Decorso clinico e discussione
La paziente è stata mantenuta con una dieta priva di glutine. La sua crescita e lo sviluppo hanno continuato ad essere adeguati per l’età. Negli studi di laboratorio di follow-up, i suoi livelli tTG, EM, ALT e ANA si sono normalizzati mentre AST ha continuato ad essere minimamente elevato a 49 UI (normale superiore, 37 UI) 3 anni dopo la diagnosi. La sua scansione della densità ossea ha rivelato una ridotta densità minerale e lei è stata avviata con l’integrazione di calcio. La paziente è stata anche indirizzata a un allergologo per valutare ulteriormente la sua orticaria cronica, che non si pensava fosse dermatite erpetiforme o correlata alla celiachia. I livelli elevati di ANA sono stati ritenuti non specifici nell’impostazione di una condizione autoimmune.
La celiachia, nota anche come sprue celiaco o enteropatia sensibile al glutine, è un disturbo immuno-mediato caratterizzato da infiammazione cronica della mucosa intestinale piccola. L’eziologia della celiachia è molto probabilmente multigenica. È necessaria una predisposizione genetica (HLA-DQ2/HLA-DQ8), ma l’esposizione al grano, all’orzo e alla segale innesca la malattia. Sebbene la patogenesi della malattia non sia completamente compresa, il glutine è pensato per indurre il danno mucoso, sia da un effetto tossico diretto che avviando una cascata delle risposte immunologiche.
La celiachia è stata descritta in tutto il mondo. La sua prevalenza nella maggior parte dei paesi varia da 0,5 / 100 a 1/100. La distribuzione della celiachia è bimodale, con un primo picco a 6-24 mesi di età e un secondo picco nella quarta e quinta decade di vita. Può presentarsi a qualsiasi età, dall’infanzia all’età adulta. La lesione della mucosa non è necessariamente correlata alla gravità dei sintomi, come dimostra questo caso. Infatti, alcuni pazienti hanno anomalie significative riscontrate sulla biopsia dell’intestino tenue, ma non hanno manifestazioni cliniche della malattia. Ci sono essenzialmente 3 diverse presentazioni della malattia celiaca: esordio classico o precoce, esordio atipico o tardivo e asintomatico. I pazienti con celiachia classica o ad esordio precoce di solito presentano prima dei 2 anni di età con sintomi e complicanze gastrointestinali, come la mancata crescita, diarrea, stitichezza, vomito, diminuzione dell’appetito e distensione addominale. La diagnosi della celiachia classica è solitamente meno impegnativa della diagnosi del tipo atipico, in cui predominano i sintomi extraintestinali. I pazienti asintomatici sono classificati come celiachia silenziosa o latente. I pazienti che si presentano senza sintomi ma con biopsie anormali e marcatori sierologici sono classificati come di tipo silenzioso. Spesso, questi pazienti sono testati a causa di un alto rischio di malattia celiaca (cioè, parenti di primo grado di pazienti con malattia celiaca, pazienti con trisomia 21 o diabete mellito di tipo 1). I pazienti con celiachia latente sono asintomatici, con biopsie normali ma sierologia positiva. Questi pazienti possono sviluppare alterazioni e sintomi della mucosa nel tempo e con ulteriore esposizione al glutine. La celiachia è stata associata a malattie come il diabete mellito di tipo 1, la sindrome di Williams, la dermatite erpetiforme, la carenza selettiva di IgA, la malattia autoimmune della tiroide, l’epatite autoimmune, la trisomia 21, l’insufficienza del pancreas esocrino, la fibrosi cistica, la carenza di alfa-1-antitripsina e la malattia infiammatoria intestinale.
In termini di coinvolgimento del fegato, un recente articolo di revisione sottolinea che l’ipertransaminasemia è la presentazione epatica più comune della malattia celiaca; è stato descritto in fino a 54% dei bambini con una presentazione classica al momento della diagnosi della malattia celiaca. La patogenesi della malattia epatica nella malattia celiaca non è chiara. Ci sono 2 meccanismi proposti: aumento della permeabilità intestinale che facilita l’ingresso di tossine, antigeni e sostanze infiammatorie; e risposte immunitarie mediate dall’umore, poiché l’anticorpo anti tTG è presente anche nel fegato. La presentazione clinica varia da asintomatica a segni e sintomi di malattia epatica cronica, come eritema palmare, dito clubbing, angiomata ragno, ittero e organomegalia. La patologia varia dall’elevazione non specifica isolata degli enzimi epatici alla cirrosi biliare primaria, alla colangite sclerosante primaria e all’epatite autoimmune. Le transaminasi anormali migliorano frequentemente su una dieta priva di glutine nel 75% – 95% dei pazienti. È stata descritta la sierologia celiaca falsa positiva nell’ambito della malattia epatica, quindi è raccomandata uniformemente la conferma della biopsia intestinale della celiachia. In un altro studio, circa il 9% dei pazienti con transaminasi elevate di eziologia poco chiara sono stati successivamente trovati ad avere la malattia celiaca. La biopsia epatica ha mostrato un’epatite reattiva non specifica. Inoltre, il rischio di malattia epatica nella celiachia è stato studiato in 13.818 pazienti adulti e 66.584 individui di riferimento di età e sesso corrispondenti di una coorte di popolazione generale. La celiachia è stata associata ad un aumentato rischio di epatite acuta e cronica, colangite sclerosante primaria), fegato grasso, cirrosi biliare e insufficienza epatica. Inoltre, la precedente malattia epatica era associata a un rischio statisticamente significativo da 4 a 6 volte aumentato di sviluppare successivamente la celiachia. L’insufficienza epatica è stata descritta anche in associazione con la malattia celiaca. Una giovane donna con grave insufficienza epatica è stata presa in considerazione per il trapianto di fegato quando ulteriori test hanno rivelato la celiachia. Dopo aver iniziato una dieta priva di glutine, l’insufficienza epatica si è invertita. Un altro studio ha descritto una grave malattia del fegato in 4 pazienti con celiachia non trattata e l’insorgenza di celiachia in altri 185 adulti con precedente trapianto di fegato. Dei 4 pazienti con grave malattia epatica e celiachia, ognuno aveva fibrosi epatica congenita e steatosi epatica e 2 avevano epatite progressiva senza eziologia nota. La disfunzione epatica si è invertita in tutti i pazienti quando è stata iniziata una dieta priva di glutine. Nel gruppo di trapianto, il 4,3% dei pazienti è stato trovato affetto da celiachia. La patologia epatica comprendeva cirrosi biliare primaria, epatite autoimmune, colangite sclerosante primaria e secondaria e fibrosi epatica congenita. Gli autori dello studio hanno suggerito un’indagine per la celiachia in pazienti con grave malattia epatica, poiché una dieta priva di glutine può prevenire la progressione verso l’insufficienza epatica.
Dato che la celiachia può manifestarsi con una serie di presentazioni cliniche, il fattore più importante al momento della diagnosi è avere un alto indice di sospetto. Ci sono 3 strumenti diagnostici impiegati in questa impostazione: test sierologici, biopsia dell’intestino tenue e test genetici (HLA). La celiachia viene diagnosticata quando un paziente ha i tipici marcatori sierologici positivi, con conferma sulla biopsia dell’intestino tenue. È importante ricordare che i test sierologici e la biopsia devono essere eseguiti con il paziente in una dieta priva di glutine o che i risultati possono essere falsamente negativi. La combinazione di marcatori sierologici che sembra fornire la maggior sensibilità e specificità per la diagnosi della celiachia sono gli anticorpi IGA anti-endomysial e tTG IgA. La carenza di IgA è una delle diverse condizioni che possono produrre un risultato falso negativo e, poiché la carenza di IgA è spesso osservata nei pazienti con malattia celiaca, i pazienti dovrebbero avere un livello totale di IgA disegnato nello stesso momento in cui viene eseguito il test degli anticorpi. Entrambi i marcatori sierologici possono essere falsamente negativi nei bambini di età inferiore ai 2 anni (perché ci vuole un sistema immunitario un po ‘ maturo per produrre alcuni anticorpi anti-auto) o nei pazienti con deficit di IgA. Questi pazienti possono essere sottoposti a screening per la celiachia utilizzando un anticorpo antigliadina o tTG a base di IgG. HLA haplotyping è richiesto solo in un sottogruppo molto selezionato di pazienti. Nei casi in cui la diagnosi è indeterminata sulla base di risultati di biopsia e sierologia inconcludenti, il test HLA può aiutare a classificare il paziente come ad alto o basso rischio di celiachia. I marcatori DQ2 e/o DQ8 sono presenti nel 97% dei pazienti celiaci. Pertanto, è molto improbabile che i pazienti negativi per questi 2 marcatori abbiano la celiachia.
La pietra angolare del trattamento per la celiachia rimane la dieta priva di glutine. Le prolamine, le proteine solubili in alcool di grano, orzo e segale, devono essere completamente escluse dalla dieta. Negli Stati Uniti, anche l’avena viene evitata principalmente a causa della preoccupazione per la contaminazione incrociata durante la produzione. Un dietista esperto di celiachia è quindi un membro chiave del team di trattamento. Ci sono molte fonti nascoste di glutine che non sono sempre identificati da genitori o pazienti, come la salsa di soia e alcune caramelle, farmaci, condimenti e collutorio, tra gli altri. Gruppi di sostegno per i pazienti e le famiglie hanno anche dimostrato di avere un impatto positivo sul risultato del trattamento. Oltre alle restrizioni dietetiche, i pazienti possono richiedere l’integrazione con acido folico, calcio, vitamina D, zinco e ferro.
In sintesi, questo caso sottolinea l’importanza che i medici mantengano un alto indice di sospetto per la celiachia, soprattutto considerando l’ampia gamma di segni, sintomi e anomalie di laboratorio con cui un paziente può presentare.