STOWE, VT-Alcuni pazienti con emicrania ricevono una diagnosi inappropriata di sclerosi multipla (SM). I due disturbi condividono alcune caratteristiche cliniche e radiologiche e una diagnosi errata è un problema significativo. Utilizzando scanner MRI ampiamente disponibili per i medici, i ricercatori stanno sviluppando diverse tecniche di imaging che possono fornire una base oggettiva per distinguere tra SM ed emicrania, secondo una panoramica fornita presso la Cooperativa cefalea del 28 ° Simposio annuale Stowe cefalea del New England.
Andrew J. Solomon, MD
Le tecniche di imaging valutano diversi aspetti della patologia della SM, ha detto Andrew J. Solomon, MD, Professore associato di scienze neurologiche presso l’Università del Vermont College of Medicine di Burlington. Le tecniche sono state automatizzate in larga misura, il che riduce la necessità di interpretazione umana dei dati. L’incorporazione dell’apprendimento automatico potrebbe aiutare ulteriormente la diagnosi differenziale.
Motivi di confusione
Varie somiglianze tra emicrania e SM aumentano la probabilità di diagnosi errata. I due disturbi sono cronici e comportano attacchi e remissioni. Entrambi sono associati a cambiamenti nella struttura del cervello e anomalie della sostanza bianca che possono essere subcliniche.
In uno studio condotto su pazienti con emicrania da Liu et al, tra il 25% e il 35% dei partecipanti ha soddisfatto i criteri MRI per la diffusione nello spazio per la SM, a seconda di come sono state definite le lesioni. La prima segnalazione di leucoencefalopatia multifocale progressiva associata a natalizumab si è verificata in un paziente che, all’esame autoptico, non aveva avuto SM. In uno studio del 1988, Engell e colleghi hanno scoperto che su 518 pazienti consecutivi deceduti con una diagnosi di SM clinicamente definita, la diagnosi era errata per il 6%.
Nel 2005, Carmosino e colleghi hanno valutato 281 pazienti che erano stati indirizzati a un centro di SM e hanno scoperto che il 67% di loro non aveva Ms. I ricercatori hanno identificato 37 diagnosi alternative, di cui l’emicrania era la seconda più comune. Circa il 10% dei partecipanti ha avuto una diagnosi finale di emicrania.
In un recente sondaggio, il Dott. Solomon e colleghi hanno chiesto a più di 100 specialisti della SM se avevano visto pazienti che avevano avuto una diagnosi di SM per più di un anno, ma, sulla valutazione, hanno stabilito che non avevano la SM. Circa il 95% degli intervistati ha risposto affermativamente. Circa il 40% degli intervistati ha riferito di aver visto da tre a cinque di questi pazienti nell’anno precedente.
Gli attuali criteri diagnostici per la SM si basano sui medici per interpretare i dati clinici e radiologici e contengono molti avvertimenti riguardo alla loro applicazione, ha affermato il dott. I criteri “non sono stati sviluppati per differenziare la SM da altri disturbi”, ma per prevedere quali pazienti con una sindrome neurologica iniziale tipica per la SM svilupperanno successivamente la SM, ha aggiunto. I medici che non hanno familiarità con i criteri diagnostici possono applicarli erroneamente e fare una diagnosi errata.
Il segno della vena centrale
Gli studi autoptici hanno indicato che le lesioni della SM generalmente si concentrano attorno alle vene. I ricercatori sono stati recentemente in grado di visualizzare queste vene all’interno di lesioni MS utilizzando 7-T MRI. Questa scoperta, che gli investigatori hanno chiamato il segno della vena centrale, potrebbe essere un modo per distinguere la SM da altri disturbi. Ma la risonanza magnetica 7-T generalmente non è disponibile per i neurologi clinici. Nel 2012, gli scienziati del NIH hanno sviluppato un metodo che combina l’imaging T2*, che aiuta a visualizzare le vene e l’imaging FLAIR (Fluid-attenuated Inversion Recovery) che visualizza le lesioni della SM. Questo metodo visualizza le vene all’interno delle lesioni, o segno della vena centrale, usando la risonanza magnetica 3-T, che è più comunemente disponibile per i neurologi clinici. I ricercatori hanno chiamato questa sequenza FLAIR* e numerosi studi hanno suggerito che potrebbe differenziare la SM da altre diagnosi.Solomon e collaboratori hanno testato questa tecnica su un gruppo di 10 pazienti con SM che non avevano altre comorbidità per la malattia della sostanza bianca e 10 pazienti con emicrania e anomalie della sostanza bianca che non avevano altre comorbidità per la malattia della sostanza bianca. La percentuale media di lesioni con vasi centrali per partecipante è stata dell ‘ 80% nei pazienti con SM e del 34% negli emicranici. I pazienti con emicrania avevano meno lesioni juxtacortical, periventricular e infratentorial, rispetto ai pazienti con MS.
Poiché i ricercatori hanno usato varie definizioni del segno centrale della vena, il dott. Hanno raccomandato che i neurologi ignorino le lesioni periventricolari e si concentrino sulle lesioni sottocorticali e della sostanza bianca visibili da due prospettive.
Un’altra limitazione di questa tecnica di imaging diagnostico è che “richiede la valutazione di ogni singola lesione per determinare se era presente una vena centrale”, ha affermato il dott. Lui ei suoi colleghi hanno sviluppato un algoritmo semplificato che ha richiesto l’esame di tre lesioni. Per testare questo algoritmo, hanno esaminato la loro coorte originale più 10 pazienti con SM e comorbidità per la malattia della sostanza bianca (ad esempio, emicrania o ipertensione) e 10 pazienti che erano stati mal diagnosticati con SM (la maggior parte dei quali aveva emicrania). Tre valutatori in cieco hanno esaminato tre lesioni scelte a caso da ciascuna risonanza magnetica. Questo metodo aveva una specificità di 0,98 per MS e una sensibilità di 0,52. Lo studio ha tuttavia dimostrato problemi di affidabilità inter-rater.Solomon in seguito ha collaborato con i ricercatori dell’Università della Pennsylvania per sviluppare una tecnica di apprendimento automatico in grado di identificare il segno della vena centrale. Quando hanno applicato la tecnica alla coorte espansa di 40 pazienti, ha identificato il segno con precisione con un’area sotto la curva di circa 0,86. Il segno vena centrale può essere un buon biomarcatore per MS, e utilizzando questa tecnica automatizzata per valutare 3-T immagini MRI sembra essere clinicamente applicabile, ha detto il dottor Solomon.
Volume talamico
L’atrofia talamica è comune nelle prime fasi della SM recidivante-remittente.Il talamo è anche implicato nell’emicrania. Sebbene gli studi abbiano esaminato i cambiamenti cerebrali volumetrici nell’emicrania, nessuno ha esaminato specificamente il volume talamico, ha detto il dott.
Lui e i suoi colleghi hanno utilizzato un metodo di segmentazione automatica per analizzare il volume talamico nella loro coorte di pazienti 40. L’analisi della varianza ha indicato che il volume talamico era significativamente più piccolo nei pazienti con SM, rispetto ai pazienti senza SM. Quando i ricercatori hanno utilizzato un volume talamico inferiore a 0,0077 come cutoff, la sensibilità e la specificità della tecnica per la diagnosi di SM erano 0,75.
Dati recenti suggeriscono che l’atrofia talamica nella SM non deriva da lesioni talamiche, ma da anomalie diffuse della sostanza bianca. Come il segno della vena centrale, l’atrofia talamica può riflettere la fisiopatologia della SM e potrebbe essere incorporata nei criteri diagnostici della SM, ha affermato il dott.
Lesioni corticali
Gli studi autoptici e RM hanno dimostrato che le lesioni corticali sono caratteristiche della SM, ma gli studi RM hanno suggerito che gli emicranici generalmente non hanno lesioni corticali. Sebbene i neurologi possano vedere queste lesioni in vivo sulla risonanza magnetica 7-T, la risonanza magnetica 3-T non è così sensibile e rende difficile il rilevamento delle lesioni corticali.
Nel 2017, Nakamura e colleghi hanno scoperto che le mappe del rapporto di T1 – e T2-ponderata 3-T MRI, le immagini che vengono acquisite nella cura clinica di routine per la SM, potrebbe identificare le aree di demielinizzazione corticale. Il Dott. Solomon e colleghi hanno testato se questo metodo potesse distinguere la SM dall’emicrania. Hanno definito un punteggio z inferiore a 3 come indicazione della bassa densità di mielina. Quando hanno esaminato la coorte di pazienti 40, sono stati in grado di correlare aree con punteggi z al di sotto del cutoff con lesioni corticali visibili sull’imaging convenzionale. La tecnica distingueva accuratamente i pazienti con SM dai pazienti con emicrania.
Nessuna di queste tecniche di imaging emergenti è accurata al 100%. In futuro, tuttavia, la combinazione di molte di queste tecniche in combinazione con test di biomarcatori del sangue come microRNA potrebbe distinguere con precisione tra SM e altri disturbi ad alta specificità e sensibilità, ha concluso il Dr. Solomon.
—Erik Greb
Lettura consigliata
Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Valutazioni iniziali per la sclerosi multipla in un centro universitario per la sclerosi multipla: risultati e ruolo della risonanza magnetica nel referral. Arch Neurol. 2005;62(4):585-590.
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Nakamura K, Chen JT, Ontaneda D, et al. Il rapporto ponderato T1-/T2 differisce nella corteccia demielinata nella sclerosi multipla. Ann Neurol. 2017;82(4):635-639.
Sati P, Oh J, Constable RT, et al. Il segno della vena centrale e la sua valutazione clinica per la diagnosi della sclerosi multipla: una dichiarazione di consenso della North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative. Nat Rev Neurol. 2016;12(12):714-722.
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