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In questo numero, Lin e colleghi riportano i risultati del loro studio sull’associazione tra indice di massa corporea (BMI) e mortalità per tutte le cause tra gli adulti cinesi di età pari o superiore a 20 anni.1 Utilizzando i dati raccolti in 10 anni per i partecipanti 124 456, hanno osservato un’associazione a forma di U tra BMI e mortalità. Un BMI di 24.0-25.9 per uomini e donne è stato associato alla mortalità più bassa ed è stato ritenuto dagli autori ottimale.

I risultati di Lin e colleghi sono coerenti con quelli di precedenti studi su popolazioni cinesi e bianche. In uno studio di coorte che ha coinvolto 169 871 persone cinesi di età pari o superiore a 40 anni, ad esempio, Gu e colleghi hanno scoperto che un BMI di 24,0–24,9 era correlato al più basso rischio di morte.2 Nelle popolazioni bianche, valori di BMI estremamente bassi e alti sono stati trovati associati a un rischio eccessivo di morte in diversi studi a livello nazionale.3-5 In uno studio più recente che ha coinvolto 11 326 canadesi di età pari o superiore a 25 anni, Orpana e colleghi hanno scoperto che sia il sottopeso (BMI < 18.5) che l’obesità grave (BMI ≥ 35) erano forti fattori di rischio per la mortalità per tutte le cause.4 Tuttavia, i valori ottimali di BMI riportati nei due studi cinesi1, 2 erano superiori a quelli riportati nelle popolazioni bianche. Ad esempio, sulla base dei dati di 19 studi prospettici che coinvolgono un totale di 1,46 milioni di adulti bianchi, Berrington de Gonzalez e colleghi hanno scoperto che i valori di BMI di 22,5–24.9 erano ottimali nelle popolazioni bianche adulte.5

I risultati dello studio di Lin e colleghi sono importanti perché sembrano sfidare le attuali definizioni di sovrappeso e obesità e sono incoerenti con il modello trovato nelle popolazioni bianche e per la relazione tra BMI e malattie croniche, in particolare malattie cardiovascolari. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce il sovrappeso come un BMI di 25 o superiore e l’obesità come un BMI di 30 o superiore. Valori di taglio del BMI inferiori per sovrappeso e obesità sono stati suggeriti per le popolazioni cinesi dall’OMS e da altri.6 Ad esempio, Zhou ha suggerito valori di taglio di 24 per il sovrappeso e 28 per l’obesità tra gli adulti cinesi.7 Weng e colleghi hanno riferito che un BMI di 23 sembrava più appropriato per identificare i cinesi ad aumentato rischio di disturbi metabolici legati all’obesità.8 Tuttavia, secondo i risultati di Lin e colleghi1 e di Gu e colleghi, 2 questi valori di BMI utilizzati per definire il sovrappeso rientrano chiaramente nell’intervallo di valori ottimali. Ci sono prove sufficienti per considerare l’aumento del taglio del BMI per il sovrappeso e l’obesità nella popolazione cinese adulta?

Negli ultimi decenni, la prevalenza delle malattie cardiovascolari e del diabete in Cina è salita a un livello quasi uguale a quello dei paesi sviluppati. La prevalenza di sovrappeso e obesità, anche se ancora inferiore a quella dei paesi sviluppati, sta aumentando rapidamente. Ad esempio, dal 1992 al 2002, la prevalenza del sovrappeso in Cina è aumentata del 38,6% e la prevalenza dell’obesità dell ‘ 80,6%.9 Nel 2002, il BMI medio tra gli adulti cinesi è stato segnalato per essere di poche unità inferiore a quello tra gli adulti bianchi.10 Inoltre, le persone asiatiche sono segnalati per avere una maggiore percentuale di grasso corporeo e più grasso addominale rispetto ai bianchi con lo stesso BMI.11 L’obesità centrale definita con metodi come la circonferenza della vita ha dimostrato di essere più fortemente correlata al rischio di malattie cardiovascolari e altre malattie croniche rispetto all’obesità definita dal BMI. Di conseguenza, un valore di BMI inferiore può ancora essere associato ad un aumentato rischio di malattie croniche, in particolare malattie cardiovascolari e diabete. Queste osservazioni suggeriscono che i valori ottimali di BMI nella popolazione cinese adulta dovrebbero essere inferiori a quelli della popolazione bianca, il che contraddice quanto suggerito da Lin e colleghi.

La parte critica della curva per determinare se i valori di BMI di 24.0–25.9 sono ottimali è l’estremità inferiore piuttosto che l’estremità superiore di cui abbiamo discusso sopra. Se i valori di BMI più bassi associati all’aumento della mortalità non sono causali o solo parzialmente causali, la coda verso l’alto della curva all’estremità bassa verrebbe “premuta” e l’associazione tra BMI e mortalità diventerebbe una linea lineare o una curva a forma di J invece di una curva a forma di U. Una curva a forma di J o una linea lineare suggerirebbero comunque che la corrente o un BMI ancora più basso sarebbe appropriato per definire sovrappeso e obesità.

L’aumento della mortalità tra le persone con valori di BMI molto bassi può essere spiegato da fattori diversi da un BMI basso? L’evidenza sembra suggerire che l’aumento della mortalità tra le persone sottopeso possa essere dovuto almeno in parte alla causalità inversa,12 per cui una malattia cronica non diagnosticata si sviluppa per prima e il paziente perde peso in seguito. In questo scenario, sia la morte che il basso BMI sono le conseguenze della malattia cronica; il basso BMI sarà associato, ma non è la vera causa, all’eccesso di mortalità. Lin e colleghi hanno rianalizzato i loro dati escludendo le persone decedute durante i primi tre anni di follow-up, ma non hanno riportato i risultati in dettaglio.

Ma sono sufficienti tre anni per escludere la maggior parte delle persone in cui una malattia asintomatica come il cancro si è già sviluppata prima dell’inizio dello studio? Freedman e colleghi hanno scoperto che il rischio di morte tra le persone con bassi valori di BMI è stato ridotto sostanzialmente quando hanno escluso i fumatori e le persone che sono morte durante i primi cinque anni di follow-up.12 Berrington de Gonzalez e colleghi hanno scoperto che gli hazard ratio per un BMI inferiore a 20.0 sono stati attenuati con un follow-up a più lungo termine.5

In conclusione, lo studio di Lin e colleghi porta un messaggio importante sull’adeguatezza dell’attuale definizione di sovrappeso e obesità. I loro risultati suggeriscono un BMI per gli adulti cinesi che è superiore al valore di taglio attualmente raccomandato per la definizione di sovrappeso e obesità nelle popolazioni cinesi. Tuttavia, l’innalzamento del limite potrebbe ridurre l’attuale onere dell’obesità e portare ad ulteriori aumenti delle malattie correlate. Sono necessarie ulteriori prove per chiarire se un BMI basso sia una causa diretta di mortalità o semplicemente una conseguenza di malattie croniche preesistenti che causano la morte.

Punti chiave

• Un nuovo studio suggerisce un’associazione a forma di U tra indice di massa corporea (BMI) e mortalità per tutte le cause tra i cinesi adulti in contrasto con l’associazione a forma di J generalmente osservata.

• L’associazione a forma di U suggerisce un BMI più alto rispetto al taglio attualmente raccomandato per la definizione di sovrappeso e obesità nelle popolazioni cinesi.

• Aumentare il taglio del BMI per il sovrappeso e l’obesità potrebbe ridurre il peso dell’obesità e portare ad ulteriori aumenti delle sue malattie correlate.

• Sono necessarie ulteriori prove per chiarire se un BMI basso sia una causa diretta di mortalità o semplicemente una conseguenza di malattie croniche preesistenti che causano la morte.