante condotto in un ospedale universitario tedesco.
2. Pazienti, materiali e metodi
Questo studio retrospettivo single-center è composto esclusivamente da pazienti trattati con chemioterapia neoadiuvante per il cancro al seno invasivo in un centro universitario terziario (Saarland University Hospital) tra gennaio 2008 e dicembre 2013. I criteri di inclusione sono che l’esecuzione della biopsia iniziale dell’ago principale che porta alla diagnosi istopatologica e alla chirurgia dopo la chemioterapia neoadiuvante deve essere eseguita presso il Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia dell’Ospedale universitario di Saarland. I criteri di esclusione sono dati incompleti, diagnosi istopatologica e chirurgia eseguita in un istituto diverso e pazienti con metastasi al momento della diagnosi iniziale.
I dati clinici sono stati ottenuti utilizzando cartelle cliniche e rapporti di patologia originali e raccolti in un database Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Sono stati valutati i seguenti parametri: l’età del paziente, le dimensioni del tumore (definito come ecografica diametro (mm) sulla diagnosi), iniziale stadio del tumore e lo stato linfonodale secondo TMN classificazione, sottotipo istologico status del recettore degli estrogeni, progesterone stato, stato HER2, la classificazione e la proliferazione di stato, come valutato da Ki-67 colorazione chemioterapia neoadiuvante regime e neoadiuvante terapia mirata, posttherapeutic ecografica del tumore diametro (mm), posttherapeutic istologico del tumore diametro (mm), e posttherapeutic stadio del tumore e lo stato linfonodale. La regressione istopatologica è stata classificata utilizzando il sistema di punteggio semiquantitativo secondo Sinn da 0 a 4 (0 = nessun effetto, 1 = riassorbimento e sclerosi tumorale, 2 = tumore invasivo residuo minimo , 3 = solo tumore non invasivo residuo e 4 = nessun tumore rilevabile). Un grado di regressione di quattro secondo Sinn è stato definito come pathologic Complete response (pCR) e un grado di regressione da due in su è stato definito come pathologic partial remission (pPR).
La risposta clinica è stata valutata sulla base di un esame fisico, mammografia ed ecografia secondo i criteri di valutazione della risposta nei tumori solidi (RECIST) . Una risposta clinica completa (cCR) è stata definita come la scomparsa di tutte le lesioni note; una risposta clinicamente parziale (cPR) è stata definita come una riduzione ≥30% della somma del diametro più lungo (LD) della lesione primaria; la malattia progressiva (PD) è stata definita come un aumento ≥20% della somma della LD della lesione primaria; e la malattia stabile (SD) è stata definita come né un restringimento sufficiente per qualificarsi per la RCP né un aumento sufficiente per qualificarsi per la PD. Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato etico dell’ospedale e sono stati ottenuti consensi informati dai pazienti nello studio.
Tutti i parametri istopatologici inclusi sono stati derivati dai rapporti di patologia originali. Il tessuto tumorale era tamponato neutro, fissato in formalina e incorporato in paraffina. La colorazione del pretrattamento biopsie è stata eseguita utilizzando monoclonali anticorpi di coniglio contro estrogeno recettore alfa (clone SP1, DCS Amburgo, Germania), monoclonale di coniglio anticorpi contro il recettore del progesterone (clone SP2, DCS Amburgo, Germania), e un anticorpo monoclonale contro Ki-67 (clone MIB-1, DAKO, Glostrup, Danimarca), ciascuno secondo le istruzioni del produttore, utilizzando un coloratore di vetrini (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). Per la valutazione di Ki-67, sono state studiate le aree con la più alta etichettatura Ki-67. La visualizzazione dei siti antigenici è stata eseguita utilizzando il kit DakoEnVision (Amburgo, Germania). Per la colorazione di Her2 / neu coniglio anticorpo è stato utilizzato (A0485, DAKO, Glostrup, Danimarca). Lo stato Her2 è stato dato su una scala da 0 a 3+. Un punteggio di 0 o 1+ è stato considerato come Her2 negativo e un punteggio di 3 + come positivo. In caso di punteggio intermedio (2+) i campioni sono stati testati per l’amplificazione genica utilizzando un kit di ibridazione in situ a fluorescenza Her2 (Zytolight, SPEC HER2/CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Germania). Con la presente sono stati recuperati i numeri di copia genica di HER2 e centromeri del corrispondente cromosoma 17. Un rapporto HER2 / CEN17 di > 2.2 è stato considerato come amplificazione di HER2. I casi con un rapporto compreso tra 1,8 e 2,2 sono stati rivalutati ripetendo la procedura di colorazione . Il punteggio è stato eseguito secondo protocolli standardizzati da un patologo specializzato presso il Dipartimento di Patologia, Saarland University Hospital.
In questo studio abbiamo analizzato solo 77 pazienti, poiché per i casi mancanti i dati Ki-67 non erano disponibili. I dati sono stati raccolti in un database EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) e i calcoli statistici sono stati eseguiti con SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, Stati Uniti d’America). Analisi unidirezionale della varianza (ANOVA) e campioni accoppiati-test sono stati utilizzati per l’analisi. Un valore < 0.05 è stato considerato per indicare la significatività statistica. I dati sono segnalati come errore medio ± standard.
3. Risultati
Più di 1.000 pazienti con cancro al seno sono stati trattati tra il 2008 e il 2013 presso l’Ospedale universitario del Saarland. Un totale di 114 pazienti hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante durante questo periodo. Le cartelle cliniche complete, comprese le caratteristiche del paziente, le caratteristiche del tumore, i dati di trattamento e i dati epidemiologici, e inoltre una determinazione Ki-67 da 77 pazienti sono state analizzate retrospettivamente. I risultati dell’analisi di questi 77 pazienti sono presentati in questa sezione.
L’età media dei pazienti era di 57,8 anni quando riceveva la diagnosi iniziale di cancro al seno. Le caratteristiche del tumore compreso l’entità del tumore, la dimensione iniziale del tumore, lo stato di TNM, la determinazione Ki-67, il ricevitore dell’ormone e lo stato Her2 sono state registrate, come indicato nella tabella 1. Tutti i pazienti hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante; nessuno ha ricevuto una terapia ormonale primaria. Informazioni sulla chemioterapia somministrata e in alcuni casi una terapia aggiuntiva mirata a seconda dello stato del recettore sono presentate nella Tabella 2. La Tabella 2 include anche informazioni sulla dimensione media del tumore nell’imaging ecografico dopo la chemioterapia neoadiuvante, la dimensione media in base alla valutazione patologica, lo stato del TNM dopo il trattamento e la risposta patologica come nella valutazione del Sinn. Lo sviluppo della dimensione del tumore, prima dell’inizio e dopo il completamento del trattamento neoadiuvante è mostrato in Figura 1. Il valore medio di Ki-67 nei nostri pazienti collettivamente era 34,9 ± 24,6% (intervallo 1-90%). Una correlazione tra il valore di Ki-67 e una risposta alla chemioterapia neoadiuvante è illustrata nella Figura 2. Venti pazienti hanno mostrato una risposta patologica completa (pCR), trentotto pazienti hanno mostrato una risposta clinica o patologica parziale e diciassette pazienti hanno avuto una malattia stabile o un progresso della malattia dopo aver terminato la chemioterapia neoadiuvante (Figura 3). Nel collettivo di pazienti con una risposta patologica completa, il valore medio di Ki – 67 era il più alto con 37,4 ± 24,0%. I pazienti con una risposta patologica parziale hanno mostrato un valore medio Ki – 67 di 34,7 ± 25,5%. I pazienti con malattia stabile o piuttosto progresso avevano un valore medio di Ki-67 di 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
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Risposta tumorale, misurata dal diametro ecografico iniziale massimo e dal diametro istologico massimo dopo chemioterapia e chirurgia neoadiuvante. I dati sono presentati per i valori dei pazienti.
Ki-67 in dipendenza della risposta patologica. pCR = risposta patologica completa, PR = risposta clinica o patologica parziale e SD / progresso = malattia stabile o progresso (media ± deviazione standard).
Inoltre abbiamo diviso i nostri pazienti collettivamente in 3 gruppi a seconda dei valori di cut-off per Ki-67. Abbiamo cercato di trovare eventuali differenze nella dimensione iniziale del tumore e nelle caratteristiche del tumore e abbiamo studiato il valore predittivo di Ki-67 per il successo della chemioterapia neoadiuvante correlandolo alla risposta patologica (Tabella 3). Il gruppo A () rappresentava un gruppo di tumori che mostravano bassi valori di Ki-67 (≤15%), il gruppo B () includeva tumori con un valore medio di Ki-67 compreso tra il 15 e il 50% e il gruppo C () consisteva in tumori con valori medi di Ki-67 elevati superiori al 50%. Non ci sono state differenze significative tra i 3 gruppi riguardanti il diametro iniziale del tumore, il diametro istologico postoperatorio del tumore, il cambiamento dalla dimensione del tumore iniziale a quella post-trattamento nell’ecografia, la valutazione patologica, il grado di regressione secondo Sinn e il numero di pazienti con una risposta patologica completa (pCR).
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Tuttavia, suddividendo i pazienti in base al sottotipo molecolare del loro cancro (Luminal, Her2 arricchito e basal-like), abbiamo rilevato differenze significative di Ki-67 tra questi gruppi: i valori di Ki-67 di tumori tripli negativi erano%, i tumori Her-2 positivi erano 25.4 ± 12.6% e tumori luminali % (). Inoltre, all’interno del gruppo di tumori luminali i valori Ki-67 dei pazienti con versus senza pCR differivano significativamente: i pazienti che ricevevano una pCR presentavano valori Ki-67 di 50 ± 36,5% rispetto a 18,1 ± 12,9% () (Tabella 4).
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4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Abbiamo trovato una tendenza verso i più alti valori Ki – 67 nei pazienti che raggiungono una pCR rispetto ai pazienti con risposta parziale, malattia stabile o progresso. Tuttavia, le differenze osservate non sono significative. Inoltre, tre diversi gruppi che si riferiscono a livelli bassi, medi o alti di Ki-67 sono stati formati e analizzati correlando i gruppi alla risposta patologica. Anche in questo caso non sono state riscontrate differenze significative.
Il valore medio di Ki-67 nella nostra popolazione era 34,9% che andava da 1 a 90%. Anche nel gruppo pCR con un Ki-67 medio del 37,4% i valori variavano ±24%. Questo valore medio ha mostrato una tendenza più elevata rispetto al gruppo con risposta parziale, malattia stabile o progresso. Sebbene il Consenso di San Gallo 2013 raccomandasse l’uso di Ki-67 come fattore aggiuntivo per distinguere il grande gruppo di tumori al seno positivi ai recettori nel luminal A e B, ci sono diversi problemi riguardanti la rilevazione di Ki-67. Uno dei problemi dell’uso di Ki-67 è la grande variazione inter-e intraobserver. Nel 2013 Polley et al. confrontato i livelli di Ki-67 in otto dei laboratori più esperti del mondo e osservato una grande variazione tra quei laboratori . Il saggio più comunemente usato per valutare Ki-67 è la colorazione immunoistochimica (IHC) con l’anticorpo MIB-1. Diversi gruppi hanno utilizzato anticorpi diversi su sezioni di paraffina dopo il recupero dell’antigene, come MM-1, Ki-S5, SP-6 e MIB-1. Questo potrebbe essere uno dei motivi della notevole variabilità interlaboratorio. Inoltre, la variabilità intraobserver è un problema molto discusso. Il punteggio Ki-67 è definito come la percentuale del numero totale di cellule tumorali con colorazione nucleare. Alcuni patologi stimano la percentuale di colorazione dei nuclei; altri contano diverse centinaia di nuclei in diverse aree di tumori per dare un indice medio complessivo. Pertanto vengono utilizzati sempre più lettori automatizzati. L’analisi computerizzata dell’immagine può aumentare la riproducibilità della valutazione Ki-67 , ma ha una capacità limitata di escludere le normali cellule stromali/infiammatorie . Inoltre, è stata introdotta la tecnologia tissue microarray; la sua affidabilità e riproducibilità sono state dimostrate negli studi . Una standardizzazione della valutazione patologica Ki-67 non è stata ancora compiuta . Questa mancanza di coerenza tra i laboratori ha finora limitato il valore di Ki-67. L’International Ki-67 in Breast Cancer Working Group è stato assemblato per elaborare una strategia per armonizzare l’analisi Ki-67 e aumentare la concordanza del punteggio .
Le limitazioni sopra discusse riguardanti la determinazione di Ki-67 devono essere prese in considerazione quando si discutono i nostri risultati. Tuttavia, sebbene la rilevazione e la quantificazione di Ki-67 sia difficile, la nostra osservazione di un Ki-67 medio più alto nel gruppo di pazienti che raggiungono la pCR è in linea con diversi risultati di altri gruppi. Ciò riguarda anche un gran numero di studi con un’impostazione neoadiuvante. L’utilità di Ki-67 nella previsione della risposta e dell’esito è esplorata valutando i livelli di pretrattamento e post-trattamento dell’espressione tumorale Ki-67 nella chemioterapia neoadiuvante. Sfortunatamente, solo pochi di questi studi sono randomizzati . La maggior parte degli studi di chemioterapia neoadiuvante esegue solo un’analisi univariata considerando la risposta come risultato . Questi quattro studi hanno trovato Ki-67 come un marcatore predittivo per la risposta clinica e/o patologica, ma solo pochi autori sono stati in grado di dimostrare Ki-67 come un predittore indipendente per la pCR e la sopravvivenza globale in modelli multivariati .
Va dichiarato che alcuni studi non riportano alcuna correlazione tra Ki-67 e la risposta alla chemioterapia neoadiuvante , poiché non siamo stati in grado di trovare almeno una correlazione significativa tra Ki-67 e la risposta dopo la chemioterapia neoadiuvante. Tuttavia, poiché si potrebbe osservare una tendenza alla risposta, si deve presumere che la mancanza di significato sia dovuta al numero relativamente piccolo di pazienti e al carattere retrospettivo della nostra analisi. Inoltre, il potere esplicativo dei nostri dati è limitato poiché non forniamo una valutazione multicentrica.
Nella fase successiva, abbiamo suddiviso la nostra popolazione in tre gruppi a seconda dei livelli di cut-off per Ki-67 (≤15%, 15-50%, e >50%). Anche in questo caso la risposta dopo chemioterapia neoadiuvante è stata analizzata tra questi gruppi. Tuttavia, non siamo stati in grado di rilevare differenze significative. Questo problema affronta un altro problema importante: la diversa definizione dei valori di cut-off per Ki – 67 attraverso i diversi studi. Klintman et al., ad esempio, utilizza un cut-off Ki-67 ≤20%. Il St. Il consenso di Gallen nel 2009 ha classificato i tumori come bassi, intermedi e altamente proliferanti secondo il valore dell’indice di etichettatura Ki-67 di ≤15%, 16-30% e >30% . Fasching et al. e Cheang et al. utilizzato un punto di cut-off per Ki-67 per più di 13% positivamente macchiato cellule . Denkert et al. nel 2013 anche finge che Ki-67 è un significativo marcatore predittivo e prognostico su una vasta gamma di punti di taglio, suggerendo che l’ottimizzazione del punto di taglio derivato dai dati potrebbe non essere possibile . Tuttavia, Ki-67 può essere un indicatore importante per quanto riguarda i sottotipi molecolari del cancro. Abbiamo scoperto che i valori Ki – 67 dei pazienti con tumori Luminal, Her2 arricchiti e basali differivano significativamente l’uno dall’altro. Inoltre, all’interno del gruppo di tumori luminali i valori Ki-67 dei pazienti con versus senza pCR differivano significativamente. Questi dati sono in linea con Fasching et al. , chi ha trovato che i pazienti con cancri luminal e pCR hanno valori Ki-67 significativamente più alti rispetto a quelli senza pCR. Nella nostra popolazione, i pazienti con cancro triplo negativo avevano anche i più alti livelli di Ki-67. Tuttavia, in contrasto con i dati di Fasching et al. non abbiamo osservato alcuna differenza tra il gruppo con e senza pCR. Ciò potrebbe essere dovuto al sottogruppo relativamente piccolo composto da soli 23 pazienti.
In conclusione, i nostri dati mostrano che il valore Ki-67 predice la risposta alla chemioterapia neoadiuvante nei pazienti affetti da cancro al seno in funzione del sottotipo molecolare che riflette la routine quotidiana riguardante Ki-67 e le sue impressionanti possibilità e tuttavia anche i suoi limiti come marker predittivo per la risposta alla chemioterapia neoadiuvante.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.