Trattamento chirurgico
Le fratture che non soddisfano i criteri sopra indicati per il trattamento conservativo devono essere trattate chirurgicamente. Ulteriori indicazioni per la chirurgia includono la sminuzzazione metafisaria, fratture dislocate, fratture aperte, fratture del collo spaccate e anatomiche e lesioni ai vasi sanguigni e ai nervi vicini. In linea di principio, deve essere presa una decisione se utilizzare una tecnica di conservazione della testa o una tecnica di sostituzione della testa.
Osteosintesi-Qualunque sia il tipo di impianto scelto, l’obiettivo della ricostruzione chirurgica è sempre il riposizionamento anatomico e la fissazione stabile della frattura. Le fratture spostate dei tubercoli maggiori e minori vengono riposizionate e stabilizzate con due viti di trazione a piccoli frammenti purché l’osso sia di qualità sufficiente e i frammenti siano di dimensioni adeguate. Se il frammento è troppo piccolo, o quando ci sono più frammenti, la rifissazione si ottiene con cerclage o con ancoraggi di sutura.
Le fratture del collo chirurgico dell’omero comprendono la tipica frattura omerale sottocapitale (una frattura a due frammenti) e la maggior parte delle fratture a tre frammenti e tutte e quattro i frammenti. Sono state descritte molte opzioni diverse per l’osteosintesi. I più comuni sono l’osteosintesi percutanea di K-wire, l’osteosintesi delle placche e l’osteosintesi delle unghie.
L’osteosintesi percutanea del K-cavo è pricipalmente adatta a fratture senza comminuzione metafisaria. Questo metodo è tecnicamente impegnativo e può essere eseguito solo se è possibile una riduzione chiusa. Poiché l’approccio è minimamente invasivo, la perfusione della testa omerale non è compromessa. Gli svantaggi dell’osteosintesi percutanea del K-cavo comprendono la minore stabilità e le complicazioni cavo-relative quali la migrazione, l’infezione e la perforazione unita. Buoni risultati clinici possono essere ottenuti in mani esperte con una rigorosa selezione del paziente (12).
La riduzione aperta consente una migliore manipolazione dei frammenti di frattura ed è quindi adatta per il trattamento di qualsiasi tipo di frattura con osteosintesi delle placche. La manipolazione dei frammenti, tuttavia, peggiora la loro perfusione. La terapia funzionale precoce deve essere attivata al fine di prevenire la rigidità della spalla. L’introduzione di impianti ad angolo fisso ha portato ad un netto miglioramento del trattamento chirurgico e ad una chiara tendenza al trattamento conservativo e all’osteosintesi. L’osteosintesi con un impianto ad angolo fisso è ora la procedura più comunemente eseguita (Figura 3). Questo metodo ha notevolmente migliorato la stabilità dell’osteosintesi (13). Sebbene l’approccio funzioni molto bene nei pazienti più giovani, la cura delle fratture osteoporotiche rimane problematica. Anche gli impianti ad angolo fisso spesso non sono ben ancorati nell’osso osteoporotico, in modo che l’obiettivo di un’adeguata stabilità per consentire la fisioterapia precoce potrebbe non essere raggiunto. Infatti, nelle fratture osteoporotiche, un’osteosintesi della piastra ad angolo fisso è spesso troppo stabile: la testa omerale osteoporotica crolla mentre le viti ad angolo fisso rimangono in posizione. Il risultato è chiamato “taglio”, una situazione in cui le viti perforano il giunto. All’inizio della storia dell’osteosintesi della piastra ad angolo fisso, il suo tasso di complicanze è risultato essere ca. 25%; questa cifra è stata confermata nello studio multicentrico prospettico di Südkamp et al. (14). 62 complicazioni sono state registrate in 52 (34%) di 155 pazienti. il 40% delle complicanze erano attribuibili a problemi di tecnica chirurgica, più comunemente perforazione intraoperatoria della testa omerale da una vite. Ulteriori complicazioni includevano frattura della piastra (1,9%), impingement (2,6%), pseudartrosi (2,6%), infezione della ferita (3,9%), perdita di riposizionamento (7,1%) e necrosi della testa omerale (3,9%) (14).
a) Questo uomo di 52 anni è caduto e ha subito una frattura omerale prossimale di tre frammenti con impatto in valgo.
b) Il trattamento con riposizionamento aperto e piastra ad angolo fisso
L’osteosintesi delle unghie viene eseguita per combinare l’elevata stabilità degli impianti rigidi con la conservazione dei tessuti molli di tecniche minimamente invasive. La chiodatura è indicata nei casi con marcata comminuzione metafisaria o fratture a spirale che si estendono nell’albero omerale. Recenti studi che confrontano tra loro vari tipi di piastre o chiodi ad angolo fisso moderni, o piastre ad angolo fisso con chiodi, non hanno rivelato alcuna differenza clinica (15, 16).
I risultati funzionali spesso mediocri e gli alti tassi di complicanze della chirurgia per le fratture omerali prossimali negli anziani hanno alimentato un dibattito nella letteratura attuale sul fatto che l’osteosintesi offra ai pazienti anziani alcun vantaggio rispetto al trattamento conservativo. I primi studi comparativi in questo settore sono stati pubblicati di recente, tra cui alcuni studi randomizzati controllati su piccola scala. Nessuno di loro ha mostrato un intervento chirurgico migliore del trattamento conservativo. Sanders et al. effettuata un’analisi accoppiata coppie di 18 pazienti trattati con osteosintesi piastra ad angolo fisso e 18 pazienti trattati conservativamente: Quest’ultimo gruppo ha avuto migliori risultati clinici e meno complicazioni (17). Risultati simili sono stati ottenuti da Fjalestad et al. in un’analisi di coppie abbinate nel 2005 e poi in uno studio prospettico randomizzato nel 2012 (18, 19). In un altro studio randomizzato, Olerud et al. trovato una tendenza verso migliori risultati funzionali nei pazienti che erano stati trattati chirurgicamente con una piastra ad angolo fisso (20), ma al costo di un tasso di complicanze più elevato: il 30% dei pazienti nel gruppo chirurgico aveva una complicazione che richiedeva una revisione operativa, rispetto a nessuno nel gruppo trattato conservativamente.
Questi recenti studi prospettici includevano solo un piccolo numero di pazienti e i loro risultati non hanno quindi un’applicazione diretta e illimitata nella pratica clinica. Queste prove rivelano possibili tendenze e offrono spunti di riflessione, ma non dovrebbero essere fraintese come più definitive di quanto non siano.
La rimozione degli impianti ad angolo fisso deve essere considerata in modo critico a causa dell’elevata probabilità di complicanze, che vanno dalla necrosi secondaria della testa omerale. I pazienti anziani, in particolare, devono essere avvertiti di non far rimuovere gli impianti a meno che non soffrano di sintomi specifici dell’impianto o non debba essere eseguita un’artrolisi.
Endoprotesi-Nonostante la disponibilità di moderni sistemi di piastre ad angolo fisso e chiodi, molte fratture omerali prossimali non possono essere adeguatamente ricostruite. L’evidenza attuale implica che le fratture a tre e quattro frammenti dell’omero prossimale devono essere trattate con una protesi se il frammento della cupola è esso stesso frammentato o cavo a causa di una perdita di spongiosa, se il paziente ha un’osteoporosi avanzata o se l’osteosintesi precedente ha fallito e non vi è alcuna prospettiva di revisione operativa con conservazione della testa omerale (Figura 4).
Dopo l’impianto di una protesi di frattura, i tubercoli sono stati riassorbiti, con conseguente prossimalizzazione della protesi. La conversione necessaria per la protesi inversa è stata eseguita con un modulare sistema di protesi, in modo che l’albero non deve essere sostituito
Quando un prossimale dell’omero frattura è trattata con una frattura protesi, fattori determinanti per un buon risultato sono la guarigione e il corretto posizionamento dei tubercoli, il ripristino del corretto altezza della testa omerale e la corretta ricostruzione della compensazione laterale e retroversione. I successivi sviluppi nella progettazione di protesi per fratture hanno permesso di soddisfare sempre più da vicino questi requisiti.
Tuttavia, nonostante questi sviluppi, una considerazione dei nostri risultati insieme a quelli pubblicati in letteratura rivela che la funzione dell’articolazione della spalla dopo il trattamento endoprotetico di una frattura è spesso deludente, molto peggiore di quella che si vede generalmente dopo l’impianto di protesi per l’omartrosi. I pazienti le cui fratture sono trattate con protesi generalmente non hanno molto dolore (21, 22).
Molti pazienti anziani hanno già una lesione della cuffia dei rotatori prima di subire una frattura omerale prossimale. Gli studi ultrasonografici suggeriscono che il 28% delle persone a 60 anni, il 50% delle persone a 70 anni e l ‘ 80% delle persone a 80 anni hanno uno strappo della cuffia dei rotatori (23). Tali pazienti hanno spesso risultati peggiori dopo il trattamento con una protesi di frattura. Le protesi inverse, a causa del loro design speciale, sono particolarmente adatte per i pazienti con una lesione clinicamente rilevante della cuffia dei rotatori.
La funzione deltoide intatta è necessaria per una protesi inversa per ottenere un buon risultato clinico, e quindi la funzionalità del nervo ascellare deve essere controllata preoperativamente. La letteratura contiene ancora pochi dati su questa modalità di trattamento delle fratture. È stato riportato che il trattamento delle fratture dell’omero prossimale con una protesi inversa tende a provocare una gamma limitata di movimento (24), paragonabile a quella osservata con le protesi di frattura convenzionali. Lo stato attuale delle prove suggerisce che le protesi a frattura inversa sono un’opzione per il trattamento di fratture omerali prossimali non ricostruibili in pazienti di età superiore ai 65 anni con difetti non ricostruibili della cuffia dei rotatori. Un punto critico, tuttavia, è che le opzioni per l’inversione chirurgica sono molto limitate dopo un trattamento infruttuoso con una protesi inversa e mancano i rapporti sui risultati a lungo termine. In considerazione dell’elevato potenziale di complicanze e della mancanza di opportunità di inversione, le endoprotesi inverse dovrebbero essere impiantate solo da chirurghi con esperienza specifica in questa tecnica.