Abstract
Legatura delle tube (TL) è un metodo efficace e comune di controllo della fertilità. Nell’anno 2009, oltre 24.000 sono stati eseguiti solo in Canada. Si stima che la migrazione delle clip Filshie utilizzate durante la TL avvenga nel 25% di tutti i pazienti; lo 0,1-0,6% di questi pazienti manifesta successivamente sintomi o estrusione della clip da siti anatomici come l’ano, la vagina, l’uretra o la parete addominale. Le clip migrate possono presentarsi come seno inguinale cronico, sepsi perianale o dolore addominale cronico. Questi sintomi possono manifestarsi già a 6 settimane o fino a 21 anni dopo l’applicazione. Presentiamo il caso di una donna di 49 anni con una storia di 3,5 anni di dolore intermittente sordo non radiante del quadrante superiore sinistro (LUQ) che dura in media 2-3 giorni. Non c’erano altri sintomi associati e il periodo più lungo senza dolore era di 4 giorni. La sua storia medica passata include BPCO, GERD, IBS e depressione. I farmaci attuali sono notevoli solo per Symbicort. La storia chirurgica passata pertinente include la legatura laparoscopica delle tube con clip Filshie nel 1999, seguita da un’isterectomia vaginale nel 2013. La clip di legatura delle tube migrata è stata notata su una radiografia addominale. Il paziente è stato quindi indirizzato per la gestione chirurgica. La successiva TAC ha confermato una clip solitaria presente adiacente al lobo sinistro del fegato. Non sono state riportate altre anomalie. Il paziente è stato sottoposto a laparoscopia per la rimozione della clip, che è stata identificata per essere sotto il lobo sinistro del fegato incorporato nell’omento gastroepatico. Si prega di consultare il link video fornito. Il rapporto di patologia postoperatoria ha confermato la presenza di una clip Filshie. La paziente ha riportato una risoluzione completa del suo dolore LUQ a 5 settimane e 3.follow-up di 5 mesi. Questo caso mostra che sebbene la migrazione sintomatica della clip sia un fenomeno raro, dovrebbe essere data particolare considerazione nelle donne con dolore addominale cronico inspiegabile e una storia di TL. Inoltre, la rimozione della clip può fornire la risoluzione dei sintomi.
1. Introduzione
La legatura delle tube (TL) è un metodo comune di controllo della fertilità in Nord America con oltre 24.000 eseguiti nell’anno 2009 solo in Canada . Quasi 85% di queste procedure sono segnalati per utilizzare la clip Filshie come il metodo preferito di occlusione tubarica . Filshie clip è un silicone rivestito, titanio, dispositivo occlusivo che è stato introdotto per la sterilizzazione chirurgica nel 1981 . La migrazione delle clip Filshie dopo l’applicazione è un fenomeno comune e può causare la sterilizzazione non riuscita . La letteratura recente ha anche identificato le clip Filshie migrate come fonte di dolore, disagio e formazione di ascessi . Sebbene le clip Filshie migrate siano raramente sintomatiche, la loro frequenza di utilizzo nelle procedure ginecologiche rende clinicamente rilevante la conoscenza delle potenziali sequele avverse . In questo rapporto, presentiamo il caso di una donna che soffre di dolore addominale cronico secondario a una clip Filshie migrata dopo TL.
2. Case Report
Una donna di 49 anni è stata indirizzata alla clinica di chirurgia generale con una storia di 3,5 anni di dolore intermittente del quadrante superiore sinistro (LUQ). Ha descritto i suoi sintomi come un dolore localizzato sordo con esordio graduale che dura in media 2-3 giorni. Quando presente, il dolore oscillava di intensità per tutto il giorno. Questo dolore era non ciclico e non aveva trigger identificabili. Non c’erano precedenti di traumi nella zona. Il dolore non era riproducibile con la palpazione dell’area. Non è stata in grado di trovare fattori o posizioni provocanti o palliativi. Il suo periodo più lungo senza dolore è stato ricordato per essere di circa 4 giorni. Non ci sono stati altri sintomi associati. Prima di 3,5 anni fa, il paziente non aveva mai avuto episodi di sintomi simili. Non c’era storia di perdita di peso involontaria, febbri o sudorazioni notturne. Dopo l’esame fisico, l’addome del paziente non ha avuto alcun rimbalzo, protezione o cambiamenti della pelle sovrastanti.
Prima dell’inizio del dolore, il paziente aveva subito un TL laparoscopico non complicato con Filshie clips nel 1999 e un’isterectomia vaginale nel 2013. Inizialmente, il dolore del paziente è stato pensato per essere di origine gastrointestinale per il quale ha subito una gastroscopia e colonscopia—entrambi rivelando alcuna patologia. Il paziente è stato coinvolto in un incidente automobilistico un anno prima della presentazione presso la nostra clinica e durante il workup dei sintomi relativi alla collisione—un ritrovamento accidentale di una clip di legatura delle tube migrato è stato fatto su pellicola normale. La clip è stata notata per essere presente sotto il diaframma adiacente allo stomaco. Una successiva TAC ha localizzato la clip adiacente al fegato, incorporata nel legamento gastroepatico del fegato (Figura 1). Non c’era altra patologia addominale rivelata sull’imaging.
È stata intrapresa una laparoscopia diagnostica con l’intento di identificare e rimuovere la clip. La clip di Filshie è stata vista sotto il lobo sinistro del fegato incorporato nell’omento gastroepatico ed è stata successivamente asportata usando la diatermia bipolare. Nessuna altra potenziale causa del suo dolore LUQ è stata identificata durante la laparoscopia. Il paziente è stato contattato a un postop di 5 settimane e di nuovo 3,5 mesi dopo e trovato completamente privo di sintomi.
3. Discussione
La TL è un metodo efficace e comune per il controllo della fertilità . Nell’anno 2009, oltre 24.000 sono stati eseguiti solo in Canada . Le clip Filshie sono dispositivi in titanio rivestiti in silicone che sono stati utilizzati abitualmente per le procedure di sterilizzazione per diversi decenni risalenti al 1981 . Complicazioni con clip Filshie possono essere classificati da quelli relativi alla chirurgia e quelli relativi alla clip stessa. Le complicazioni relative alla chirurgia sono spesso correlate all’errata applicazione della clip che può portare a future gravidanze. Le complicazioni relative alla clip sono più varie e spesso presenti come dolore o formazione di ascessi secondaria all’estrusione o alla migrazione della clip .
Si stima che la migrazione delle clip Filshie utilizzate durante la TL avvenga nel 25% di tutti i pazienti; lo 0,1-0,6% di questi pazienti manifesta successivamente sintomi o estrusione della clip da siti anatomici come l’ano, la vagina, l’uretra o la parete addominale . Le clip migrate possono presentarsi come seno inguinale cronico, sepsi perianale o dolore addominale cronico . Questi sintomi possono manifestarsi già a 6 settimane o fino a 21 anni dopo l’applicazione .
Si pensa che il meccanismo di migrazione di Filshie clip sia strettamente correlato al suo meccanismo di funzione. L’applicazione della clip di Filshie occlude le strutture vascolari vicine che conducono a necrosi avascolare. Dopo l’applicazione rimangono due ceppi ciechi della struttura precedentemente continua, con un moncone contenente la clip Filshie con le ganasce chiuse. È teorizzato che la crescita peritoneale e la formazione di adesione del ceppo contenente clip racchiudono la clip Filshie impedendo la migrazione. Se ciò non si verifica, potrebbe verificarsi la migrazione della clip Filshie . La capsula infiammatoria e le aderenze osservate che circondano la clip Filshie in questo caso supportano ulteriormente l’idea di una reazione infiammatoria localizzata del tessuto (Figura 2) .
Il dolore del nostro paziente si verificava da diversi anni e causava un grande grado di disagio. Aveva subito diverse altre indagini che non rivelavano altre fonti identificabili del suo dolore. L’indagine laparoscopica della cavità addominale non è riuscita a rivelare altre fonti identificabili di dolore oltre alla clip Filshie. Inoltre, la rimozione della clip Filshie ha portato alla completa risoluzione del dolore e al più lungo periodo di assenza di dolore che il paziente aveva sperimentato in diversi anni. La combinazione di tutti questi fattori ci ha portato a credere che la fonte del dolore del paziente fosse la clip Filshie.
C’è stata una tendenza crescente verso le salpingectomie bilaterali rispetto alla legatura delle tube ai fini della contraccezione permanente. Ciò è alla luce di un potenziale ruolo preventivo nello sviluppo del cancro ovarico rimuovendo le tube di Falloppio che possono essere una fonte di origine per i tumori ovarici epiteliali . Questa tendenza può essere un passo nella giusta direzione dato l’alto tasso stimato di migrazione Filshie clip e potenziali complicazioni che possono sorgere come risultato. Questo caso mostra che sebbene la migrazione sintomatica della clip sia un fenomeno raro, dovrebbe essere data particolare considerazione nelle donne con dolore addominale cronico inspiegabile e una storia di TL. Inoltre, la rimozione della clip può fornire la risoluzione dei sintomi.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.