Discussione
Le enteropatie primarie sono state identificate con la più alta frequenza con enteropatie infiammatorie non infettive che costituiscono la causa più frequente di diarrea cronica nei cani con una frequenza complessiva del 71%. I risultati del presente studio sono coerenti con l’ipotesi che l’enteropatia infiammatoria cronica sia la causa più comune di diarrea cronica, e i risultati del presente studio sono suffragati da recenti osservazioni in cani con vari segni gastrointestinali.5,6 L’enteropatia che risponde al cibo (FRE) è stata la diagnosi finale più frequente nel presente studio con una frequenza complessiva del 47% (66% di tutti i cani con enteropatia infiammatoria cronica). FRE è stato diagnosticato in base alla risposta a una dieta di eliminazione, che ha dimostrato di essere il metodo più efficace per la diagnosi e il trattamento.1, 8, 12 La differenziazione tra allergia alimentare (reazione immunologica) e intolleranza alimentare (reazioni non immunologiche) non può essere fatta in quanto sia l’allergia alimentare che l’intolleranza alimentare si manifestano con diarrea o vomito o entrambi e sono quindi clinicamente indistinguibili.1, 8, 12 Trentotto per cento dei cani con diagnosi di FRE sono stati presentati con prurito, che potrebbe essere suggestivo per una reazione allergica al cibo.1 Tuttavia, il prurito può verificarsi anche nei cani con intolleranza alimentare, 1, 12 e quindi non è noto se le reazioni al cibo siano state immunologiche o meno. Tuttavia, i risultati coincidono con altri studi che dimostrano che circa 1/2 a 2/3 dei cani con enteropatie infiammatorie croniche hanno FRE, con il resto con malattia infiammatoria intestinale reattiva agli antibiotici o idiopatica (IBD) con una frequenza approssimativamente uguale di 15-20%.5, 6,5, 13 In accordo con altri rapporti, i risultati del presente studio dimostrano che l’IBD idiopatica è comune nei cani, ma che non è la causa più comune di diarrea cronica nei cani.1,13 Enteropatie infiammatorie croniche sono complessi di malattie multifattoriali. È probabile che una risposta immunitaria avversa a fattori ambientali, inclusi antigeni alimentari e microbici, sia importante nella patogenesi e possa influenzare ulteriormente gli endoparassiti.1, 14, 15 I risultati del presente studio evidenziano la necessità di un lavoro diagnostico dettagliato e graduale che includa studi terapeutici per eliminare la possibilità di infezioni parassitarie e per escludere enteropatie che rispondono alla dieta e agli antibiotici prima che il sospetto di IBD idiopatica possa essere comprovato.1, 5, 6,1, 13
In linea con altri studi, le cause neoplastiche sono state enteropatie primarie meno frequenti e di queste, il linfoma intestinale è stata la neoplasia gastrointestinale più frequente con una frequenza complessiva del 4% nel presente studio.5, 6,16 La valutazione istopatologica delle biopsie intestinali rimane un importante strumento diagnostico per differenziare IBD e linfoma intestinale, ma quest’ultimo potrebbe essere il risultato di infiammazione linfocitica‐plasmacitica cronica, che è il tipo più comune di infiammazione intestinale cronica.1, 6, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 21 Se i cani con diagnosi cronica linfocitaria‐plasmocitica o misto infiammazione sviluppato linfoma intestinale in seguito non è stato valutato nel presente studio (io.e, esami post mortem e tecniche aggiuntive come l’immunoistochimica, citometria a flusso e PCR per il recettore dell’antigene riarrangiamenti non sono stati eseguiti),19, 21, 22 e così sottostante linfoma intestinale potrebbe essere stato perso, che è un fattore limitante del presente studio.
Le infezioni parassitarie sono state la seconda causa principale di diarrea cronica nei cani in questo studio. Giardia è stata riconosciuta come una comune infezione parassitaria che causa malattie gastrointestinali ed è stata la causa infettiva predominante nel presente studio con una frequenza complessiva dell ‘ 11% della popolazione in studio, che è inferiore a quanto riportato in precedenza in uno studio multicentrico europeo (28%).23 Tuttavia, la frequenza delle cause parassitarie di enteropatie croniche negli studi canini varia da meno del 2% a più del 30%.1, 23, 24 I risultati del presente studio sono stati paragonabili a recenti rapporti del 9-18%.5, 6 Cause infettive valutate in questo studio sono state limitate a infezioni parassitarie o alghe e nessun batterio enteropatogeno virale o obbligato è stato identificato come causa primaria di diarrea cronica. Organismi potenzialmente patogeni possono essere frequentemente trovati nelle feci di cani clinicamente sani e cani con enteropatia cronica che rende difficile determinare se un organismo specifico identificato agisce come un fattore eziologico, è il risultato di un microbiota mutevole a causa dell’enteropatia cronica, o è in realtà estraneo al processo di malattia.4, 24, 25, 26, 27, 28, 29 Per quanto riguarda l’eziologia multifattoriale delle enteropatie croniche, la risoluzione dei segni clinici dopo l’eliminazione dell’organismo identificato è essenziale per determinare la causa della malattia.1, 30 Così un’infezione parassitaria è stata diagnosticata come la causa primaria di diarrea cronica sulla base di test fecali e risposta clinica alla terapia antiparassitaria appropriata (ad esempio, fenbendazolo).1 Le analisi batteriologiche e virologiche di routine delle feci di cani con diarrea non sono giustificate per diversi motivi, tra cui il carattere solitamente acuto, lieve e autolimitante di molte infezioni batteriche e virali, presentazione con caratteristiche cliniche o di laboratorio caratteristiche, periodo relativamente breve di spargimento del virus e difficoltà nell’interpretazione dei risultati della coltura.1, 31 Analisi di routine sono indicati nei cani con diarrea emorragica, piressia, e un leucogramma infiammatorio.1, 31 Nel presente studio le colture batteriologiche sono state eseguite in 51 di 136 cani (36%) senza identificare l’infezione batterica come causa primaria. Durante il follow‐up, Campylobacter spp. è stato rilevato nelle feci di un cane con IBD, che si era presentato con diarrea acquosa acuta ma alla fine con un decorso autolimitante della malattia. Sebbene i risultati del presente studio siano in linea con le recenti osservazioni,5, 6,13 diverse cause primarie potrebbero essere state perse, poiché non tutti i cani avevano eseguito tutti i test.
In netto contrasto con le enteropatie primarie, cause extragastrointestinali (i.enteropatie secondarie) sono state registrate meno frequentemente, con malattie del pancreas esocrino che sono le più comuni malattie extragastrointestinali. La frequenza complessiva di enteropatie secondarie nei cani valutati per lo studio corrente è stata del 10%, che è inferiore rispetto ad altri studi in cani con vari segni gastrointestinali (17 e 26%).5, 6 In linea con altri studi, il vomito frequente è stato significativamente associato a enteropatie secondarie.5, 6 Così le differenze nella prevalenza di enteropatie primarie e secondarie sono attribuite ai criteri di inclusione che solo i cani con diarrea (con o senza vomito) erano stati inclusi nel presente studio. L’esclusione di cani senza una diagnosi definitiva potrebbe aver avuto un impatto sulla distribuzione di enteropatie primarie e secondarie all’interno della popolazione complessiva di cani con diarrea cronica e, successivamente, potrebbe aver distorto la distribuzione di IBD dietetica, antibiotica e idiopatica all’interno del gruppo di cani con enteropatie infiammatorie croniche. Durante il periodo di studio di 2 anni, il 65% dei cani ha soddisfatto i criteri di inclusione e il resto dei cani è stato escluso in base alla mancanza di una diagnosi finale. Alcuni cani sono stati persi per il follow‐up in quanto sono stati presentati solo una volta per un primo dettagliato work-up e sono stati poi trattati dal loro medico di medicina generale. I principali problemi per le diagnosi finali mancanti erano la scarsa conformità del proprietario o del cane, che sono fattori importanti che influenzano il successo diagnostico e terapeutico di molte forme di enteropatie croniche.32, 33 Tuttavia, i risultati del presente studio sono in linea con le recenti osservazioni che suggeriscono che l’impatto dei casi esclusi potrebbe essere solo marginale.5, 6,13
Le malattie di base come la prototecosi sistemica e la leishmaniosi, nonché i disturbi meccanici, le endocrinopatie e le malattie del fegato, dei reni e del sistema cardiovascolare sono state cause non comuni di diarrea cronica con frequenze inferiori all ‘ 1% nel presente studio. Sebbene queste condizioni sembrino essere rare nei cani con diarrea cronica intermittente o persistente, potrebbero diventare acutamente pericolose per la vita e non dovrebbero quindi essere ignorate durante il lavoro diagnostico.5, 6,1, 2
Inoltre, abbiamo valutato le caratteristiche, l’esito e le anomalie cliniche e clinico-patologiche associate nella popolazione complessiva dello studio, e in particolare nei cani con diagnosi selezionate (cioè, diagnosi che erano state assegnate ad almeno 3 cani). I risultati riportati in questo studio coincidono in gran parte con altri rapporti.6,5, 13, 17, 34, 35, 36 Ad oggi, nessuna predisposizione sessuale era stata descritta in cani con malattia gastrointestinale, sebbene una sovrarappresentazione di maschi intatti seguiti da femmine sterilizzate fosse stata descritta in diversi studi.6,17, 18, 20, 36, 37, 38, 39 I maschi intatti erano chiaramente sovrarappresentati nel presente studio. Tuttavia, non è stato eseguito un confronto formale con la popolazione ospedaliera nello stesso periodo di tempo e, pertanto, l’importanza clinica della scoperta del presente studio rimane sconosciuta.
L’aspetto fisico delle feci e la comparsa di segni clinici secondari come vomito, perdita di peso, dolore addominale, borborigmi, flatulenza e alterazioni dell’appetito potrebbero aiutare a distinguere tra malattie intestinali piccole e grandi, che potrebbero essere utili per chiarire la causa sottostante.2, 8 Nel presente studio, i segni clinici di diarrea intestinale prevalentemente piccola erano significativamente più comuni nei cani con cause extragastrointestinali rispetto ai cani con enteropatie primarie. La presenza di vomito da moderato a grave è stata più comune nei cani con enteropatie secondarie e questi risultati sono coerenti con uno studio recente.5 Questi risultati suggeriscono che la malattia extragastrointestinale porta a diarrea secondaria e il vomito potrebbe essere stato il motivo principale per la presentazione in questi cani. È interessante notare che il vomito è stato osservato per essere significativamente più comune nei cani con breve durata della malattia, suggerendo che i proprietari potrebbero valutare il vomito come un segnale di allarme.
Inoltre, la piccola malattia intestinale era più comune nei cani con un esito clinico scadente e segni clinici come diarrea acquosa, perdita di peso e letargia sembrano essere di valore prognostico. Nel complesso, sono stati osservati scarsi risultati clinici nel 13% dei casi, il che è paragonabile a studi precedenti.6,5, 17, 34 L’ottantasette per cento dei cani ha raggiunto la remissione completa o parziale. Craven et al.17 ha descritto casi di IBD che hanno raggiunto tempi di remissione di 3 anni prima della ricaduta. Nel presente studio, la durata del follow‐up variava ed era limitata a 1 anno; le ricadute in seguito potrebbero essere state perse. A causa della natura retrospettiva di questo studio, l’interpretazione dei fattori di risultato deve essere eseguita con cautela. Il punteggio di attività clinica (CIBDAI) utilizzato nel presente studio ha dimostrato di essere meno potente per prevedere con precisione l’esito della malattia a lungo termine.5 La valutazione di ascite e prurito, così come l’aggiunta di basse concentrazioni di albumina sierica al CIBDAI aumenta la capacità predittiva del punteggio di gravità della malattia clinica (canine chronic enteropathy clinical activity index = CCECAI).5 Pertanto, è possibile che l’attuale studio avrebbe potuto essere migliorato se il CCECAI fosse stato utilizzato per valutare i risultati. Tuttavia, ciò non è stato possibile perché le informazioni disponibili nei registri del presente studio per prurito e ascite non corrispondevano ai punti criteri definiti dal punteggio CCECAI. Inoltre, l’attuale studio potrebbe essere stato migliorato se fossero stati eseguiti confronti dei risultati prima e dopo il trattamento. Tuttavia, le informazioni di follow‐up sono state limitate in alcuni cani per una serie di motivi, tra cui la progettazione di studi retrospettivi e la diversità nell’acquisizione dei dati da parte di diversi medici durante il follow‐up. Pertanto, le anomalie cliniche e clinicopatologiche sono state analizzate solo al momento della prima presentazione e i criteri per l’esito del trattamento sono stati limitati a poche domande, tra cui se il cane è ancora vivo e se i segni gastrointestinali sono migliorati. La variazione nei trattamenti dietetici, antibiotici e antinfiammatori/immunosoppressivi ha ridotto ulteriormente la comparabilità dei gruppi. La risposta al trattamento è stata associata alla classificazione della malattia delle enteropatie infiammatorie croniche perché una diagnosi di FRE e ARE si basava su una risposta clinica (completa o parziale) a trattamenti dietetici o antibiotici e la mancata risposta suggerisce la presenza di IBD, linfoma o una condizione rara. IBD e linfoma intestinale sono state le diagnosi più frequenti associate a uno scarso esito clinico. Un ulteriore fattore limitante del presente studio sono le variazioni nei trattamenti precedenti che potrebbero aver influenzato la valutazione delle anomalie cliniche e clinicopatologiche al momento della prima presentazione. Tuttavia, i risultati tra i gruppi di risultati, e in particolare tra le successive analisi di diagnosi selezionate (ad esempio, enteropatie infiammatorie croniche), sono in gran parte in accordo con altri rapporti.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36 Le analisi successive confermano i risultati originali di Allenspach e altri (2007) che i cani più giovani con malattia intestinale meno grave e prevalentemente crasso hanno maggiori probabilità di essere reattivi alla dieta e hanno una buona prognosi.5 Al contrario, l’età avanzata, i punteggi di gravità della malattia elevati e la malattia intestinale prevalentemente piccola erano associati a uno scarso esito clinico.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36
Similar to previous studies, clinicopathological abnormalities such as anemia (hematocrit <40%), severe hypoalbuminemia (serum albumin concentration <2.0 g/dL), and severe hypocobalaminemia (serum cobalamin concentration <200 pg/mL) were poor prognostic indicators.6,5, 13, 17, 34, 36, 40 Subsequent analyses demonstrated that these clinicopathological abnormalities were common in dogs with small intestinal disease. L’anemia potrebbe indicare infiammazione cronica o perdita di sangue intestinale cronica, che è comune nei cani con IBD o linfoma intestinale.18, 41 Le concentrazioni di albumina sierica sono misurate di routine nei cani con malattia gastrointestinale, ed è stato dimostrato in precedenza che ipoalbuminemia si verifica nei cani con una maggiore gravità della malattia che è associato con uno scarso esito clinico.5, 13, 17, 34, 36 In linea con altri rapporti, l’ipoalbuminemia grave era comune nei cani con IBD ed è probabilmente attribuita all’enteropatia che perde proteine, un gruppo eterogeneo di malattie con perdita non selettiva ed eccessiva di proteine plasmatiche nel lume intestinale.5, 14, 28, 29, 36 Siero la cobalamina è un marcatore potenzialmente utile del malassorbimento intestinale e in particolare della piccola malattia intestinale.1, 42 Una grave diminuzione della concentrazione sierica di cobalamina è stata registrata più frequentemente nei cani con IBD e insufficienza pancreatica esocrina.13, 42, 43 La frequenza complessiva di ipocobalaminemia nei cani con diarrea cronica era del 44% e una frequenza approssimativa del 30% dei cani aveva una concentrazione di cobalamina sierica bassa (300-400 pg/mL) confermando che le concentrazioni nell’intervallo di riferimento non escludono la possibilità di malattia intestinale.42 Settanta per cento dei cani ha ricevuto la supplementazione di cobalamina per circa 16 settimane, che potrebbe aver influenzato la risposta al trattamento e l ” esito in questi casi.5, 44 La misurazione della concentrazione sierica di cobalamina è stata spesso ripetuta ma non sempre 4 settimane dopo l’ultima iniezione di cobalamina. Inoltre, le misurazioni di follow-up non erano disponibili nella maggior parte dei casi con un esito clinico avverso, pertanto non è stato effettuato un confronto tra la concentrazione di cobalamina pre e post‐ trattamento.