I. Ciò che ogni medico deve sapere.
La polmonite ricorrente è definita come due o più episodi di infezione polmonare non tubercolare separati da almeno un intervallo asintomatico di un mese, completa compensazione radiografica dell’infiltrato o entrambi. La polmonite ricorrente si verifica più comunemente in pazienti con malattia polmonare sottostante come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o bronchiectasie, pazienti immunocompromessi e quelli con un processo ostruttivo locale come un tumore.
Un episodio di polmonite acquisita in comunità può predisporre il paziente ad un secondo episodio da una perdita locale di resistenza nel parenchima polmonare o dalla persistenza di un organismo virulento. I meccanismi fisiologici di recidiva variano a seconda della causa sottostante di recidiva, ma possono includere risposta immunitaria depressa, alterazioni della clearance mucociliare, diminuzione del tensioattivo o ostruzione locale. La polmonite da aspirazione è una causa comune di polmonite ricorrente, specialmente nei pazienti più anziani, nei pazienti con demenza o altri disturbi neurologici e in quelli con abuso di sostanze.
C’è qualche dibattito sul decorso temporale previsto della risoluzione clinica e radiografica della polmonite, e gran parte dei dati proviene da serie di casi precedenti. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che nella polmonite batterica acquisita in comunità, un significativo miglioramento clinico dovrebbe verificarsi entro 48-72 ore dall’appropriata terapia antibiotica, sebbene la tosse e l’affaticamento possano persistere per 14 giorni o più. La risoluzione radiografica di solito si verifica entro quattro-sei settimane in pazienti sani sotto i 50 anni, ma questo può richiedere più tempo nei pazienti più anziani e quelli con comorbidità multiple.
La polmonite non risolutiva, la polmonite cronica e la polmonite a risoluzione lenta sono entità correlate alla polmonite ricorrente e sono state utilizzate in letteratura in modo intercambiabile per riferirsi alla polmonite con persistenza di anomalie radiografiche oltre il tempo previsto, senza compensazione dell’intervallo dell’infiltrato.
II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia una polmonite ricorrente?
I pazienti con polmonite hanno febbre, si infiltrano sulla radiografia del torace e di solito hanno anche espettorato purulento e leucocitosi. Se un paziente con sospetta polmonite ricorrente o non risolutiva non ha avuto una risposta clinica ad una terapia antibiotica appropriata, prendere in considerazione diagnosi alternative non infettive (vedere sotto C).
Nel caso di un paziente con sospetta polmonite da aspirazione ricorrente, è importante distinguere tra polmonite da aspirazione e polmonite da aspirazione. La polmonite da aspirazione è un processo infiammatorio acuto causato dall’inalazione di contenuti gastrici. I contenuti gastrici sono solitamente sterili e l’infezione batterica non accade solitamente nella polmonite acuta di aspirazione, sebbene i pazienti che prendono gli inibitori della pompa protonica, quelli con gastroparesi, l’ostruzione dell’intestino tenue o che ricevono le poppate enterali siano ad più alto rischio per la polmonite di aspirazione perché il loro contenuto gastrico può essere colonizzato dai batteri. La polmonite da aspirazione si verifica quando un paziente inala secrezioni orofaringee colonizzate piuttosto che contenuti gastrici.
A. Storia Parte I: Pattern Recognition:
La posizione radiografica della polmonite ricorrente può essere utile per determinare l’eziologia sottostante. Le infezioni ricorrenti in una regione anatomica suggeriscono un’anomalia anatomica (come il sequestro polmonare) o un’ostruzione bronchiale da parte di un tumore o di un corpo estraneo. Le lesioni che possono causare l’ostruzione comprendono il carcinoma bronchogenic, l’adenoma bronchiale, o l’amartoma. La compressione estrinseca dei bronchi da linfoadenopatia (da malignità o altre condizioni come la sarcoidosi) può anche verificarsi e predisporre alla polmonite ricorrente.
Le infezioni ricorrenti in aree distinte dei polmoni sono più comuni nei pazienti con malattia polmonare sottostante come BPCO, asma o bronchiectasie croniche (vedere Bronchiectasie). La polmonite ricorrente è anche più comune nei pazienti con insufficienza cardiaca, diabete e dipendenza da alcol. I consumatori di alcol pesanti sono predisposti a polmonite ricorrente attraverso meccanismi multipli: sono predisposti alla polmonite da aspirazione ricorrente a causa di periodi di coscienza alterata, hanno probabilità di avere colonizzazione gram-negativa dell’orofaringe, alterata clearance mucociliare e immunità depressa, compresi bassi livelli di complemento.
Le infezioni ricorrenti in diverse località possono anche suggerire un difetto polmonare come la fibrosi cistica o la sindrome delle ciglia immotili (specialmente in un paziente più giovane), o un’immunodeficienza primaria o secondaria. La fibrosi cistica di solito si presenta durante l’infanzia, ma può presentarsi nella giovane età adulta (vedi Bronchiectasie). Le immunodeficienze primarie sono rare ma occasionalmente diagnosticate negli adulti; l’immunodeficienza variabile comune e la carenza selettiva di IgA sono le sindromi da immunodeficienza più probabili da diagnosticare in età adulta.
I pazienti con immunodeficienza variabile comune possono avere infezioni sinusali ricorrenti e congiuntivite, nonché polmonite, e sono suscettibili all’infezione da S. pneumoniae, H. influenzae e Micoplasma. Insorgenza di immunodeficienza variabile comune (CVID) è in genere prima dei 30 anni, e di solito in giovane infanzia. La malattia granulomatosa cronica può anche essere diagnosticata in età adulta, ma questo è abbastanza raro.
Infine, la polmonite ricorrente nei segmenti basali dei lobi inferiori (nei pazienti che sono stati in posizione verticale o semi-reclinata) o nei lobi superiori posteriori e nei lobi inferiori apicali (per i pazienti che sono stati reclinati) nei pazienti sensibili dovrebbe suggerire polmonite da aspirazione. La presentazione clinica della polmonite da aspirazione è spesso più indolente di quella della polmonite acquisita in comunità, con sintomi lentamente progressivi che si sviluppano per giorni o settimane. I brividi sono spesso assenti.
B. Storia Parte 2: Prevalenza:
La prevalenza complessiva di polmonite ricorrente non è chiara; le stime della percentuale di pazienti che hanno avuto un episodio di polmonite e poi presenti con un secondo episodio variano dal 7,5% a oltre il 20%.
I pazienti giovani senza comorbidità note non devono sviluppare polmonite ricorrente e ripetuti episodi di polmonite dovrebbero innescare la ricerca di una causa sottostante. I pazienti più giovani che presentano una polmonite batterica ricorrente hanno maggiori probabilità di avere deficienze immunitarie o fibrosi cistica (vedere Bronchiectasie). I pazienti più anziani con polmonite ricorrente hanno maggiori probabilità di avere polmonite da aspirazione (correlata all’uso di alcol o demenza), BPCO o una deficienza immunitaria secondaria come l’HIV, il mieloma multiplo o la leucemia linfocitica cronica.
C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare le polmoniti ricorrenti.
Nei pazienti con febbre ricorrente e infiltrato polmonare nei quali non sono stati riscontrati un difetto immunitario, una comorbidità come la BPCO o un’anomalia anatomica, devono essere prese in considerazione condizioni non infettive come la neoplasia o condizioni immuno-mediate.
Il coinvolgimento multiorgano dovrebbe sollevare sospetti per un processo vasculitico, la sindrome di Goodpasture o la malattia del tessuto connettivo. L’eosinofilia potrebbe indicare una malattia polmonare immuno-mediata come vasculite, reazione al farmaco, polmonite eosinofila cronica o aspergillosi broncopolmonare allergica.
La polmonite da ipersensibilità si presenta acutamente con febbre, tosse non produttiva e infiltrati polmonari da 4 a 6 ore dopo l’esposizione a un antigene o farmaco inalato; può esserci leucocitosi transitoria. Episodi ripetuti possono seguire una nuova esposizione all’antigene. Esiste anche una forma indolente e progressiva di questa condizione causata dall’esposizione persistente all’antigene (vedi Polmonite da ipersensibilità).
La polmonite eosinofila cronica è più comune nelle donne tra i 30 e i 50 anni e presenta respiro sibilante, tosse, dispnea e febbre; anche la perdita di peso e la sudorazione notturna sono comuni. Il caratteristico pattern radiografico è costituito da infiltrati alveolari periferici, spesso nei lobi superiori e con parsimonia centrale. L’eosinofilia si trova nel liquido BAL e spesso nel sangue periferico (vedi Polmonite eosinofila).
Bronchiolite obliterante-polmonite organizzante o polmonite organizzante criptogenetica è caratterizzata da una presentazione subacuta di tosse, febbre, dispnea, perdita di peso, malessere e infiltrati alveolari focali. È spesso preceduto da infezione del tratto respiratorio superiore o inferiore o malattia simil-influenzale. La VES è spesso elevata e può esserci leucocitosi periferica. Le radiografie del torace possono mostrare infiltrati alveolari segmentali o lobari multifocali con broncogrammi d’aria.
Alcuni farmaci, come il metotrexato e l’amiodarone, raramente possono causare tossicità polmonare che potrebbe presentarsi in modo simile alla polmonite ricorrente o non risolutiva con tosse, dispnea, febbre e infiltrati polmonari.
Le vasculiti polmonari, tra cui la poliangiite granulomatosa (GPA; precedentemente nota come granulomatosi di Wegener) e la sindrome di Churg-Strauss, possono talvolta presentarsi in modo simile alla polmonite ricorrente, con sintomi polmonari e costituzionali; i sintomi extrapolmonari distinguerebbero queste sindromi dalla polmonite ricorrente, ma non sono sempre presenti nella GPA.
Le sindromi emorragiche alveolari causate da malattie del tessuto connettivo o altri disturbi potrebbero occasionalmente essere scambiate per polmonite ricorrente, specialmente se l’emottisi è minima o assente.
La proteinosi alveolare polmonare è una malattia rara che presenta infiltrati alveolari diffusi, tosse, ipossiemia, dispnea progressiva e occasionalmente febbre.
Neoplasie polmonari come il carcinoma broncoalveolare e la carcinomatosi linfangitica polmonare possono talvolta imitare la polmonite non risolutiva nell’aspetto radiografico.
D. Risultati dell’esame fisico.
I pazienti con polmonite di solito hanno febbre, dispnea, diminuzione dei suoni respiratori e / o crepitii all’esame polmonare (vedere Polmonite). Infiltrato ricorrente o persistente sulla radiografia del torace senza questi risultati clinici può suggerire una diagnosi alternativa. Le cifre bastonate suggeriscono una malattia respiratoria cronica sottostante.
E. Quali test diagnostici devono essere eseguiti?
Un paziente che presenta acutamente una sospetta recidiva di polmonite dovrebbe avere una radiografia del torace, colture di sangue ed espettorato e un CBC con differenziale. Eseguire un gas di sangue arterioso in pazienti ipossici. Se presente, le effusioni parapneumoniche devono essere intercettate come al solito al fine di fornire informazioni diagnostiche sull’agente patogeno.
Una valutazione completa della deglutizione deve essere eseguita in pazienti con sospetta polmonite da aspirazione ricorrente; l’aspirazione è spesso silenziosa e la semplice osservazione della deglutizione non è sensibile per il rilevamento dell’aspirazione.
Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?
Un CBC con colture differenziali, ematiche ed espettorato deve essere ottenuto con ogni episodio di polmonite. La leucocitosi è comune nei pazienti con polmonite; può anche essere presente leucopenia.
Il valore diagnostico della macchia e della coltura di gram di espettorato espettorato è discusso; S. pneumoniae e H. influenzae sono difficili da coltivare in coltura e il 50% dei pazienti con polmonite e batteriemia di S. pneumoniae avrà colture di espettorato negative. Tuttavia, se un campione viene prodotto correttamente, a volte può essere utile per guidare la terapia antibiotica.
Una coltura di espettorato con sensibilità può essere utile per determinare se la polmonite ricorrente o non risolutiva è stata causata da insufficienza antibiotica. Dovrebbe essere ottenuto prima di iniziare la terapia antibiotica, più di un’ora dopo aver mangiato e dopo che il paziente si sciacqua la bocca. Il campione deve essere prontamente trasportato in laboratorio (vedere Polmonite batterica tipica).
In un paziente più giovane con polmonite batterica ricorrente, i livelli di IgA, IgG e IgM devono essere ordinati per verificare l’immunodeficienza variabile comune o una carenza di sottoclasse IgG.
Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come dovrebbero essere interpretati i risultati?
Si raccomanda una TAC toracica se un paziente ha una recidiva nella stessa posizione anatomica, perché suggerisce una malattia intratoracica localizzata. La consultazione polmonare e la broncoscopia devono essere prese in considerazione anche nei pazienti con polmonite ricorrente nella stessa posizione anatomica o con recidive multiple di polmonite senza evidenti fattori di rischio.
F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.
Nessuno
III. Gestione predefinita.
La gestione iniziale di un paziente che presenta una recidiva di polmonite è simile alla gestione iniziale di qualsiasi paziente con polmonite (vedere Polmonite batterica tipica). Ulteriori considerazioni per un paziente con una recidiva piuttosto che un primo episodio di polmonite includono un’attenta revisione dell’imaging precedente, se possibile, per confrontare le posizioni anatomiche delle infezioni attuali e precedenti; revisione dei dati di coltura precedenti, se possibile, e revisione dei fattori di rischio del paziente per la polmonite ricorrente come descritto sopra.
A. Gestione immediata.
La gestione immediata, come in qualsiasi paziente che presenta polmonite, include l’ossigenoterapia e i fluidi per via endovenosa, se necessario. L’inizio tempestivo di antibiotici, come in ogni caso di polmonite, è molto importante.
Come nella polmonite acquisita in comunità, S. pneumoniae è l’organismo più frequentemente isolato nella polmonite ricorrente. S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis erano i tre organismi più comuni isolati in una serie di adulti immunocompetenti di età superiore ai 50 anni con recidiva di polmonite dopo il ricovero in ospedale.
Tuttavia, altri organismi sono comuni anche nella polmonite ricorrente e si deve prendere in considerazione i fattori di rischio del paziente. H. influenzae è un agente patogeno comune nei pazienti con BPCO. I fumatori e quelli con BPCO e altre condizioni respiratorie croniche sono predisposti all’infezione da legionella. I pazienti con dipendenza da alcol sono suscettibili alle infezioni da S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella pneumoniae e anaerobi. I pazienti con polmonite ricorrente correlata a bronchiectasie (come i pazienti con fibrosi cistica) sono suscettibili alle infezioni da Pseudomonas, H. influenzae e S. pneumoniae (vedi Bronchiectasie e fibrosi cistica).
Uno studio ha mostrato una prevalenza relativamente alta di infezione da H. influenzae e Moraxella catarrhalis anche tra i non fumatori con polmonite ricorrente. Mycoplasma pneumoniae può anche essere una causa importante di polmonite ricorrente. Occorre prendere in considerazione i fattori di rischio dei pazienti per i batteri tipici e atipici, i virus e gli agenti patogeni associati all’assistenza sanitaria e gli antibiotici devono essere scelti di conseguenza (vedere Polmonite batterica tipica, polmonite batterica atipica, polmonite virale e polmonite batterica acquisita in ospedale).
La terapia antibiotica per sospetta polmonite da aspirazione ricorrente dovrebbe in genere coprire i gram-negativi così come S. pneumoniae, Staph aureus, H. influenzae e Enterobacteriaceae. Negativi gram tra cui pseudomonas sono più comuni nei pazienti con polmonite da aspirazione ricorrente in un ambiente sanitario. La terapia anaerobica potrebbe non essere sempre necessaria. Mentre studi precedenti hanno suggerito che gli organismi anaerobici sono patogeni molto comuni nella polmonite da aspirazione, studi più recenti suggeriscono che gli organismi anaerobici sono patogeni abbastanza rari in questa sindrome.
I buoni regimi antibiotici iniziali per i pazienti con sospetta polmonite da aspirazione ricorrente includono clindamicina, amoxicillina-clavulanato o amoxicillina combinata con metronidazolo. Chinoloni e ceftriaxone sono anche pensati per essere efficaci. Il metronidazolo non è sufficiente in monoterapia.
Uno studio condotto su pazienti anziani con polmonite da lieve a moderata ha confrontato ampicillina-sulbactam con clindamicina endovenosa e un carbapenema e ha concluso che tutti e tre i regimi erano efficaci ma che i pazienti trattati con clindamicina endovenosa avevano un tasso inferiore di colonizzazione post-trattamento dello stafilococco aureo del loro espettorato; la clindamicina è anche meno costosa. I pazienti con fattori di rischio per infezione anaerobica tra cui grave malattia parodontale, espettorato putrido o alcolismo, o quelli con evidenza di polmonite necrotizzante o ascesso polmonare devono essere coperti per organismi anaerobici con un regime come piperacillina-tazobactam, imipenem o clindamicina.
Se si verifica un evento di aspirazione in un paziente ricoverato in ospedale, le vie aeree superiori devono essere aspirate immediatamente. Se il paziente non riesce a proteggere le vie aeree, deve essere intubato. L’uso di antibiotici profilattici dopo eventi di aspirazione testimoniati o sospetti in pazienti ospedalizzati non è raccomandato a meno che i pazienti non abbiano un’ostruzione dell’intestino tenue o altre condizioni associate alla colonizzazione del contenuto gastrico. Gli antibiotici devono essere iniziati in un paziente con polmonite da aspirazione che non si risolve entro 48 ore.
B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.
Gli esami polmonari giornalieri e il monitoraggio della saturazione di ossigeno aiuteranno a monitorare la risposta alla terapia.
C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.
Lo stato clinico del paziente, compresa la risoluzione della tosse e dell’ipossia e la capacità di deambulare, deve essere monitorato. I pannelli chimici e i CBC giornalieri sono ordinatamente ordinati, ma potrebbero non essere necessari se il paziente sta migliorando clinicamente. I raggi x ripetuti del torace mentre il paziente è ricoverato in ospedale sono indicati solo se il paziente ha avuto uno scompenso clinico per cercare un peggioramento dell’infiltrato, un nuovo versamento o empiema.
D. Gestione a lungo termine.
I pazienti con polmonite ricorrente possono beneficiare del follow-up ambulatoriale da parte di uno specialista polmonare.
L ‘ alimentazione enterale mediante gastrostomia o sondino nasogastrico non ha dimostrato di ridurre le recidive di polmonite da aspirazione in pazienti con demenza avanzata o di prolungare la sopravvivenza. La polmonite da aspirazione infatti è la causa più comune di morte nei pazienti alimentati da provetta gastrostomica. Una dieta di liquidi addensati e strategie di posizionamento mentre si mangia, tra cui il “chin tuck”, sono regolarmente raccomandati per prevenire l’aspirazione negli anziani, ma non sono stati dimostrati efficaci in studi randomizzati controllati e sono stati associati ad un aumentato rischio di disidratazione.
IV. Trattamento con comorbilità
N/A
A. Insufficienza renale.
In questa popolazione può essere necessario somministrare antibiotici per via renale; calcolare sempre la clearance della creatinina quando si somministrano antibiotici nei pazienti anziani poiché la creatinina non è una misura affidabile della funzionalità renale negli anziani.
B. Insufficienza epatica.
Nessun cambiamento nella gestione.
C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica
I pazienti con insufficienza cardiaca sono ad aumentato rischio di polmonite ricorrente. Questi pazienti devono prestare particolare attenzione allo stato del volume e alla funzionalità renale quando ospedalizzati per polmonite.
D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica
Nessun cambiamento nella gestione.
E. Diabete o altri problemi endocrini
Il diabete è un fattore di rischio per la recidiva di polmonite. Un buon controllo del glucosio nei pazienti ricoverati con polmonite è importante; uno studio ha mostrato un aumento del rischio di morte e complicanze nei pazienti diabetici ricoverati con polmonite il cui glucosio di ammissione era superiore a 11mmol/l (198 mg/dl).
F. Malignità
Malignità polmonare è un fattore di rischio per la polmonite ricorrente, spesso a causa di ostruzione. Procedure polmonari interventistiche tra cui broncoscopia con stenting, dilatazione delle vie aeree e terapia laser possono essere utili nella palliazione dei sintomi causati da malignità e polmonite post-ostruttiva.
G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.)
I pazienti immunosoppressi sono a rischio di polmonite causata da Pneumocystis e fungii (vedere Polmonite da Pneumocystis e polmonite fungina) così come batteri tipici e atipici.
H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD)
Nessun cambiamento nella gestione.
I. Problemi gastrointestinali o nutrizionali
Nessun cambiamento nella gestione.
J. Problemi ematologici o di coagulazione
Nessun cambiamento nella gestione.
K. Demenza o malattia psichiatrica/Trattamento
I pazienti con demenza da moderata a avanzata sono ad alto rischio di polmonite da aspirazione ricorrente e probabilmente non è giustificato un ulteriore work-up per altre cause sottostanti di polmonite ricorrente se il paziente ha evidenza di disfagia.
A. Considerazioni di disconnessione durante il ricovero in ospedale.
Come con qualsiasi paziente con polmonite, un improvviso scompenso respiratorio in un paziente ricoverato per polmonite ricorrente o non risolutiva deve indurre l’attenzione sullo stato respiratorio ed emodinamico del paziente. Il paziente deve essere stabilizzato e deve essere eseguita una radiografia del torace ripetuta e, se indicato, un emogas arterioso. In questo caso si dovrebbe prendere in considerazione l’ampliamento della terapia antibiotica.
B. Quando il paziente è pronto per la dimissione.
I pazienti con polmonite sono generalmente pronti per la dimissione quando la febbre, la tachicardia e la tachipnea si sono risolti e quando il paziente può mangiare, bere, camminare e assumere farmaci per via orale.
C. Organizzare il follow-up della clinica
N/A
Quando deve essere organizzato il follow-up della clinica e con chi.
Il paziente deve contattare il proprio medico di base entro un mese, con istruzioni rigorose per chiamare il proprio medico se i sintomi non continuano a migliorare. Le radiografie del torace per valutare la risoluzione radiografica non sono raccomandate di routine. Il follow-up polmonare ambulatoriale può essere utile per i pazienti con polmonite ricorrente.
Quali test devono essere condotti prima della dimissione per consentire migliore clinica prima visita.
Nessuno.
Quali test devono essere ordinati come ambulatoriale prima o il giorno della visita clinica.
Nessuno.
E. Considerazioni sul posizionamento.
I pazienti anziani ricoverati con polmonite ricorrente devono essere sottoposti a terapia fisica e occupazionale per aiutare a prevenire il decondizionamento e assicurare che siano sicuri di tornare a casa dopo il ricovero.
F. Prognosi e consulenza del paziente.
Alcuni studi hanno suggerito che i casi di polmonite ricorrente sono meno spesso fatali rispetto all’evento iniziale e che i pazienti sono meno spesso batteremici con episodi successivi.
La polmonite da aspirazione è un motivo frequente per il ricovero ospedaliero nei pazienti anziani con demenza avanzata. Le famiglie dovrebbero essere avvisate che questo è probabile che si ripresenti e che non vi è alcuna prova che il posizionamento di un tubo di gastrostomia per la nutrizione artificiale porti a risultati migliori. Un’attenta alimentazione manuale quando il paziente indica la fame e una buona igiene orale sono indicati.
A. Standard e documentazione degli indicatori di base.
Vedi Polmonite batterica tipica.
B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.
La maggior parte dei pazienti ricoverati con polmonite ricorrente deve essere sottoposta a profilassi farmacologica per trombosi venosa profonda.
Quali sono le prove?
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Hedlund, H, Kalin, L, Ortqvist, A. “Recidiva di polmonite negli adulti di mezza età e anziani dopo polmonite trattata in ospedale: eziologia e condizioni predisponenti”. Scand J Infettare Dis. vol. 29. 1997. pp. 387-92. per maggiori informazioni:
Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S. “Rivalutazione della clindamicina IV in monoterapia per il trattamento della polmonite da aspirazione lieve a moderata in pazienti anziani”. Petto. vol. 127. 2005. pp. 1276-82.
Kuru, T, Lynch III, JP. “Polmonite non risolutiva o a risoluzione lenta”. Clin petto Med. vol. 20. 1999. pp. 623-51.
Marik, PE. “Polmonite da aspirazione e polmonite da aspirazione”. Nuovo Ingl J Med. vol. 344. 2001. pp. 665-70.
Marik, PE. “Sindromi da aspirazione polmonare”. Curr Opin Pulm Med. vol. 17. 2011. pp. 148-54.
Mehta, RM, Cutaia, M. “Il ruolo delle procedure polmonari interventistiche nella gestione della polmonite post-ostruttiva”. Attuali rapporti sulle malattie infettive. vol. 8. 2006. pp. 207-14.
Robbins, JoAnne, Gensler, G, Hind, J. “Confronto di 2 interventi per aspirazione liquida sull’incidenza di polmonite: uno studio randomizzato”. Ann Stagista Med. vol. 148. 2008. pp. 509-18.