US Pharm. 2020; 45(2):HS7-HS12.
ABSTRACT: La sindrome coronarica acuta (ACS) è una causa comune di morbilità e mortalità negli Stati Uniti. Nel 2014, più di 1,3 milioni di scarichi ospedalieri, incluso il 71% dei pazienti con infarto miocardico, hanno avuto una diagnosi primaria o secondaria di ACS. La corretta gestione dell’ACS e l’uso appropriato della farmacoterapia sono fondamentali per prevenire il ripetersi di eventi cardiaci. Data l’importanza dell’aderenza ai farmaci, i farmacisti svolgono un ruolo importante nella gestione dell’ACS e nella prevenzione secondaria.
La malattia cardiovascolare è la principale causa di mortalità negli Stati Uniti e la malattia coronarica è la ragione più comune per la morte cardiovascolare.1 Il termine sindrome coronarica acuta (ACS) comprende i tre tipi di malattia coronarica caratterizzata da ischemia miocardica acuta e/o infarto miocardico (MI).2 Questo articolo esaminerà ACS, trattamenti attuali e raccomandazioni di prevenzione secondaria e metterà in evidenza le aree chiave per l’intervento del farmacista.
L’ACS è una causa comune di morbilità e mortalità. Ogni 40 secondi, qualcuno negli Stati Uniti sperimenta un infarto.1 Nel 2014, più di 1,3 milioni di scarichi ospedalieri, incluso il 71% dei pazienti con infarto miocardico, hanno avuto una diagnosi primaria o secondaria di ACS.1 I maschi sperimentano ACS più spesso delle femmine, con un rapporto di circa 1,4: 1.1
PANORAMICA DELLO STATO DI MALATTIA
L’ACS deriva dall’improvviso squilibrio della domanda e dell’offerta di ossigeno miocardico, in genere secondario all’ostruzione del flusso sanguigno nell’arteria coronaria.2 L’ostruzione può verificarsi attraverso la rottura o l’erosione di una placca aterosclerotica vulnerabile, carica di lipidi con un cappuccio fibroso che occlude parzialmente o completamente un’arteria coronaria.2,3 La rottura del cappuccio fibroso stimola la trombogenesi.2,3 La formazione di trombi e il vasospasmo dell’arteria coronaria riducono il flusso sanguigno e causano dolore toracico ischemico, il classico sintomo di ACS.2,3 Il dolore toracico simile alla pressione si irradia spesso al braccio sinistro, al collo o alla mascella.3 I sintomi di accompagnamento possono includere dispnea, sudorazione, pelle fresca o umida, nausea, vomito e affaticamento inspiegabile.3 L’età media della diagnosi ACS negli Stati Uniti è di 68 anni.2
DIAGNOSI
L’ACS è suddiviso in tre diagnosi: MI di elevazione del segmento ST (STEMI), tipicamente associata a occlusione completa dell’arteria coronaria; MI di elevazione del segmento non ST (NSTEMI); e angina instabile (UA).2-4 La differenziazione dei sottotipi ACS si basa sui cambiamenti dell’ECG e sulla presenza di biomarcatori cardiaci.2 STEMI è caratterizzato da persistente elevazione ST su ECG, con il rilascio di biomarcatori, come le troponine cardiache, che indicano necrosi miocardica.4 Circa il 75% dei pazienti con ACS ha ACS di elevazione del segmento non ST (NSTE–ACS), che include NSTEMI e UA.2 NSTE-ACS non ha elevazione ST persistente su ECG.2 I pazienti con diagnosi di NSTEMI hanno elevati biomarcatori cardiaci, mentre quelli con UA non lo fanno.2 I pazienti con NSTE-ACS hanno in genere più condizioni di comorbidità rispetto ai pazienti con STEMI.2
Trattamento generale
Il trattamento per ACS è sensibile al tempo, multiforme e dipende da una diagnosi specifica. L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) hanno sviluppato diverse linee guida pratiche per il trattamento e la prevenzione secondaria dell’ACS.2,4-6 I presenti orientamenti, che costituiscono la base del presente riesame, dovrebbero essere consultati per informazioni più dettagliate.
La terapia di riperfusione
Il ripristino rapido della perfusione coronarica è la pietra angolare del trattamento STEMI.3,4 Riperfusione, che può essere ottenuta per via meccanica (ad es., intervento coronarico percutaneo primario) o farmacologico (per esempio, fibrinolitico) significa, deve essere somministrato a tutti i pazienti STEMI ammissibili che hanno sperimentato sintomi ischemici per più di 12 ore.4 Il PCI primario dell’area interessata entro 90 minuti dall’arrivo in ospedale è preferito rispetto alla terapia fibrinolitica quando il tempo di ritardo del trattamento è breve e l’ospedale è in grado di eseguire PCI.4 PCI è spesso accompagnata dal posizionamento di stent bare-metal o drug-eluting.4 Se la PCI non è possibile, si raccomanda una terapia fibrinolitica entro 30 minuti dall’arrivo in ospedale.4,7 Il trasferimento in un ospedale in grado di PCI entro 24 ore dalla fibrinolisi può anche migliorare i risultati.4,7
I pazienti con NSTE-ACS con un elevato rischio di mortalità possono anche essere eleggibili per la rivascolarizzazione precoce con PCI o bypass coronarico, mentre quelli non ad alto rischio possono essere gestiti con una strategia guidata da ischemia che coinvolge PCI ritardata o gestione medica da sola.2 Circa il 32%-40% dei pazienti con NSTE-ACS si sottopone a PCI.2 La terapia fibrinolitica non è raccomandata per NSTE-ACS a causa della mancanza di dati che dimostrino benefici per la mortalità o l’infarto miocardico e l’aumento dell’emorragia intracranica.2,7
I benefici della terapia fibrinolitica precoce sono ben stabiliti nei pazienti con STEMI che non possono sottoporsi a PCI.4 Tre agenti fibrinolitici IV sono disponibili negli Stati Uniti: gli attivatori del plasminogeno tissutale tenecteplase, reteplase e alteplase.8-10 Tutti esercitano un effetto trombolitico legandosi alla fibrina e convertendo il plasminogeno in plasmina, che quindi rompe i legami incrociati tra le molecole di fibrina del trombo.8-10 Fibrinolitici aumentano il rischio di sanguinamento e sono controindicati in situazioni in cui può verificarsi un eccesso di sanguinamento, come ictus recente e emorragia interna attiva.8-10
Gestione medica
Indipendentemente dalla strategia di riperfusione, la terapia antipiastrinica doppia e l’anticoagulazione sono raccomandate per il trattamento di ACS.2,4,5 Sono disponibili numerosi farmaci antiaggreganti piastrinici e anticoagulanti (TABELLA 1). I farmacisti possono svolgere un ruolo chiave nella gestione dei farmaci e nella consulenza del paziente, in particolare per quanto riguarda il rischio di sanguinamento.
Terapia antipiastrinica: l’aspirina è lo standard di cura per tutti i pazienti che presentano ACS.2,4 Il suo effetto antipiastrinico è mediato attraverso l’inattivazione irreversibile della cicloossigenasi piastrinica-1, che impedisce la sintesi del trombossano A2, un potente agonista dell’aggregazione piastrinica.2 L’aspirina previene l’occlusione trombotica acuta durante la PCI, riduce il rischio di trombosi dello stent e ha dimostrato effetti benefici con la terapia fibrinolitica.4 In pazienti con NSTE-ACS, l’aspirina è stata trovata per ridurre l’incidenza di infarto miocardico ricorrente e morte.2 L’aspirina deve essere somministrata per via orale il prima possibile dopo la presentazione iniziale e continuata indefinitamente.2,4,7
Un inibitore P2Y12 deve essere somministrato con aspirina in pazienti con ACS al fine di fornire una doppia terapia antiaggregante piastrinica.2,4 Gli inibitori di P2Y12 interferiscono con l’attivazione e l’aggregazione piastrinica impedendo all’adenosina difosfato di legarsi al sito del recettore piastrinico P2Y12.11-14 Quattro inibitori P2Y12 sono disponibili negli Stati Uniti; clopidogrel, prasugrel e ticagrelor sono somministrati per via orale e sono inclusi nelle linee guida ACC / AHA STEMI e NSTE-ACS, mentre cangrelor viene somministrato per via endovenosa ed è stato approvato dopo gli ultimi aggiornamenti delle linee guida.11-14 Dosi di carico di inibitori P2Y12 devono essere somministrate prima o al momento della PCI primaria o della terapia fibrinolitica.4 Le dosi di mantenimento degli agenti orali devono essere continuate fino a 1 anno.2,4
I benefici della doppia terapia antipiastrinica sono stati dimostrati per la prima volta nello storico studio del 2001, Clopidogrel nell’angina instabile per prevenire eventi ricorrenti (CURA).15 In questo studio, più di 12.000 pazienti NSTE-ACS hanno ricevuto un trattamento con aspirina più clopidogrel o aspirina da sola.15 A 12 mesi, il gruppo aspirin-plus-clopidogrel presentava un rischio ridotto di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus rispetto al gruppo aspirin-alone (9,3% vs. 11,4%; rischio relativo, 0,80; 95% CI, 0,72-0,90; P <.001), senza differenze significative negli episodi di ictus emorragico o sanguinamento potenzialmente letale.15 Nel 2005, due studi hanno mostrato risultati positivi per aspirina più clopidogrel in pazienti con STEMI.Da quel momento, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor e cangrelor sono stati studiati e confrontati in una varietà di studi ACS, ognuno dei quali mostra benefici e rischi di una combinazione specifica.2,4,16
Abciximab, eptifibatide e tirofiban sono antagonisti del recettore della glicoproteina IV (GP) IIb / IIIa che mirano alla via comune finale di aggregazione piastrinica.2 Gli antagonisti del recettore GP IIb/IIIa possono essere utilizzati in aggiunta al momento della PCI in pazienti selezionati con STEMI e NSTE-ACS che ricevono eparina non frazionata.2,4 A causa della maggiore disponibilità di antiaggreganti orali, tuttavia, questi agenti sono usati molto meno spesso nei pazienti con ACS.3 L ‘ uso concomitante di aspirina e inibitori della P2Y12 è stato associato ad un aumentato rischio di sanguinamento e gli inibitori della GP IIb/IIIa non sono raccomandati di routine nei pazienti trattati con la bivalirudina anticoagulante.4,7 La somministrazione intracoronarica di abciximab può essere appropriata in alcuni pazienti.4 Nei pazienti con NSTE-ACS, tirofiban ed eptifibatide sono preferiti.2
Le linee guida ACC / AHA sconsigliano un antipiastrinico rispetto ad un altro; consigliano che l’uso antiaggregante rifletta attentamente l’uso negli studi e che sia individualizzato in termini di beneficio e rischio.2,4 Il sanguinamento, a volte pericoloso per la vita o fatale, è generalmente la reazione avversa più comune per gli agenti antipiastrinici.2,11-14,17-19
Terapia anticoagulante: la terapia anticoagulante svolge un ruolo importante nella gestione dell’ACS.7 Pazienti con STEMI sottoposti a PCI devono ricevere eparina non frazionata titolata ad un tempo di coagulazione attivato terapeutico.4,7 La bivalirudina può anche essere usata con o senza un precedente trattamento con eparina non frazionata ed è preferibile all’eparina non frazionata più un antagonista GP IIb/IIIa in pazienti ad alto rischio di sanguinamento.4,7,20 I dati sull’uso di enoxaparina e fondaparinux in questi pazienti sono limitati.4 Inoltre, fondaparinux non deve essere usato come unico anticoagulante con PCI perché è stato associato a trombosi del catetere.4 Pazienti STEMI sottoposti a terapia fibrinolitica possono ricevere eparina non frazionata, enoxaparina o fondaparinux per un minimo di 48 ore e fino a 8 giorni o fino alla rivascolarizzazione.4
Per i pazienti con NSTE-ACS, enoxaparina, bivalirudina, fondaparinux ed eparina non frazionata sono opzioni; l’enoxaparina è la più fortemente raccomandata.2 Enoxaparina o fondaparinux viene somministrato SC per la durata del ricovero in ospedale o fino a quando non viene eseguita la PCI.2 Se la PCI viene eseguita con fondaparinux, devono essere somministrate eparina non frazionata o bivalirudina per ridurre il rischio di trombosi del catetere.2 La bivalirudina può essere utilizzata in pazienti trattati con una strategia invasiva precoce fino all’angiografia diagnostica o PCI.2 L’eparina non frazionata può essere somministrata per 48 ore o fino a PCI.2
Ulteriori terapie mediche di routine: Altre terapie di routine per i pazienti con ACS sono ossigeno supplementare, nitroglicerina, morfina IV, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE inibitori e statine ad alta intensità (TABELLA 2).2,4,7 Queste terapie possono essere utilizzate in pazienti affetti da STEMI o NSTE-ACS e sono somministrate in combinazione con terapia antipiastrinica e anticoagulante.
PREVENZIONE SECONDARIA
Dopo che un paziente manifesta un evento ACS, il trattamento a lungo termine e il follow-up sono essenziali per prevenire un evento futuro o la morte.6 I farmaci per la prevenzione secondaria, tra cui aspirina, ACE-inibitori, statine, beta-bloccanti e inibitori della P2Y12 (TABELLA 3), devono essere iniziati prima della dimissione dall’ospedale.6 Ulteriori terapie di prevenzione secondaria da prendere in considerazione includono il controllo della pressione sanguigna, la gestione del diabete, la cessazione del fumo, la gestione del peso, l’attività fisica adeguata, la vaccinazione antinfluenzale e la riabilitazione cardiaca.6
IL RUOLO DEL FARMACISTA
L’aderenza ai farmaci è fondamentale nel trattamento e nella prevenzione secondaria dell’ACS perché una scarsa aderenza può portare a esiti cardiovascolari peggiorati, incluso un aumento della mortalità.21,22 Uno studio di coorte canadese ha rilevato che solo il 73% dei pazienti con ACS ha riempito le prescrizioni di dimissione 1 settimana dopo la dimissione ospedaliera e i tassi di mortalità all’anno 1 erano più alti nei pazienti che non ne hanno riempito nessuno rispetto ad alcune o tutte le loro prescrizioni.21 L’aderenza secondaria (cioè la continuazione del farmaco) è risultata bassa in diversi studi su pazienti con ACS, con meno del 45% dei pazienti che aderivano alla terapia con beta-bloccanti o statine 1-2 anni dopo un evento ACS.22 Le potenziali ragioni per una bassa aderenza variano a seconda del paziente, ma possono includere mancanza di motivazione, dimenticanza, mancanza di educazione ai farmaci, depressione, complessità del regime e effetti avversi; inoltre, i pazienti più anziani e quelli con comorbidità sono spesso meno aderenti.22 I farmacisti possono svolgere un ruolo chiave nell’educazione del paziente spiegando la necessità di ogni farmaco e segni di effetti avversi, incoraggiando direttamente il paziente a riempire la prescrizione e facendo in modo che la farmacia ambulatoriale fornisca promemoria di ricarica e controlli l’aderenza.
Oltre ad assistere con l’aderenza, i farmacisti possono aiutare a garantire che ai loro pazienti vengano prescritti tutti i farmaci essenziali in ogni fase della malattia. Possono valutare le interazioni farmaco-farmaco e raccomandare agenti alternativi quando appropriato (ad esempio, i pazienti che assumono clopidogrel non devono ricevere omeprazolo o esomeprazolo, che riducono significativamente l’attività antiaggregante piastrinica).11 I farmacisti possono educare i pazienti sui farmaci, sugli effetti avversi comuni e sulle modifiche appropriate dello stile di vita.6
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