Quantificare lo spostamento a sinistra dei leucociti
I primi tipi di neutrofili morfologicamente riconoscibili sono il mieloblasto, il promielocita e il mielocita. Queste cellule maturano in metamielociti, quindi bande e infine neutrofili segmentati (Fig. 7.4). Mieloblasti, promielociti e mielociti sono in grado di divisione cellulare, come evidenziato dall’incorporazione di timidina tritiata nel loro DNA nucleare e verificata mediante osservazione diretta in coltura.22,23 Questi tre stadi iniziali dei neutrofili sono collettivamente indicati come compartimento mitotico dei neutrofili, o pool proliferativo dei neutrofili. Durante l’infezione il compartimento mitotico dei neutrofili in genere aggiunge una o due divisioni cellulari aggiuntive, espandendo così la dimensione del pool proliferativo.23 L’aggiunta di un’altra divisione raddoppia il numero di neutrofili maturi prodotti. Durante l’infezione il numero di promielociti e mielociti nel midollo osseo aumenta tipicamente a causa delle divisioni cellulari aggiunte.24
Lo spostamento a sinistra del neutrofilo è un’espressione usata per indicare un aumento anormale dei neutrofili immaturi nella circolazione.25-27 Un metodo per quantificare lo spostamento a sinistra, in particolare nell’ematologia neonatale, è il rapporto tra neutrofili immaturi e totali (I/T).25-30 Un meccanismo per fornire più neutrofili ai tessuti infetti è il rilascio prematuro di neutrofili postmitotici immaturi (metamielociti e bande) dal midollo nella circolazione. Ciò porta ad un aumento del rapporto.26,31-35
Il rapporto I / T dei neutrofili richiede un conteggio manuale delle cellule differenziali; un tecnologo ematologico esamina microscopicamente 100 leucociti su un film di sangue macchiato, enumerando ogni cellula in base alle caratteristiche morfologiche. Il rapporto I/T è tipicamente calcolato come la percentuale di neutrofili di banda più metamielociti diviso per la percentuale di neutrofili segmentati più neutrofili di banda più metamielociti. Un secondo metodo comune per quantificare lo spostamento a sinistra è il conteggio assoluto della banda, che richiede anche un differenziale manuale. La percentuale di leucociti identificati come bande viene moltiplicata per il conteggio dei leucociti e il valore espresso come bande/µL di sangue.36 L’affidabilità del rapporto I/T è influenzata dalle ampie differenze interobserver nella classificazione dei neutrofili come bande o forme segmentate.29
Il conteggio differenziale automatizzato delle cellule leucocitarie è un’innovazione relativamente nuova nell’ematologia clinica di laboratorio; un gran numero di leucociti sono classificati con tecniche citometriche a flusso in base alle loro dimensioni e caratteristiche citoplasmatiche e nucleari.4,28,37 Una piccola frazione di promielociti, mielociti e metamielociti sfuggono al midollo e si trovano nel sangue, e questi possono essere misurati da alcuni analizzatori ematologici. In un conteggio automatico delle cellule differenziali su alcuni modelli di analizzatori ematologici Sysmex, lo spostamento a sinistra viene quantificato dai granulociti immaturi (IGs). Questi risultati possono essere riportati come la percentuale di granulociti immaturi (IG%) o la conta assoluta di granulociti immaturi (IG/µL). L’IG % e l’IG / µL sono in qualche modo analoghi, ma tecnicamente distinti, al rapporto dei neutrofili I/T e al conteggio assoluto della banda. Differenziali automatizzati hanno il vantaggio di non richiedere uno striscio di sangue o il tempo tecnico per eseguire un’analisi microscopica.4,5 Inoltre, le prestazioni migliorate del differenziale automatizzato rispetto ai metodi manuali sono state riportate da popolazioni adulte sulla base di un campione molto più ampio di leucociti enumerati. Inoltre, l’errore umano viene rimosso nel discriminare tra i tipi di celle, poiché l’assegnazione del tipo di cella viene determinata automaticamente dalle tecniche di gating preimpostate.38 Fig. 7.5 mostra il canale WDF (White Blood cell Differential) prodotto dagli analizzatori Sysmex.6
In molti laboratori clinici, i conteggi differenziali automatizzati hanno sostituito i conteggi manuali per i pazienti adulti.5,39 Una barriera all’adozione di differenziali leucocitari automatizzati in neonatologia era la mancanza di intervalli di riferimento per l’IG% e IG/µL nelle popolazioni neonatali.40 Inoltre, l’utilità di IG% e IG / µL come biomarcatori per l’infezione non è stata confrontata direttamente con il rapporto I / T dei neutrofili e la conta assoluta della banda nei neonati infetti rispetto a quelli non infetti.
Gli intervalli di riferimento (5 ° e 95 ° percentile inferiore e superiore) per l’IG% e l’IG / µL sono stati sviluppati utilizzando le CBC di neonati senza evidenza di infezione. Fico. 7.6 fornisce tabelle di intervallo di riferimento per IG% e IG / µL per la prima settimana dopo la nascita.41
I quattro metodi di quantificazione dello spostamento a sinistra avevano prestazioni statistiche simili per suggerire la diagnosi di infezione (Tabella 7.1). Per ciascuno dei quattro, la sensibilità era debole (12% -15%), mentre la specificità era forte (90% -95%), e il valore predittivo positivo (PPV) e il valore predittivo negativo (NPV) erano tipicamente nel basso a metà degli anni ‘ 60%. Le combinazioni dei quattro tendevano a diminuire la sensibilità ma aumentavano il PPV.41
Il rapporto dei neutrofili I / T non è un metodo sensibile per identificare l’infezione, ma un valore elevato è abbastanza specifico per l’infezione. I conteggi IG/µL e banda eseguita simile al rapporto I / T e IG%. Questi risultati ci hanno portato a concludere che per la maggior parte degli scopi, un differenziale automatizzato dovrebbe servire così come un differenziale manuale, simile alle conclusioni tratte dai CBC ottenuti dagli adulti.39,42 Inoltre, abbiamo trovato tre conteggi differenziali manuali che avevano quello che abbiamo ipotizzato erano errori di trasposizione (bande poste nella colonna seg, e viceversa). Questi casi hanno avuto rapporti I/T straordinariamente elevati (>0,8), ma i pazienti sono apparsi bene e quando le CBC sono state immediatamente ripetute, i rapporti I/T erano normali (<0,2). Tali errori non si verificherebbero con conteggi differenziali automatizzati.
Il CBC con differenziale leucocitario è uno dei test di laboratorio più comuni ordinati su neonati e bambini piccoli. Concludiamo che come modo per quantificare lo spostamento a sinistra dei leucociti, l’IG% e l’IG / µL da un conteggio differenziale automatico sull’analizzatore ematologico Sysmex sono paragonabili al rapporto I/T e al conteggio assoluto della banda basato su un conteggio differenziale manuale, sebbene i valori IG e I / T siano correlati male. I leucociti differenziali automatizzati che utilizzano altri tipi di contatori cellulari dovrebbero anche essere confrontati con i conteggi differenziali manuali. Concludiamo che un conteggio differenziale automatizzato dovrebbe essere sufficiente per la medicina neonatale. Per i neonati selezionati in cui identificare l’infezione è lo scopo del CBC, l’aggiunta di un conteggio differenziale manuale potrebbe migliorare leggermente le prestazioni del test.