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Trattamento laser YAG dei Floater vitrei

I trattamenti laser YAG per le condizioni del segmento oculare posteriore sono stati eseguiti con successo variabile dagli anni ‘ 80 . Queste condizioni includevano trazioni vitreoretiniche dovute a retinopatia diabetica proliferativa , retinopatia falciforme, cisti vitrea e distacco retinico rhegmatogeno . Il primo rapporto di vitreolisi laser YAG per floater è stato pubblicato nel 1993 . In quello studio, Tsai e collaboratori hanno utilizzato il laser YAG con livelli di energia di 5-10 mJ per scoppio e energia totale 71-742 mJ per trattare 15 pazienti con opacità vitreali prepapillari o centrali localizzate che hanno riportato un carico psicologico significativo dai loro sintomi. Gli autori hanno riportato un’elevata soddisfazione del paziente senza complicazioni intra o postoperatorie con un follow-up di almeno 1 anno .

Diversi anni dopo, Delaney et al. eseguito uno studio retrospettivo a centro singolo con 31 pazienti (42 occhi) sottoposti a vitreolisi laser YAG (energia massima per scoppio: 1.2 mJ) o pars plana vitrectomia (PPV) per floater vitrei. Ai pazienti che non sono stati sollevati dopo una o più sessioni laser YAG è stato offerto PPV. Il distacco del vitreo posteriore era la causa primaria dei floater in tutti gli occhi, con pochi pazienti con veli vitrei coesistenti (n = 3) o ialosi di asteroidi (n = 2). Una singola opacità fastidiosa è stata trovata in 25 occhi, mentre più opacità sono state viste in 17 occhi. Per ridurre al minimo le possibilità di danni oculari, il trattamento laser YAG è stato eseguito solo per i floater aventi una distanza maggiore di 2 mm dalla retina e dal cristallino. Il trattamento primario era la vitreolisi laser YAG per 39 occhi e il PPV per 4 occhi. Dopo un periodo medio di follow-up di 14,7 mesi, il sollievo sintomatico dopo il trattamento con laser YAG è stato descritto come ” moderato “(beneficio del 30-50%) nel 35,8% dei casi e” significativo ” (beneficio del 50-70%) solo nel 2,5% dei casi. Quasi il 54% dei pazienti non ha avuto alcun sollievo, mentre il 7,7% si è sentito peggio. D’altra parte, la piena risoluzione dei sintomi è stata osservata nel 93,3% dei pazienti sottoposti a PPV. Non è stata osservata alcuna complicazione nei pazienti trattati con laser (follow-up: 14.7 mesi), ma c’è stato un caso di formazione della cataratta post-vitrectomia e un caso di distacco della retina. Nel complesso, gli autori hanno concluso che la vitreolisi laser YAG è sicura ma solo moderatamente efficace come trattamento primario, poiché sembra beneficiare solo di circa un terzo dei pazienti .

Diversi anni dopo, Shah e Heier in uno studio a centro singolo, mascherato, randomizzato, controllato da sham hanno studiato l’utilità della vitreolisi di YAG in 52 occhi di 52 pazienti (36 casi, 16 controlli) i cui sintomi erano specificamente causati dai floater dell’anello di Weiss. Sono stati inclusi solo i pazienti che hanno avuto sintomi per più di 6 mesi. I partecipanti sono stati seguiti con esami 30 min dopo la procedura e poi dopo 1 settimana, 1 mese, 3 mesi e 6 mesi. I risultati primari sono stati il miglioramento soggettivo valutato utilizzando un punteggio di disturbo visivo (scala 0-100%), una scala qualitativa a 5 livelli e il National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). I risultati secondari hanno incluso un miglioramento oggettivo determinato dalla valutazione mascherata delle fotografie del fondo del colore e dallo studio di retinopatia diabetica (ETDRS) trattamento precoce migliore acuità visiva corretta (BCVA). L’energia è stata titolata tra 3 e 7 mJ per raffica. Sono state considerate solo opacità con una distanza superiore a 3 mm dalla retina e 5 mm dal cristallino. I pazienti trattati con laser hanno riportato un maggiore sollievo sintomatico (54% vs. 9%, P < 0,001) e un maggiore miglioramento del punteggio del disturbo visivo (3,2 vs. 0,1, P < 0,001). Secondo gli autori, un totale di 19 pazienti trattati con laser (53%) ha notato una rimozione significativa o completa dei sintomi rispetto a nessuno dei controlli finti trattati. Inoltre, i punteggi NEI VFQ-25 dei pazienti trattati con laser erano migliori nei domini della visione generale e periferica, delle difficoltà di ruolo e della dipendenza (tutti P < 0.005). Non sono state rilevate differenze nella BCVA e negli eventi avversi (nessuna lacerazione della retina, distacco della retina o aumento della IOP in entrambi i gruppi). È interessante notare che c’è stata una notevole discrepanza tra il miglioramento determinato dallo sperimentatore e le risposte riportate dal paziente: diversi pazienti giudicati con un miglioramento sostanziale mediante la fotografia del fondo a colori mascherato hanno ammesso solo un lieve o nessun sollievo soggettivo. Aspettative irrealistiche e la persistenza di floater vitrei in aggiunta all’anello Weiss trattato possono spiegare questi risultati.

Una revisione critica delle notevoli differenze nei risultati di Delaney et al. contro quelli di Shah e Heier possono essere garantiti (Tabella 1). Il miglioramento soggettivo negli occhi trattati con YAG è stato significativo nello studio di Shah e Heier, ma piuttosto deludente nello studio di Delaney et al. . Una delle spiegazioni può risiedere con i criteri di inclusione del paziente: Delaney et al. inclusi pazienti con vari tipi di floater vitrei, mentre Shah e Heier includevano solo pazienti con un anello Weiss solitario. È ragionevole supporre che cancellare un singolo anello di Weiss sia più probabile che offra sollievo dai sintomi rispetto al trattamento di numerose opacità. Un’altra spiegazione potrebbe essere che Delaney e colleghi usassero impostazioni a bassa energia (energia massima: 1,2 mJ per raffica), mentre Shah e Heier usavano livelli di energia significativamente più alti (tra 3 e 7 mJ per raffica). È possibile che livelli di energia più bassi interrompano i galleggianti ma non li eliminino completamente per vaporizzazione, che in teoria può verificarsi con onde d’urto indotte dal plasma a livelli di energia più elevati . Un’ulteriore importante differenza in questi studi è che Shah e colleghi hanno reclutato pazienti con anelli di Weiss sintomatici presenti da almeno 6 mesi. In questi pazienti, eventuali detriti associati a PVD acuta erano probabilmente scomparsi al momento del trattamento, il che potrebbe aver aumentato le probabilità che i pazienti rimanessero privi di sintomi dopo l’interruzione di un anello di Weiss solitario in un vitreo altrimenti chiaro.

anche se di sicurezza favorevole risultati sono stati riportati in alcuni dei suddetti studi , va notato che i dati di sicurezza oltre 6 o 12 mesi di follow-up periodo sono scarsi. Inoltre, non tutti i rapporti menzionano se la depressione sclerale fosse stata eseguita durante l’esame di lacrime o buchi retinici nel periodo postoperatorio . Di conseguenza, il danno retinico che è rimasto inosservato può in effetti essersi verificato. Un’ulteriore preoccupazione è che i danni alla retina a seguito di trattamenti laser YAG per le condizioni del polo posteriore non possono essere esclusi con certezza a meno che non vengano eseguiti angiografia fluorescente o esami di imaging, come la tomografia a coerenza ottica o la fotografia a autofluorescenza. Sfortunatamente, tali esami non sono stati eseguiti negli studi precedentemente menzionati. Un altro problema con questi rapporti è che hanno incluso solo un numero piuttosto piccolo di partecipanti provenienti da popolazioni selezionate. In teoria, non può essere esclusa l’insorgenza di complicanze meno frequenti che possono essere rilevate solo se vengono trattati molti più pazienti.

I primi esperimenti con conigli e scimmie di Bonner e collaboratori hanno dimostrato che le energie di impulso di 2-6 mJ, che erano necessarie per interrompere le membrane vitreali nei conigli con mezzi chiari, non potevano essere focalizzate entro 2 mm dalla retina senza un rischio sostanziale di danneggiarla. Gli autori hanno anche scoperto che gli impulsi di 4-8 mJ che sono stati utilizzati per rompere le membrane vitreali situate a 2-4 mm dalla retina erano molto probabili danneggiare la retina a causa di errori nella messa a fuoco. È importante sottolineare che, negli occhi con vitreo poco chiaro, gli autori hanno notato che un effetto della foschia era quello di ridurre l’assorbimento di energia non lineare nel punto di messa a fuoco, che può provocare una maggiore irradiazione retinica e quindi aumentare il rischio di danni dietro la messa a fuoco. Inoltre, Little e Jack hanno dimostrato che le impostazioni di energia di 4-15 mJ erogate con 2-5 impulsi per raffica hanno provocato complicazioni potenzialmente gravi come danni al cristallino, emorragie retiniche e lacrime con distacco della retina.

In un contesto clinico, è stato sostenuto che, poiché le probabilità di lacrime retiniche e distacco della retina è più alta nel primo periodo di 6-12 mesi dopo un PVD acuta, può essere consigliabile per i medici di osservare e consigliare piuttosto che trattare i pazienti con vitreolisi laser YAG durante questo periodo. Inoltre, è stato suggerito che le miodesopsie che sembrano strettamente tethered vetrose fili (“ben-sospeso”) possono essere più suscettibili di YAG laser vitreolysis rispetto per le miodesopsie vagamente situato nella cavità vitreale (“ill-sospeso”): nel primo, la varietà, il laser può essere usato per tagliare il vitreo di fissaggio e rimuovere l’opacità di seguito l’asse visivo, mentre, nel secondo, la varietà, il laser viene utilizzato per la distruzione di opacità.

Oltre al danno alla lente retinica o cristallina e alla capsula posteriore , è stata riportata l’insorgenza di glaucoma refrattario ad angolo aperto dopo la vitreolisi laser YAG per i floater . Cowan e coautori hanno riportato i casi di 3 occhi (2 pazienti) sottoposti a vitreolisi laser YAG per floater e alla fine hanno sofferto di glaucoma cronico ad angolo aperto dopo aver sostenuto pressioni intraoculari molto elevate (> 40 mmHg) . Sebbene il patomeccanismo che spiega tale elevazione estrema della pressione intraoculare sia sconosciuto, gli autori hanno ipotizzato che il trattamento possa aver causato l’ostruzione della rete trabecolare da detriti galleggianti, macrofagi o altre cellule infiammatorie. In alternativa, l’energia laser YAG potrebbe aver causato danni da onde d’urto alle cellule endoteliali trabecolari . Un’altra possibilità teorica è che la vitreolisi laser YAG produca o liberi una sostanza sconosciuta che ha un effetto dannoso di lunga durata sulla rete trabecolare .