Pediatria e assistenza neonatale

Quando sono stati esaminati i principali libri di testo su pediatria e neonatologia, è notevole che l’applicazione del nitrato d’argento sia sostenuta come opzione di trattamento di prima linea e altri approcci non invasivi quasi non sono menzionati . Tuttavia, la ricerca della letteratura supporta la presenza di diverse opzioni di gestione, sebbene quelle basate sull’evidenza siano limitate. Le ragioni per la ricerca di queste alternative sono I) alcuni casi non rispondenti all’applicazione del nitrato d’argento, II) la necessità di un professionista medico per la sua applicazione e III) il rischio di ustioni periumbiliche con cauterizzazione chimica .

La cura del cordone ombelicale è un potenziale fattore che influenza il tempo di separazione del cordone e può mostrare una stretta relazione con la formazione del granuloma. Nonostante la cura del cordone secco sia risultata efficace nei paesi sviluppati, la cura del cordone con antisettici continua ad essere sostenuta nei paesi in via di sviluppo . Il metodo di bloccaggio del cavo è stato anche suggerito come fattore potenziale che può modulare il processo granulomatoso. Nel loro studio prospettico, Al Siny et al. ha suggerito che il bloccaggio prossimale del cordone ombelicale per 24 ore è un metodo molto semplice ed efficace che riduce l’incidenza di infezione ombelicale locale e di conseguenza impedisce lo sviluppo di granuloma ombelicale. Tuttavia ulteriori studi sono giustificati per determinare il ruolo esatto delle tecniche di bloccaggio del cavo sulla formazione del granuloma.

Oltre all’applicazione del nitrato d’argento, alcune altre opzioni terapeutiche sono state mostrate in (Tabella 2). Questi includono medicazione con alcool e altre soluzioni antisettiche, sale domestico topico o applicazione di steroidi, legatura di sutura, escissione chirurgica, elettrocauterizzazione e crioterapia . Nonostante la regressione spontanea dei granulomi non trattati non sia ben documentata, alcuni autori raccomandano il follow-up clinico (cura a secco) senza alcun farmaco o intervento . Qualunque sia il metodo di trattamento utilizzato, è essenziale mantenere il pannolino piegato sotto l’ombelico per eliminare il contatto di un pannolino bagnato con il granuloma, che consente una rapida epitelizzazione del granuloma.

Applicazione del nitrato d’argento

Il trattamento convenzionale dei granulomi ombelicali con nitrato d’argento è una pratica mondiale. Sebbene gli effetti antisettici del nitrato d’argento siano notevoli, ha anche effetti astringenti/caustici. Questi effetti sono responsabili del suo ruolo terapeutico, ma i tessuti sani adiacenti possono essere danneggiati se il nitrato d’argento viene contattato. Soprattutto, preparati a matita costituiti da% 100 nitrato d’argento (100%) dovrebbero essere toccati con grande cautela. Altrimenti può causare ustioni chimiche nella pelle circostante (Figura 2) . Pertanto, bastoncini o applicatori Q tip costituiti da nitrato d’argento al 75% e nitrato di potassio al 25% (HemoStop™, Bray™, Grafco™, ecc.) dovrebbe essere preferito per cauterizzazione chimica. Prima dell’applicazione del nitrato d’argento, l’area ombelicale deve essere pulita con una soluzione antisettica e asciugata con una spugna sterile . La pelle circostante può essere protetta da vaselina (Vaselina™). Bisogna fare attenzione a toccare l’applicatore solo sul tessuto di granulazione. Se il granuloma persiste dopo 3 o 4 applicazioni che vengono eseguite un intervallo di 3-4 giorni, devono essere prese in considerazione altre potenziali malattie o trattamenti alternativi . Va tenuto presente che i polipi ombelicali non rispondono all’applicazione di nitrato d’argento.

Figura 2a: Corretta applicazione del nitrato d’argento.
Figura 2b: Si prega di notare epitelio cutaneo intatto adiacente al granuloma. L’applicazione errata di nitrato d’argento può causare ustioni (frecce nere) nella pelle circostante. Soprattutto, i piccoli granulomi richiedono un’attenzione speciale durante la procedura (le icone a forma di stella indicano i granulomi cauterizzati).

Applicazione del sale

Le evidenze iniziali relative al trattamento del sale si basano su studi di minore qualità condotti nei paesi in via di sviluppo . Tuttavia i risultati di questo metodo pragmatico sembrano essere coerenti e indicano un buon esito clinico. Sebbene siano stati determinati metodi diversi per l’applicazione del sale, i principi generali sono simili .

Questa procedura è indolore e non invasiva per il bambino e non richiede frequenti visite mediche a casa o in ospedale. In primo luogo, l’area ombelicale viene pulita con un batuffolo di cotone bagnato, quindi un pizzico di sale cristallino viene cosparso sul granuloma. In seguito, il granuloma viene chiuso con un drappo adesivo. Il drappo viene aperto 30 minuti dopo la procedura e la procedura di applicazione viene terminata. Questo processo viene ripetuto 3 volte al giorno per 3 giorni consecutivi. Kesaree et al. ha riferito il tasso di successo di 100% nella loro popolazione dello studio. In uno studio prospettico, Hossain et al. ha scoperto che l’applicazione di sale da cucina ha portato a risultati eccellenti nel 91,7% dei loro pazienti. Nonostante il gruppo di trattamento con nitrato d’argento ha ottenuto buoni risultati, gli autori non lo hanno raccomandato a causa di piccole ustioni e dolore all’ombelico in alcuni pazienti. Alla luce di questi risultati, si può concludere che l’applicazione del sale è un’opzione ragionevole se non è possibile trovare un personale medico che applicherà il nitrato d’argento in modo sicuro.

Escissione chirurgica

L’escissione del granuloma richiede un medico esperto, di solito un chirurgo, condizioni sterili e attrezzature. Pertanto, l’uso di routine di esso non è pratico. Tuttavia, l’escissione è il trattamento di scelta nei granulomi più grandi o nei casi ricorrenti / intrattabili . Come approccio più pratico, l’escissione e la cauterizzazione chimica della base ombelicale possono essere combinate in granulomi relativamente grandi con un’ampia radice. In questo caso, l’escissione può essere ottenuta schiacciando la radice del granuloma con un morsetto e il moncone rimanente viene applicato nitrato d’argento.

Nagar et al. ha riferito che i granulomi ombelicali possono essere trattati con successo mediante escissione in condizioni di ufficio. Nella loro serie, a 302 pazienti è stato applicato un agente emostatico (Gelfoam™ o Surgicel™) immediatamente dopo l’escissione.

Se il granuloma viene asportato, deve essere esaminato istopatologicamente per escludere qualsiasi residuo embriologico (dotto vitellinico o urachale), che richieda ulteriori indagini.

Altre opzioni di trattamento

Oltre alle opzioni terapeutiche sopra menzionate, sono state definite alcune procedure invasive (elettrocauterizzazione, criochirurgia e doppia legatura) o metodi non invasivi (applicazione di soluzioni antisettiche o steroidi / antibiotici topici e follow-up clinico senza farmaci) per trattare i granulomi . Piccoli gruppi di pazienti, eterogeneità dei pazienti e basso grado di evidenze sono fattori limitanti in questi studi.

L’elettrocauterizzazione e la crioterapia sono state utilizzate con successo in un numero limitato di casi . Comunque entrambi hanno bisogno di cliniche attrezzate con dispositivi speciali, aumentando il costo della procedura. In una piccola serie, la crioterapia ha offerto una guarigione più rapida rispetto all’elettrocauterizzazione e ad alcune sostanze chimiche. Lo scolorimento della pelle è stato segnalato come complicazione di queste procedure.

Lotan, et al. doppia legatura suggerita dei granulomi ombelicali peduncolati come procedura di ufficio / policlinico. In questa tecnica, per inserire la seconda sutura (3/0, 4/0 seta) alla base del granuloma, la prima legatura viene tirata su durante la seconda legatura. Gli autori hanno riportato risultati soddisfacenti in termini di risultati funzionali e aspetto estetico. L’unica complicazione era il rischio di sanguinamento che è stato osservato nei granulomi a base ampia. Al di là del suggerimento dell’autore, la debolezza di questa tecnica è che non può essere applicata a piccoli granulomi in cui un numero significativo dei granulomi è di piccole dimensioni. Inoltre, anche nei granulomi peduncolati, deve essere considerato il rischio di rottura e sanguinamento a causa della struttura molto friabile dei granulomi.

Molti agenti antimicrobici sono stati utilizzati per ridurre i tassi di colonizzazione del moncone ombelicale, tra cui alcol, triplo colorante, bacitracina, sulfadiazina d’argento, povidone-iodio, clorexidina ed esaclorofene . Tuttavia i loro effetti sulla formazione del granuloma non sono stati studiati a sufficienza. Daniels, et al. suggerito un cambiamento nella loro pratica attuale alla gestione conservativa iniziale (uso di salviette alcoliche ad ogni cambio del pannolino) seguita da cauterizzazione solo quando il trattamento conservativo fallisce. Mentre Brodsgaard et al. trovato che il nitrato d’argento e il propionato di clobetasol erano significativamente superiori alle salviette di etanolo nel trattamento dei granulomi. Infatti, la maggior parte degli agenti di cui sopra causa ritardo nella separazione del cordone e può iniziare la formazione di granuloma . Pertanto, nessuna raccomandazione a sostegno di un uso di routine di antisettici/antibiotici topici nella prevenzione o nel trattamento dei granulomi ombelicali in neonati sani può essere attualmente fatta sulla base della presente letteratura.

Recentemente, clobetasol propionato topico è stato utilizzato in 109 pazienti con granuloma ombelicale . Gli autori hanno confrontato tre diversi agenti terapeutici: I) nitrato d’argento, II) clobetasol propionato e III) etanolo e hanno scoperto che il trattamento dei granulomi a casa con clobetasol propionato topico era efficace quanto il nitrato d’argento topico nella clinica. Pertanto, gli autori hanno suggerito l’uso della crema propionato di clobetasol come alternativa al nitrato d’argento. Tuttavia, in Aydın et al. , il proponiato attuale di clobetasol è stato tenuto per responsabile nel sopprimere l’asse ipotalamo-ipofisi-surrenale. Quindi, hanno suggerito l’uso di esso nei bambini di età superiore ai 12 anni.