DISCUSSIONE
Secondo un rapporto del 2018 pubblicato dai Centers for Disease Control and Prevention, le reazioni locali dopo le vaccinazioni sono osservate fino all ‘ 80% delle dosi di vaccino somministrate.1 Mentre la maggior parte di queste reazioni sono lievi, transitorie, reazioni cutanee, raramente anche queste possono persistere e influenzare significativamente la qualità della vita. SIRVA è uno di questi processi che possono portare a disfunzione muscoloscheletrica persistente. SIRVA si presenta come dolore alla spalla e ROM limitata che si verifica dopo la somministrazione di un vaccino iniettabile. Nel 2011, l’Istituto di Medicina ha stabilito che le prove sostenevano una relazione causale tra la somministrazione del vaccino e la borsite deltoide.5
Nel 2017, SIRVA è stato incluso nel Vaccine Injury Compensation Program (VICP), un programma federale che può fornire un risarcimento alle persone ferite da determinati vaccini.6 Una diagnosi di SIRVA può essere presa in considerazione in pazienti che avvertono dolore entro 48 ore dalla vaccinazione, non hanno una storia precedente di dolore o disfunzione della spalla interessata prima della somministrazione del vaccino e hanno sintomi limitati alla spalla in cui il vaccino è stato somministrato dove non è presente altra anomalia per spiegare questi sintomi (ad esempio, neurite brachiale, Attualmente, i pazienti con mal di schiena o disturbi muscoloscheletrici che non includono la spalla dopo la vaccinazione deltoide non soddisfano i criteri di segnalazione per SIRVA nel VICP.6
L’esatta prevalenza o incidenza di SIRVA non è nota. In una revisione sistematica 2017 della letteratura e del database del sistema di farmacovigilanza spagnolo, Martín Arias e colleghi hanno trovato casi 45 di nuova insorgenza, disfunzione unilaterale della spalla senza neuropatia associata o condizioni autoimmuni dopo la somministrazione del vaccino. Hanno notato una predominanza da femmina a maschio (71,1% vs 28,9%) con un’età media di 53,6 anni (intervallo 22-89 anni). La maggior parte dei casi si è verificata dopo il vaccino influenzale (62%); il vaccino pneumococcico è stato il successivo più comune (13%).7 Lesioni alla spalla sono state riportate anche dopo tossoidi tetano-difterite, virus del papilloma umano e vaccini contro il virus dell’epatite A.4,7 La revisione ha rilevato che tutti i pazienti hanno avuto insorgenza di dolore entro la prima settimana successiva alla vaccinazione, con la maggior parte (81%) che ha avuto dolore nelle prime 24 ore. Due casi trovati nel database spagnolo hanno avuto insorgenza del dolore 2 mesi dopo la vaccinazione.7 Atanasoff e colleghi hanno scoperto che il 93% dei pazienti ha avuto insorgenza di dolore entro 24 ore dalla vaccinazione con il 54% che ha riportato dolore immediato.4
Il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) tiene traccia delle segnalazioni di disfunzione della spalla dopo alcune vaccinazioni, ma il sistema non è in grado di stabilire la causalità. Secondo VAERS reporting, tra il 2010 e il 2016, ci sono stati 1006 possibili segnalazioni di disfunzione della spalla a seguito di vaccinazione antinfluenzale inattivata (IIV) rispetto a una stima di 130 milioni di dosi di IIV somministrate ogni stagione influenzale negli Stati Uniti.8
Bodor e Montalvo postularono che l’antigene vaccinale era troppo penetrato nello spazio sinoviale della spalla, poiché la borsa subdeltoide / subacromiale si trova a soli 0,8-1,6 cm sotto la superficie cutanea in pazienti con indice di massa corporea sano.2 Atanasoff e colleghi hanno spiegato che gli anticorpi provenienti da precedenti vaccinazioni o infezioni naturali possono quindi formare complessi antigene-anticorpo, creando risposte immunitarie e infiammatorie locali prolungate che portano a borsite o tendinite.4 Martín Arias e colleghi hanno ipotizzato che la tecnica di iniezione impropria, incluso l’angolo di inserimento errato, il tipo/dimensione dell’ago errato e la mancata considerazione delle caratteristiche fisiche del paziente fossero le cause più probabili di SIRVA.7
Una corretta somministrazione del vaccino assicura che le vaccinazioni siano somministrate in modo sicuro ed efficace. Le pratiche di vaccinazione sicure includono l’uso di personale addestrato che riceve una formazione completa e basata sulle competenze per quanto riguarda la somministrazione del vaccino.1 L’aspirazione prima di un’iniezione è una pratica che non è stata completamente valutata. Dato che le 2 posizioni abitualmente raccomandate per i vaccini IM (muscolo deltoide negli adulti o muscolo vasto laterale nei neonati) mancano di grandi vasi sanguigni, la pratica dell’aspirazione prima di un vaccino IM non è attualmente ritenuta necessaria.1 Ulteriori pratiche vaccinali sicure includono la selezione della lunghezza appropriata dell’ago per la penetrazione muscolare e che i punti di riferimento anatomici determinano la posizione della vaccinazione.1 Nonostante questo, in un sondaggio di 100 professionisti medici, la metà non ha potuto nominare alcuna struttura a rischio da una tecnica di vaccinazione deltoide impropria.9
Cook e colleghi hanno utilizzato dati antropomorfi per valutare il potenziale di lesioni alla borsa subdeltoide/subacromiale e / o al nervo ascellare.10 Sulla base di questi dati, hanno raccomandato la somministrazione sicura del vaccino IM può essere assicurata utilizzando il punto medio del muscolo deltoide situato a metà strada tra l’acromion e la tuberosità deltoide con il braccio rapito a 60°.10,11 Nel 46% dei casi di SIRVA descritti da Atanasoff e colleghi, i pazienti hanno riferito che il vaccino è stato somministrato ” troppo alto.”4 Lo studio ha anche raccomandato che il medico e il paziente siano in posizione seduta per garantire la corretta angolazione dell’ago e la posizione di somministrazione.4 Per la maggior parte degli adulti, un ago da 1 pollice è appropriato per la somministrazione del vaccino nel deltoide; tuttavia, nelle femmine che pesano < 70 kg e nei maschi < 75 kg, si raccomanda un ago da 5/8 di pollice per evitare lesioni.7
Al nostro paziente di 91 kg è stato opportunamente somministrato il vaccino con un ago da 1 pollice. Poiché ha provato dolore immediato, è improbabile che i suoi sintomi siano dovuti a un processo immuno-mediato, in quanto ciò non dovrebbe verificarsi immediatamente. Posizione impropria di somministrazione del vaccino è un meccanismo proposto di lesioni per il nostro paziente, anche se questo non può essere confermato dalla storia da solo. La sua precedente storia di lesioni traumatiche alla spalla opposta potrebbe rappresentare un fattore di confusione in quanto non era disponibile alcuna imaging precedente per la spalla colpita dal vaccino. Un’anomalia o una lesione preesistente alla spalla non può essere completamente esclusa ed è possibile che una precedente lesione alla spalla sottostante sia stata aggravata dopo la vaccinazione.
Valutazione e trattamento
Ad oggi non esiste un approccio standardizzato per la valutazione di SIRVA. La consapevolezza di SIRVA e un alto indice di sospetto sono necessari per valutare i pazienti con problemi di spalla dopo la vaccinazione. La valutazione del laboratorio dovrebbe essere considerata per valutare per altre diagnosi potenziali (per esempio, infezione, preoccupazioni reumatologiche). I raggi X di routine non sono utili nei casi di SIRVA. Gli ultrasuoni possono essere considerati in quanto possono mostrare anomalie della borsa coerenti con la borsite.2 La risonanza magnetica della spalla interessata può fornire una migliore capacità diagnostica se si sospetta SIRVA. I risultati della risonanza magnetica variano ma includono edema intraosseo, borsite, tendinite e lacrime della cuffia dei rotatori.4,12 Lacrime complete della cuffia dei rotatori sono state trovate in 15% dei casi esaminati da Atanasoff e colleghi.4 Sebbene non vi siano tempi raccomandati per la risonanza magnetica, il 63% delle risonanze magnetiche è stato eseguito entro 3 mesi dall’insorgenza dei sintomi.4 Poiché SIRVA non è una lesione neurologica, la conduzione nervosa, gli studi elettromiografici e la valutazione o il test neurologici dovrebbero essere normali.
Il trattamento di SIRVA e di altre lesioni alla spalla correlate al vaccino in genere hanno coinvolto la gestione del dolore (ad esempio, agenti antinfiammatori non steroidei), iniezioni di steroidi intra-articolari e terapia fisica, anche se alcuni pazienti non sperimentano mai una completa risoluzione dei sintomi.2,4,7 Entrambi i pazienti con disfunzione della spalla correlata alla vaccinazione descritta da Bodor e colleghi sono migliorati dopo iniezioni intraarticolari di triamcinolone, con fino a 3 iniezioni prima della completa risoluzione del dolore in un paziente.2 Potrebbe essere necessario prendere in considerazione una valutazione di ortopedia per i sintomi persistenti. Secondo Atanasoff e colleghi, la maggior parte dei pazienti è stata sintomatica per almeno 6 mesi e il recupero completo è stato osservato in meno di un terzo dei pazienti.4 Sebbene lo sviluppo di SIRVA non sia una controindicazione alle dosi future del presunto vaccino causale, la successiva vaccinazione dovrebbe includere un’attenta considerazione di altri siti di somministrazione, se possibile (ad esempio, vastus lateralis può essere usato per iniezioni IM negli adulti) (Figura 4).
Valutazione e gestione del sospetto SIRVA
Abbreviazioni: DHA, Defense Health Agency; DoD, US Department of Defense; IM: intramuscolare; MRI, risonanza magnetica; FANS, farmaco antinfiammatorio non steroideo; PT, terapia fisica; ROM, range of motion; SIRVA, lesioni alla spalla correlate alla somministrazione del vaccino; VAERS, sistema di segnalazione degli eventi avversi del vaccino; VICP, programma di compensazione delle lesioni del vaccino.
Non esistono raccomandazioni ACIP riguardanti la futura somministrazione del vaccino in pazienti con sospetta SIRVA.
Segnalazione
Una diagnosi o preoccupazione per SIRVA dovrebbe anche essere segnalata al VAERS, il database nazionale istituito al fine di rilevare possibili problemi di sicurezza con vaccini autorizzati dagli Stati Uniti. VAERS i report possono essere presentate da chiunque, con preoccupazioni per il vaccino reazioni avverse, tra pazienti, operatori sanitari e operatori sanitari a vaers.hhs.gov/reportevent.html. Informazioni aggiuntive riguardanti VICP possono essere ottenuti presso l’www.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
Militari Specifici Problemi
Il militare valori di disponibilità, che include la garanzia che di attivo-dovere membri rimanere up-to-data di salvare la vita di vaccinazioni. L’immunizzazione è di fondamentale importanza per la mobilità e il successo della missione complessiva. Le linee di elaborazione della mobilità in cui le vaccinazioni possono essere fornite a più membri in servizio attivo possono essere una strategia di successo per le vaccinazioni di massa. Sebbene la somministrazione rapida delle vaccinazioni mantenga la prontezza e fornisca un servizio medico necessario, può anche aumentare le possibilità di un errato posizionamento del vaccino nel deltoide, causando l’immobilità della spalla a lungo termine che può influire sulla trattenibilità di un membro del servizio. I benefici delle linee di elaborazione della mobilità possono continuare a superare i rischi della somministrazione dell’immunizzazione garantendo un’adeguata formazione del personale, mettendo a sedere sia l’amministratore che il destinatario della vaccinazione e selezionando una lunghezza dell’ago e un sito di somministrazione appropriati specifici per ciascun destinatario.