La proteina urinaria chiamata albumina è sempre più riconosciuta come il primo segno di danno vascolare sia nel rene che nel cuore. Il fenomeno dell’albuminuria è stato riconosciuto per più di 200 anni e la sua associazione con la malattia renale risale alle intuizioni epocali di Richard Bright nel 18271.
Attualmente, 20 milioni di americani– circa uno su nove adulti-hanno una malattia renale cronica. Più di 20 milioni di persone sono a maggior rischio di sviluppare malattie renali, e la maggior parte non lo sanno nemmeno. La malattia renale è la nona causa di morte2.
La malattia renale è fortemente legata alla malattia cardiaca e la presenza di microalbuminuria (definita come escrezione urinaria di albumina 30 – 300 mg / die o 20-200 µg/min)3 è un predittore di esiti peggiori sia per i pazienti renali che per quelli cardiaci. Negli Stati Uniti, circa il 6% degli uomini e il 9,7% delle donne hanno microalbuminuria4.
La microalbuminura non causa direttamente eventi cardiovascolari, serve come marker per identificare coloro che potrebbero essere ad aumentato rischio. La microalbuminuria è causata dalla lesione capillare glomerulare e quindi può essere un marker per la disfunzione endoteliale diffusa4. Secondo l’ipotesi di Steno, l’albuminuria potrebbe riflettere una disfunzione vascolare generale e una perdita di albumina e altre macromolecole plasmatiche come le lipoproteine a bassa densità nella parete del vaso che può portare a risposte infiammatorie e a sua volta avviare il processo aterosclerotico5.
Esiste un legame positivo tra ipertensione e microalbuminuria. L’ipertensione arteriosa può causare microalbuminuria aumentando la pressione di filtrazione glomerulare e il successivo danno renale. È possibile che lo sviluppo di microalbuminuria è un marker per patofisiologici eventi che aggravare la BP o compromettere la risposta alla BP effetti di abbassamento di farmaci antipertensivi o, in alternativa, che il crescente arteriosa sistemica BP trasmette una maggiore pressione glomerulare e peritubulare capillari (in presenza di afferenti la dilatazione arteriolare), promuovendo in tal modo anormale glomerulare permselectivity o modifiche in tubolare di albumina processing1. Anche l’alta pressione sanguigna normale è associata a una maggiore frequenza significativa di microalbuminuria e in questo modo può essere un biomarcatore di aumento del rischio cardiovascolare6. Ci possono essere anche fattori genetici comuni che predispongono sia ad alta BP che a microalbuminuria7, 8.
È stabilito che la microalbuminuria è un fattore di rischio indipendente per ictus, infarto miocardico e insufficienza cardiaca congestizia. Il rischio di eventi cardiovascolari maggiori aumentava a tutti i livelli di escrezione urinaria di albumina, compresi i livelli entro il range normale9.
L’albuminuria è spesso associata a sindrome metabolica, una sindrome di insulino-resistenza, obesità, ipertensione, dislipidemia e aumento della morbilità renale e cardiovascolare. Diverse prove suggeriscono che la resistenza all’insulina precede e probabilmente contribuisce allo sviluppo della microalbuminuria nei pazienti diabetici e nei soggetti non diabetici10. È stato dimostrato che i soggetti con microalbuminuria sono più resistenti all’insulina rispetto a quelli con una normale escrezione urinaria di albumina e che l’entità della resistenza all’insulina è associata indipendentemente alla microalbuminuria11. Pertanto l’aumento dell’albuminuria potrebbe essere preso come indicatore della resistenza all’insulina e dell’aumento del rischio renale e cardiovascolare associato alla sindrome metabolica.
Secondo l’ipotesi di Barker, il ridotto numero di nefroni alla nascita potrebbe predisporre alla sindrome metabolica, alle malattie renali e cardiovascolari nella vita adulta12. Ciò può verificarsi a causa di programmazione fetale aberrante da fattori genetici, malnutrizione e altri insulti alla madre incinta e questi fattori portano a meno glomeruli. Il numero ridotto di nefroni alla nascita potrebbe essere il determinante comune dell’iperfiltrazione e della resistenza all’insulina. Iperfiltrazione e insulino-resistenza possono entrambi predisporre allo sviluppo di albuminuria, ipertensione, obesità o diabete che possono contribuire a peggiorare la disfunzione glomerulare.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che entro il 2010 200 milioni di persone avranno il Diabete13. Il diabete è la quinta causa di morte e il diabete è la principale causa di insufficienza renale negli Stati Uniti, e i pazienti con diabete sono ad aumentato rischio di malattie renali e cardiovascolari2. Il coinvolgimento renale è uno sviluppo fondamentale nel diabete, a significare un alto rischio non solo di insufficienza renale allo stadio terminale, ma anche e più importante di complicanze vascolari. I pazienti con ESRD diabetico rappresentano ora il 53% dei pazienti con incidente e costituiscono il 45% della popolazione ESRD prevalente2. Il primo segno clinico di disfunzione renale nei pazienti con diabete è generalmente la microalbuminuria (un segno di disfunzione endoteliale che non è necessariamente limitata al rene), che si sviluppa nel 2-5% dei pazienti all’anno3.
La microalbuminuria è stata raccomandata come marcatore affidabile per la diagnosi precoce anche della nefropatia endemica balcanica. Recentemente la microalbuminuria è stata riscontrata nel 50% dei pazienti con nefropatia endemica dei Balcani14.
In molti casi, il primo segno di malattia renale è l’albuminuria, in cui i reni danneggiati consentono alle tracce della proteina albumina di fuoriuscire nelle urine. La condizione, che può anche servire come segnale di allarme precoce delle malattie cardiovascolari, può essere rilevata in precedenza utilizzando un test delle urine relativamente economico, e si raccomanda che ogni diabetico riceva il test almeno una volta all’anno. Il tasso di escrezione dell’albumina è stato il pilastro per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica15. Alcuni autori hanno sostenuto in modo convincente che la microalbuminuria è probabilmente un marker rispetto a un predittore di cambiamenti strutturali renali16. Questo argomento si basa sulla constatazione che in alcuni pazienti con microalbuminuria le lesioni renali sono piuttosto avanzate17. Numerosi studi dimostrano che la diagnosi precoce e il trattamento della malattia renale possono rallentare, arrestare o addirittura invertire la sua progressione.
Mentre solo pochi anni fa, la microalbuminuria era considerata come un aumento misurabile dell’escrezione di albumina nelle urine inferiore a una soglia per la valutazione tradizionale della proteinuria, oggi questo concetto è stato sfidato4. Sebbene sia stato dichiarato che la microalbuminuria è un predittore di eventi cardiovascolari e di progressione verso la nefropatia palese, è ora riconosciuto che questo rischio è elevato anche nell’alta gamma normale di albuminuria, cioè inferiore a 30 mg/die. Prove crescenti indicano una relazione continua tra tasso di escrezione di albumina e rischio11. Il livello di soglia per definire la normalità non è coerente con i dati epidemiologici18. Diversi studi confermano il suggerimento che aumenti incrementali di albuminuria entro il range di normalità comportano il rischio di nefropatia o eventi cardiovascolari. Vi è quindi un rischio classificato che continua in intervalli normali4. Queste prove hanno portato Forman e Brenner18 a suggerire che: “Microalbuminuria è un altro termine che dovrebbe ora essere eliminato dal nostro lessico in quanto ci sono ampi dati che suggeriscono che l’albuminuria nell’intervallo”normale” comporta un rischio significativo di eventi cardiovascolari”. Pertanto, secondo Ruggenti e Remuzzi11, il concetto di albuminuria normale o anormale dovrebbe essere abbandonato e il termine unificante di albuminuria potrebbe essere usato per descrivere quantità maeasuarable di albumina nelle urine.
Comunque nei diabetici, l’insorgenza di albuminuria non sigilla irrevocabilmente il destino del paziente. Alcuni autori hanno riscontrato una riduzione del 50% dell’escrezione urinaria di albumina tra due anni successivi, in una percentuale considerevole di pazienti19. Ciò conferisce una nota di ottimismo, poiché fornisce prove indirette che il trattamento aggressivo ha i suoi risultati positivi: la regressione è stata osservata in pazienti che avevano avuto microalbuminuria solo per un breve periodo (e presumibilmente avevano solo un danno renale incipiente) e in quelli con bassi livelli di emoglobina glicosilata, pressione arteriosa sistolica e colesterolo o trigliceridi. Questi fatti forniscono la documentazione che un marcatore surrogato ampiamente accettato per la progressione della malattia renale può essere influenzato favorevolemente20. Oltre a ciò, vi è evidenza di miglioramento della glomerulosclerosi diabetica dopo trapianto isolato di pancrea20. Un intervento precoce iniziato prima dell’inizio della glomerulosclerosi progressiva e della cicatrizzazione può essere importante per maximixe reno-e la cardioprotezione. Nel diabete non c’è dubbio che le terapie che impediscono o ritardano lo sviluppo della microalbuminuria sono benefiche. Ogni dimezzamento dell’esrezione di albumina è associato ad una riduzione del 18% degli eventi cardiovascolari17. In generale gli agenti che agiscono sull’asse renina-angiotensina (ARB e ACE-I) rallentano la progressione verso la nefropatia conclamata. I dati suggeriscono che l’intervento precoce previene l’insorgenza di nefropatia palese e la successiva progressione a ESRD, oltre a ridurre il rischio cardiovascolare associato all’albuminuria.
Concludendo, lo screening per l’albuminuria può essere il modo più efficace per identificare precocemente i soggetti che sono ad aumentato rischio di eventi sia renali che cardiovascolari. Qualsiasi grado di albuminuria misurabile comporta un rischio significativo di eventi renali e cardiovascolari. Solo quantità trascurabili di albuminuria inferiori a circa 2 mg/ die devono essere considerate “normali” 11. Astina di livello per l’albuminuria è facile e poco costoso, e rimane il modo più pratico per identificare i soggetti a rischio. È particolarmente importante cercare l’albuminuria (anche inferiore a 30 mg/ die), in pazienti con fattori di rischio aumentati come storia familiare di nefropatia, scarso controllo glicemico e aumento del GFR. Tutte le misure che riducono l’albuminuria come miglioramento della sensibilità all’insulina, perdita di peso, riduzione della pressione sanguigna, normalizzazione dei livelli di glucosio nel sangue e terapia con inibitori RAS possono aiutare a prevenire o ritardare il danno d’organo finale.