Mood Stabilizers
Mood stabilizers sono usati per trattare la mania acuta e ipomania. I farmaci in questa classe includono litio, sodio divalproex (valproato), carbamazepina e diversi farmaci antiepilettici più recenti. Dettagli di dosaggio, emivita, livelli sierici, monitoraggio, effetti collaterali e interazioni farmacologiche sono riassunti nelle tabelle 39-9, 39-10 e 39-11.
Il carbonato di litio è approvato dalla FDA per la terapia acuta e di mantenimento dei pazienti di età pari o superiore a 12 anni con episodi maniacali associati a BPD. Vi sono alcune prove a sostegno del suo uso nei bambini e negli adolescenti con grave aggressività e in quelli con la doppia diagnosi di disturbi bipolari e da uso di sostanze. La risposta al litio può essere ritardata di 6-8 settimane nei bambini e negli adolescenti, con conseguente uso frequente con antipsicotici atipici ad azione più rapida. La dose iniziale di litio è 150-300 mg al giorno, con aumenti di 300 mg ogni 3 giorni fino a raggiungere una dose adeguata (∼30 mg/kg/die). Il dosaggio diviso (ad esempio, tre volte al giorno) viene tipicamente utilizzato all’inizio del trattamento, ma la dose una o due volte al giorno viene solitamente tollerata una volta raggiunto lo stato stazionario. L’intervallo di livelli sierici target è 0,8-1,2 mEq/L per il trattamento acuto e 0,8–1,0 mEq / L per il trattamento di mantenimento. L’interruzione del litio richiede una graduale titolazione verso il basso di 300 mg ogni 3 giorni per evitare la precipitazione di un episodio maniacale.
Il litio ha dimostrato di prevenire episodi maniacali ricorrenti, fornire una profilassi moderata per episodi depressivi e ridurre il rischio a lungo termine di suicidio. Tuttavia, la tossicità severa può accadere ai livelli ematici appena due-tre volte superiori alla gamma terapeutica. È quindi essenziale monitorare attentamente i livelli, limitare l’accesso del paziente a grandi quantità di pillole e valutare ripetutamente il rischio di suicidio del paziente. Gli effetti collaterali dose-dipendenti comuni del litio includono poliuria (50-70%) e ipotiroidismo (30%).
Il valproato è approvato dalla FDA per il trattamento della mania bipolare acuta negli adulti. La prova sostiene il suo uso per il trattamento della mania acuta in gioventù ed inoltre è comunemente usata in gioventù per il trattamento di mantenimento di BPD. Il valproato può essere particolarmente vantaggioso nei pazienti con ciclotimia mista e rapida, PTSD, disturbo di panico e BPD con diagnosi concomitanti di emicrania, disturbo convulsivo o disabilità dello sviluppo. Se usato per il trattamento della mania acuta, il carico rapido può essere raggiunto con dosi di 15-20 mg/kg/die. Viene spesso iniziato come una dose divisa, due volte al giorno per ridurre al minimo gli effetti collaterali, ma può essere somministrato una volta al giorno quando viene raggiunta una dose stabile. La dose deve essere aumentata come tollerata fino al raggiungimento della risposta clinica, che tipicamente si verifica entro un intervallo di livelli sierici terapeutici abbastanza ampio di 85-120 µg/ml.
Valproato contiene un ‘ avvertenza della scatola nera per insufficienza epatica potenzialmente letale, con il più alto rischio nei pazienti di età inferiore ai 2 anni e nei primi 6 mesi di trattamento. Gli effetti indesiderati comuni includono disturbi gastrointestinali, offuscamento cognitivo, aumento di peso e alopecia. Difetti del tubo neurale sono riportati nell ‘ 1% dei bambini nati da madri trattate con valproato durante la gravidanza.
La carbamazepina è indicata per il trattamento della mania negli adulti. Studi in aperto, casi clinici ed esperienze cliniche ne supportano l’uso in bambini e adolescenti con BPD a ciclo rapido, mania acuta e impulsività grave. Tuttavia, ci sono anche casi di mania indotta da carbamazepina in gioventù. Il dosaggio è iniziato a 200 mg ogni notte o diviso due volte al giorno, e viene aumentato lentamente come tollerato fino al raggiungimento di una dose terapeutica (10-30 mg/kg/die). Il dosaggio è complicato dall’autoinduzione del metabolismo dopo 2-6 settimane di trattamento. La lenta titolazione della dose minimizza notevolmente l’insorgenza e l’intensità di disturbi gastrointestinali, atassia, vertigini e disturbi del linguaggio. Gli effetti collaterali che sono dose-correlati includono anomalie ematologiche, aumento delle transaminasi, sedazione, offuscamento cognitivo e atassia. In gravidanza, la carbamazepina può aumentare l’incidenza di difetti del tubo neurale, ritardo dello sviluppo e difetti craniofacciali. La carbamazepina può ridurre l’efficacia dei contraccettivi orali e di molti altri psicotropi attraverso una potente induzione del CYP450.
Lamotrigina (Lamictal) è stata recentemente approvata per il trattamento di mantenimento della BPD negli adulti per prevenire episodi depressivi ricorrenti. I dati pediatrici sono limitati e dovrebbero essere usati solo in quegli adolescenti che hanno fallito altri studi farmacologici. Gli effetti collaterali sono comuni sulla lamotrigina. Fino al 10% dei pazienti sviluppa un’eruzione cutanea eritematosa maculopapulare benigna che si risolve con l’interruzione del farmaco. La probabilità di eruzione cutanea raddoppia quando lamotrigina viene utilizzata con valproato ed è tre volte superiore nei bambini rispetto agli adulti. Un black-box warning afferma che l ‘ 1% dei pazienti di età inferiore ai 16 anni e lo 0,1% degli adulti trattati con lamotrigina sviluppano reazioni pericolose per la vita come la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica o l’angioedema.
La lenta titolazione iniziale della dose riduce al minimo l’incidenza di eruzioni cutanee e altri effetti collaterali. Il dosaggio è iniziato a 25 mg al giorno per 2 settimane e poi è aumentato ogni 1-2 settimane di 25 mg fino a raggiungere una dose massima di 200 mg al giorno. A differenza del litio e del valproato, i livelli sierici non devono essere monitorati per lamotrigina. Il metabolismo della lamotrigina è diminuito dal valproato e aumentato dalla carbamazepina e il suo dosaggio deve essere aggiustato se usato in concomitanza con questi farmaci. Quando si interrompe la lamotrigina, deve essere affusolata per 1 settimana.
Il topiramato (Topamax) non è approvato dalla FDA per il trattamento di qualsiasi disturbo psichiatrico, ma è usato off-label per il trattamento aggiuntivo dell’aumento di peso associato alla terapia antipsicotica atipica. Il dosaggio in gioventù dovrebbe iniziare a 25 mg al giorno, con aumenti di 25 mg al giorno ogni 3 giorni fino a raggiungere l’effetto desiderato sull’appetito e sul peso. Gli effetti indesiderati comuni sono offuscamento cognitivo, disturbi della memoria, confusione, nausea e diarrea. Gli effetti meno comuni sono l’acidosi metabolica, la nefrolitiasi e il glaucoma.