Discussione
Gli ascessi del collo e le infezioni del collo profondo sono malattie comuni, che possono derivare da varie regioni della testa e del collo, inclusi i denti, i tessuti adenotonsillari, la cavità nasale, la faringe, i seni paranasali e le ghiandole salivari. Le infezioni odontogene e tonsillari sono le cause predominanti; tuttavia, i tumori maligni possono occasionalmente presentare con una delle suddette infezioni del collo profondo. In studi precedenti, sono stati riportati casi sporadici di carcinoma metastatico che si presentava come ascessi profondi del collo da alcune regioni della testa e del collo, come il seno paranasale, nasofaringe, tonsille, base della lingua, faringe, laringe, tiroide e ghiandole parotidi (1-5). Tuttavia, questi non erano legati alla COPPA.
Il CUP è stato identificato per rappresentare circa il 3-5% dei pazienti oncologici di nuova diagnosi nella popolazione svizzera (6), rappresentando un gruppo eterogeneo. È definito come la presenza di cancro metastatico senza un’origine primaria identificabile, basata sull’ottenimento di una storia medica dettagliata e sulla conduzione di esami clinici precisi, imaging di siti anatomici e indagini diagnostiche (7). Sebbene i pazienti che presentano metastasi linfonodali cervicali spesso presenti con un sito di cancro primario nella regione della testa e del collo, nessun tumore primario è stato identificato in uno studio precedente, nonostante ampi workup diagnostici in ~2% del gruppo di pazienti osservato (8). Nel caso in esame, non vi era alcuna indicazione del tumore primario. Pertanto, è stato ipotizzato che il tumore si fosse ritirato a seguito di regressione spontanea per apoptosi o distruzione immunomodulata, in seguito a metastasi ai linfonodi locali (9,10). In alternativa, il tumore potrebbe essere stato troppo piccolo per un campionamento accurato (11). Tuttavia, la possibilità che le cellule tumorali possano aver avuto origine da inclusioni epiteliali benigne nel linfonodo del collo e sono state distrutte dalla crescita e dalla diffusione del tumore (12) non poteva essere esclusa. Inoltre, la presenza di epitelio ectopico nei linfonodi è rara e la mescolanza embrionale è la spiegazione più probabile (12).
La metastasi linfonodale maligna, che si presenta come ascesso del collo profondo o cellulite cervicale, è rara e può essere dovuta all’apporto vascolare relativamente efficace alla regione della testa e del collo (1). Le cause e i fattori predisponenti per questo tipo di infezione del collo profondo rimangono sconosciuti; tuttavia, è stato ipotizzato che l’ulcera invariabilmente infetta del tumore primario sia una potenziale fonte di batteri che formano ascessi, che drenano nei linfonodi (2). Al contrario, il centro di una grande lesione maligna può essere suscettibile all’infezione a causa della necrosi tumorale, che risulta da un insufficiente apporto vascolare (3). L’organismo più comunemente osservato in un ascesso tumorale è lo Staphylococcus aureus (2).
Le infezioni che coesistono con la malignità complicano le osservazioni cliniche e possono portare a una diagnosi ritardata. Ciò è dovuto all’infezione che si sovrappone al processo maligno, che riduce la probabilità di ottenere una biopsia che esibisce una buona rappresentazione (4). Nei pazienti con un alto rischio di carcinomi a cellule squamose della testa e del collo, come i fumatori, i bevitori di alcol, quelli che masticano la noce di betel e i pazienti anziani, un alto indice di sospetto deve essere mantenuto anche quando la citologia iniziale è benigna. Inoltre, l’età può fornire un’indicazione nella diagnosi differenziale dei pazienti che presentano un’infezione del collo profondo. Studi precedenti hanno identificato che l’età media dei pazienti (intervallo, 40-74 anni; mediana, 64 anni), con infezioni del collo profondo e neoplasie maligne, era di due decenni più vecchia di quella dei pazienti che presentavano semplici infezioni piogeniche del collo profondo. Questi si verificano comunemente in una popolazione più giovane, di età compresa tra 20 e 40 anni (5), e i sintomi clinici dei pazienti che sono stati osservati erano simili a quelli dei pazienti che presentavano una semplice infezione piogenica del collo profondo. Pertanto, si raccomanda di stabilire un’attenta procedura di follow-up dopo il trattamento iniziale. Ciò può permettere la rilevazione dei carcinomi occulti possibili in pazienti che esibiscono un’eziologia oscura dell’infezione o di coloro che presentano i fattori di rischio tipici per il carcinoma a cellule squamose. Inoltre, il caso attuale ha dimostrato la necessità di un’attenta revisione dei campioni citologici, poiché nel presente studio la diagnosi precisa è stata determinata in seguito alla ripetizione della valutazione citologica. È probabile che il risultato degli esami patologici iniziali degli ascessi aspirati o della parete dell’ascesso possa essere negativo per la malignità quando ci sono abbondanti cellule infiammatorie; pertanto, la presenza di un numero marginale di cluster atipici di cellule può essere ignorata. Inoltre, la presentazione clinica può influenzare la diagnosi. Sebbene si possa osservare una patologia benigna in cui il paziente presenta un ascesso del collo risolto, questi casi devono essere attentamente seguiti poiché una malignità può manifestarsi durante la convalescenza dell’ascesso.
Nella gestione di questi casi di ascessi del collo profondo associati a malignità, è richiesto un trattamento definitivo per il tumore e un trattamento appropriato dell’ascesso. Inoltre, la rilevazione del sito primario è critica poichè ciò può provocare i pazienti che ricevono il trattamento site-specifico con una prognosi favorevole. La maggior parte dei siti primari può essere confermata patologicamente, poco dopo la diagnosi di una metastasi cervicale. Pertanto, una dettagliata anamnesi, un’attenta indagine e un esame patologico dei tessuti ottenuti dall’aspirazione con ago sottile o dalla biopsia chirurgica nell’area sospetta di malignità, sono importanti per ridurre il tempo necessario per identificare l’origine maligna primaria. Sebbene l’origine primaria della neoplasia nel presente studio non sia stata identificata, è stato osservato un buon recupero dopo la dissezione radicale modificata del collo e il trattamento radioterapico.
In conclusione, i tumori maligni possono presentarsi come ascessi del collo profondo e i pazienti possono, quindi, richiedere un attento esame, in particolare quelli che presentano un alto rischio di carcinoma della testa e del collo.