Malattie della regolazione del volume: Deplezione del volume

Questo paziente ha deplezione del volume?

Questo volume del paziente è esaurito?

Il termine” ‘volume”, come usato qui, è usato per descrivere il volume del fluido extracellulare. Poiché il fluido extracellulare è composto principalmente da NaCl e acqua (con un po ‘di NaHCO3 e un po’ di potassio), l’esaurimento del volume di termine riflette una carenza sia in NaCl che in acqua.

Un altro termine frequentemente impiegato è efficace volume di sangue circolante o volume arterioso efficace. Questi termini sono usati per descrivere il volume di sangue che perfonde i tessuti. Ad esempio, i pazienti con grave disfunzione cardiaca possono avere un aumento del volume del liquido extracellulare ma il volume del sangue arterioso efficace può essere ridotto (ad esempio, la perfusione renale può essere ridotta).

L’esaurimento del volume è diverso dalla disidratazione, che è un termine che suggerisce un deficit idrico. La concentrazione sierica di sodio non può essere utilizzata per determinare se la deplezione di volume è presente poiché questo valore riflette sia il soluto totale che l’acqua. La perdita di acqua (disidratazione da sola) può portare a ipernatriemia. Al contrario, quando NaCl e perdite d’acqua vengono sostituite con acqua o fluidi diluiti, si può sviluppare iponatriemia. Pertanto, l’ipernatriemia e l’iponatriemia possono coesistere con l’esaurimento del volume (quando la perdita relativa di acqua a sodio è alta o bassa, o è accompagnata da sostituzione orale o endovenosa con liquido diluito).

Tipicamente, i sistemi di controllo fisiologici che regolano il volume del fluido extracellulare (renina/angiotensina / aldosterone e sistema nervoso simpatico) sono visti come distinti da quelli che regolano l’equilibrio idrico o la concentrazione sierica di Na (arginina vasopressina, scambio controcorrente). Sebbene questa sia una semplificazione, è un costrutto utile quando si avvicina alla diagnosi.

La presentazione della deplezione di volume varia da ipotensione ortostatica a shock franco con ipotensione profonda a seconda della gravità e della causa. La deplezione di volume può essere accompagnata da anomalie nelle concentrazioni di elettroliti a seconda della causa poiché la risposta renale alla deplezione di volume è di limitare ulteriori perdite e ciò può compromettere la capacità dei reni di espellere potassio, acido o acqua.

Quali sono i disturbi che portano all’esaurimento del volume?

Una storia di scarsa assunzione orale o assunzione di sale inadeguatapuò essere presente, ma di solito non è sufficiente da sola a causare un significativo esaurimento del volume.
Molto spesso, le perdite di liquido extracellulare o di sangue sono cause.
Una delle cause più comuni e curabili è l’esercizio fisico vigoroso, specialmente in ambienti caldi.
Si deve cercare una storia di emorragia, perdite gastrointestinali o uso diuretico.
Lo spreco di sale è una caratteristica di diversi disturbi acquisiti ed ereditari.
Lo spreco di sale renale può verificarsi transitoriamente dopo il sollievo dell’ostruzione delle vie urinarie.
Lo spreco di sale renale intrinseco può essere il risultato della nefrite interstiziale.
Diversi farmaci causano lo spreco di sale. Questi includono i diuretici, per i quali lo spreco di sale è spesso l’obiettivo desiderato, ma che possono esaurire eccessivamente il volume se usato in modo inappropriato.
Quando altri farmaci, in particolare agenti antineoplastici e antibiotici causano spreco di sale, questo è un effetto collaterale non intenzionale.
I disturbi ereditari dello spreco di sale includono la sindrome di Bartter, la sindrome di Gitelman e lo pseudoipoaldosteronismo di tipo 1.
Una carenza nella produzione di mineralcorticoidi può derivare da una varietà di difetti ereditati nella sintesi di steroidi che portano allo spreco di sale. La malattia di Addison può presentarsi come perdita di sale e ipotensione, specialmente in associazione con stress o chirurgia.

Quali sono gli indizi diagnostici per la presenza di esaurimento del volume?

Nei casi più gravi, la pressione sanguigna può essere bassa e può essere presente tachicardia.
Nei casi più lievi, la pressione sanguigna diminuirà quando il paziente si alza (ipotensione posturale).
Il polso può aumentare in modo anomalo quando il paziente si alza (tachicardia posturale)
Può essere presente sete o desiderio di sale
Le mucose possono apparire secche.
L’impulso giugulare potrebbe non essere visibile, anche quando il paziente è sdraiato.
Il turgore della pelle può essere povero, ma questo è stato dimostrato di essere di scarsa utilità diagnostica. Invece, le ascelle secche, mentre solo il 50% sensibili sono 82% specifiche per l’esaurimento del volume.
Scenari clinici specifici sono associati ad altri segni, come l’iperpigmentazione della malattia di Addison e la perdita dell’udito della sindrome di Bartter con sordità neurosensoriale.
L’esaurimento del volume, soprattutto quando lieve, può essere difficile da diagnosticare, utilizzando la storia e l’esame fisico.

Quali test eseguire?

L’esaurimento del volume viene diagnosticato sulla base della storia e dell’esame fisico. I test di laboratorio sono di secondaria importanza.
Un aumento dell’emoglobina o dell’ematocrito, o nel siero albumina, può verificarsi in deplezione di volume,
Un incremento del rapporto azotemia /creatinina può suggerire deplezione di volume
gli elettroliti del Siero può essere anormale, ma questi cambiamenti dipendono dalla fonte di perdita di volume e di recente assunzione.

Una bassa concentrazione di cloruro sierico e un’alta concentrazione di bicarbonato sierico, specialmente con ipopotassiemia, aumenta la probabilità di esaurimento del volume da vomito, diuretici o un difetto tubulare come le sindromi di Gitelman o Bartter.

Un’acidosi ipercloremica (gap non anionico) e iperkaliemia suggeriscono carenza o resistenza di mineralcorticoidi.

Può anche essere utile la misurazione di sodio, cloruro e creatinina nelle urine:

La misurazione della concentrazione di sodio nelle urine (sodio nelle urine spot) è spesso utile. La determinazione dell’escrezione frazionaria di sodio è utile quando è presente una lesione renale acuta, ma ricorda che l’escrezione frazionata di sodio è inferiore all ‘ 1% in individui normali e non oligurici, quindi questo test deve essere interpretato con cautela. Quando un paziente è stato esposto a diuretici, l’escrezione frazionata di urea può essere misurata, ma la superiorità di questo approccio è stata messa in discussione.

Quando c’è alcalosi concomitante, la concentrazione urinaria di cloruro può fornire importanti informazioni sulla causa delle perdite di volume se la Na urinaria è elevata in modo inappropriato dalla bicarbonaturia (il cloruro urinario tende ad essere basso quando le perdite sono da vomito e alto quando le perdite sono da diuretici).
Nell’impostazione dell’iponatriemia, una concentrazione di urina Na < 30 mmol/L porta un alto valore predittivo positivo per la presenza di esaurimento del volume. Il suo valore supera la sola valutazione clinica in questo senso.

La risposta a una sfida fluida è spesso usata per differenziare l’esaurimento del volume dall’euvolemia. Il tipo di fluido da utilizzare è discusso di seguito. La natura della sfida fluida è determinata dalla situazione clinica.

Se l’esaurimento del volume è lieve, causando un calo della produzione di urina e un aumento del rapporto PANINO/creatinina, allora è opportuno correggere lentamente il deficit, specialmente nei pazienti fragili.

Quando lieve e il paziente è in grado di mangiare, semplicemente aumentando l’assunzione di sale nella dieta o fermando i diuretici è spesso sia diagnostico che terapeutico. La risoluzione delle anomalie iniziali, quale un ritorno della concentrazione della creatinina o del PANINO alla linea di base, o un aumento nella produzione di urina, conferma tipicamente che la deplezione del volume era presente.

Al contrario, se il paziente è in stato di shock o c’è oliguria acuta con ipotensione, viene indicata una sfida fluida più aggressiva, determinata dalla gravità clinica. In assenza di monitoraggio emodinamico, un bolo di 500 ml può essere somministrato durante 30 minuti o anche più rapidamente. Dopo un’appropriata valutazione clinica, questo può essere ripetuto fino a quando l’emodinamica non migliora.

In un’unità di terapia intensiva (ICU), dove l’obiettivo può essere aumentare il volume dell’ictus cardiaco (come parte della “terapia precoce mirata”), è possibile ripetere boli più piccoli di 250 ml in 5-10 minuti, con valutazione dei parametri emodinamici, come discusso di seguito.

Una vena cava inferiore collassante, ripresa dagli ultrasuoni, può indicare l’esaurimento del volume del fluido extracellulare e può essere utile quando la sola valutazione del letto è confusa.

Una bassa pressione venosa centrale (CVP) o pressione venosa giugulare (JVP) è coerente con l’esaurimento del volume. Nell’impostazione dell’ipotensione, è spesso fortemente suggestiva, ma quando la pressione sanguigna è normale, ha poco uso diagnostico.

Come devono essere gestiti i pazienti con deplezione di volume?

Quali sono gli obiettivi della fluidoterapia?

L’obiettivo della somministrazione di fluidi è stato tipicamente definito dalla correzione dei deficit di volume, indipendentemente dal fatto che ciò abbia portato immediatamente a miglioramenti in altri parametri. Molto spesso, un miglioramento della produzione di urina o dello stato clinico generale è quindi visto come un marker di successo, ma questi marcatori non hanno determinato la necessità di un trattamento. Nei pazienti con shock settico, è stato studiato il concetto di terapia diretta obiettivo precoce e dimostrato di ridurre la mortalità. In questa situazione, l’obiettivo del trattamento è aumentare la gittata cardiaca.

Pertanto, è importante definire chiaramente gli obiettivi della fluidoterapia. Da notare, l’approccio obiettivo diretto è stato studiato nei primi periodi di shock settico ed è stato suggerito che tali pazienti hanno bisogno di terapia obiettivo diretto presto, ma può avere bisogno di un approccio fluido più conservativo dopo che (oltre 6-12 ore di presentazione).

Valutazione del volume nel malato critico

Considerazioni speciali si applicano alla valutazione dello stato del volume dei pazienti in ICU. Queste considerazioni derivano sia dalla frequente presenza di guasti multiorgano, sia dalla capacità di valutare lo stato del volume utilizzando strumenti più sofisticati.

Ci sono due temi principali in terapia intensiva che differiscono da quelli nelle impostazioni di routine. Il primo è il concetto di “‘early goal directed therapy”, in cui la rianimazione del volume è progettata per aumentare o ottimizzare la gittata cardiaca e quindi il volume della corsa. In questo caso, la terapia fluida di successo è quella che aumenta il volume della corsa (e quindi la perfusione tissutale). Il secondo è il concetto che l’eccessiva somministrazione di liquidi può essere dannosa per i pazienti. Questi due concetti potrebbero non essere reciprocamente esclusivi, come discusso di seguito.

Controversie nella valutazione

Lo sviluppo del trattamento precoce “obiettivo diretto” di pazienti con shock settico, volto a migliorare rapidamente la perfusione tissutale e l’ossigenazione, ha portato a obiettivi diversi per la rianimazione fluida rispetto a quelli utilizzati tradizionalmente. Nell’obiettivo direttoapprocci, un aumento acuto del volume dell’ictus è l’obiettivo desiderato (migliorare la perfusione d’organo). Quando la necessità di somministrazione di liquidi è definita in questo modo, le misure tradizionali, come la CVP o la pressione di occlusione dell’arteria polmonare, potrebbero non prevedere la “reattività del fluido”, almeno in alcuni studi.

Pertanto, sono stati sviluppati altri parametri che possono prevedere la risposta dei fluidimeglio del CVP, almeno se definito come indicato. Questi includono il tempo di flusso corretto (FTc), la variabilità del volume della corsa, la variabilità della pressione sistolica, la variabilità della pressione del polso e la risposta al sollevamento passivo della gamba. Va notato, tuttavia, che il CVP è stato impiegato nel principale studio randomizzato che documenta l’efficacia della “terapia diretta obiettivo precoce.”

Sebbene l’approccio mirato utilizzi un approccio aggressivo alla rianimazione del volume, un approccio molto più conservativo alla somministrazione di liquidi in terapia intensiva è stato supportato nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto e nei pazienti con trauma. Negli studi randomizzati, un approccio conservativo è stato associato a risultati migliori. In uno studio su pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto in terapia intensiva, un approccio volto in parte a mantenere CVP <8 cm H2O è stato associato a soggiorni più brevi in terapia intensiva e meno giorni su ventilatori. In uno studio post hoc su pazienti dello stesso studio che hanno sviluppato una lesione renale acuta, il bilancio dei liquidi post AKI è stato positivamente associato alla mortalità. L’approccio “conservatore” includeva un uso più liberale dei diuretici dell’ansa.

La maggior parte dei ricercatori ora suggeriscono che la somministrazione di liquidi aggressivi è giustificata precocemente (circa le prime 6 ore) in pazienti settici, o in pazienti con altre forme di shock, per ripristinare la circolazione, mentre un approccio più conservativo è garantito in seguito.

Uno dei risultati dello studio che ha testato gli effetti della somministrazione di fluidi conservativi rispetto a quelli liberali è la conclusione che studi precedenti di controllo dei casi che suggeriscono che l’uso di diuretici dell’ansa ha influenzato negativamente l’esito di pazienti con lesione renale acuta probabilmente rifletteva il bias di selezione, poiché l’uso di furosemide nel gruppo conservatore non ha

Gestione

Per una deplezione di volume molto lieve, o in pazienti con diversi disturbi dello spreco di sale, la fornitura di un’adeguata assunzione di NaCl per via orale è essenziale e può essere sufficiente. In assenza di sete disordinata o anomalie della capacità di concentrazione urinaria, l’assunzione di liquidi può essere determinata dalla preferenza.

Si presume spesso che le “Bevande sportive” siano una buona fonte di NaCl, quando in realtà sono povere di sale. Questo è in contrasto con le soluzioni di reidratazione orale, come definito dall’Organizzazione mondiale della Sanità, e al brodo. In generale, i deficit di liquidi devono essere corretti ad una velocità appropriata alla situazione clinica. Per l’ipotensione franca, il trattamento aggressivo può essere raccomandato con infusione di liquidi per via endovenosa più rapidamente di 1 litro in un’ora (o più velocemente, in terapia intensiva). Quando la necessità è meno estrema, viene indicato un approccio meno aggressivo. In ogni caso, tuttavia, il focus terapeutico deve essere sulla valutazione clinica seriale per prevenire il sovraccarico di volume.

Quando il trattamento endovenoso è indicato, uno di tre liquidi è scelto tipicamente; salino normale, Ringer lattato, o albumina. Per la massiccia sostituzione del volume, Ringer lattato riduce la probabilità di acidosi diluitiva, ma contiene lattato, che può aumentare il rischio di alcalosi. Gli studi controllati non hanno mostrato differenze nei risultati difficili come la mortalità, quando sono stati confrontati normali salini e Ringer lattato, anche se le variabili intermedie (pH, bicarbonato, concentrazione di cloruro) possono essere meglio protette da Ringer lattato. Risultati recenti suggeriscono che Ringer lattato probabilmente non contribuisce all’iperkaliemia, anche quando è presente insufficienza renale.

L’entusiasmo per l’utilizzo di albumina ha cerato e scemato nel corso degli anni. Gli agenti oncotici hanno benefici teorici, ma sono molto più costosi dei cristalloidi. Inoltre, la maggior parte dei preparati attualmente disponibili sono sospesi in soluzione salina normale. In uno studio randomizzato molto ampio, che ha confrontato il 4% di albumina con soluzione salina normale per la rianimazione fluida in terapia intensiva, non ci sono state differenze in nessuno dei risultati prespecificati. Una recente analisi di Cochrane ha suggerito che ci sono poche prove per la superiorità dell’albumina e ne ha raccomandato l’uso solo in studi randomizzati strettamente controllati.

Nel contesto della peritonite batterica spontanea, l’uso di albumina ha dimostrato di migliorare il risultato. Questo è diventato uno standard di cura. L’albumina è anche comunemente usata con midodrine e octreotide per trattare pazienti con sindrome epatorenale, sebbene la qualità dei dati a supporto non sia ottimale. È stato dimostrato che l’infusione di albumina migliora l’aumento neurormonale post paracentesi, l’aumento della renina e la scarica simpatica a seguito di paracentesi di grandi volumi, ma questo effetto non ha dimostrato di ridurre gli endpoint duri. Sulla base dei suoi effetti durante la paracentesi, e per motivi teorici, diversi gruppi ora raccomandano che sia usato per escludere la presenza di azotemia pre-renale nell’ambito della cirrosi, ma mancano studi randomizzati a supporto del suo uso.

L’amido idrossietilico è un’altra alternativa colloidale, ma ha effetti negativi sulle vie di coagulazione e può causare nefrosi osmotica, quindi è raramente raccomandato. Il destrosio in acqua e la metà della soluzione salina normale non devono essere usati per trattare l’esaurimento del volume, ma sono essenziali per correggere l’ipertonicità. Possono essere utilizzati quando un deficit idrico accompagna l’esaurimento del volume.

Per i pazienti con disturbi cronici di perdita di sale, l’alta assunzione di NaCl è talvolta combinata con l’uso di fludrocortisone, un mineralcorticoide sintetico. I farmaci diuretici spironolattone e amiloride sono talvolta impiegati per trattare la sindrome di Gitelman, nonostante la loro tendenza ad aumentare l’escrezione di sodio nelle urine, perché possono ridurre le perdite di potassio.

Cosa succede ai pazienti con deplezione di volume?

Se trattato in modo appropriato,

Il ripristino del volume migliora tipicamente l’emodinamica e la funzione renale molto rapidamente, nella maggior parte dei casi.
L’instabilità continua è più spesso la manifestazione di perdite di volume in corso o disturbi aggiuntivi.

Come utilizzare team care?

Nei pazienti critici che richiedono team multidisciplinari, è importante che i team concordino gli obiettivi per la gestione dei fluidi.

Esistono linee guida di pratica clinica per informare il processo decisionale?

Ci sono molte linee guida per la rianimazione dei pazienti feriti prima dell’ospedalizzazione (vedi articolo di Cotton et al nella lista di riferimento).

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