INFORMAZIONI CLINICHE
Post-durale cefalea con sette mesi di durata: case report
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
master in Scienze della Salute; Professore di Universidade Federal de Alagoas
in Corrispondenza di
in SINTESI
BACKGROUND E OBIETTIVI: Post-puntura durale cefalea è possibile e previsto complicazione in una piccola percentuale di casi, dopo l’anestesia spinale. L’obiettivo del presente rapporto era quello di descrivere la condotta terapeutica in un caso di mal di testa post-durale con sette mesi di evoluzione.
CASE REPORT: Una donna sana di 40 anni che si lamentava di mal di testa per sette mesi, iniziata dopo l’anestesia spinale. Ha riferito che alcuni analgesici e la posizione del decubito hanno fornito un parziale sollievo dal dolore. È stata eseguita una patch di sangue epidurale, con completa risoluzione del dolore. È stata dimessa senza lamentele.
CONCLUSIONI: Questo caso ha dimostrato che la patch di sangue epidurale era efficace nel trattamento della cefalea cronica post-durale in un caso con evoluzione di sette mesi.
Parole chiave: Mal di testa puntura post-durale; Anestesia, spinale; Patch di sangue, epidurale.
INTRODUZIONE
La cefalea da puntura post-durale (PDPH) è una complicanza ben nota e attesa dopo la perforazione della dura madre, sebbene abbia una piccola incidenza con l’uso di aghi sottili e la sua fisiopatologia non sia completamente compresa 1-4. La letteratura ha presentato diversi indici di mal di testa con diversi indicatori di aghi Whitacre e Quincke 1-3. Tra le strategie terapeutiche,la patch di sangue epidurale (EBP) è la più efficace 4 ed è stata raccomandata per il trattamento del mal di testa persistente dopo la puntura durale 1-3, 5. L’obiettivo di questo rapporto era descrivere la condotta terapeutica in un caso di mal di testa post-durale con sette mesi di evoluzione.
CASE REPORT
Segnaliamo un caso di una paziente di 40 anni ricoverata con cefalea cronica. Dopo l’esame fisico, è stata osservata l’assenza di comorbidità e simili episodi precedenti. Non aveva segni di uso illecito di droghe e la possibilità di sindrome da astinenza era esclusa. Il mal di testa era prevalentemente frontale, non pulsatile e peggiorava quando il paziente era in piedi. Non sono stati osservati segni di danno neurologico transitorio o permanente. Ha anche negato la presenza di nausea, tinnito, sintomi uditivi, rigidità del collo o dorsale o affaticamento. L’esame fisico e la TAC alla testa erano normali.
Quando è stata interrogata sulle caratteristiche del dolore, ha riferito di aver assunto analgesici con poco sollievo e che il mal di testa era iniziato dopo un’isterectomia in anestesia spinale sette mesi prima dell’attuale ammissione. La sua cartella clinica è stata esaminata ed è stato confermato che ha subito anestesia spinale per curare un mioma uterino sette mesi fa nello stesso ospedale. L’anestesia è stata eseguita con il paziente in posizione seduta e la puntura ha avuto successo nel primo tentativo a livello L3-L4 con un ago Whitacre da 27 G. Non sono state osservate complicazioni durante quella precedente procedura e 15 mg di bupivacaina iperbarica erano l’anestetico usato.
Abbiamo sospettato di mal di testa da puntura post-durale ed è stata eseguita una patch di sangue. Lo spazio epidurale è stato identificato con la tecnica di perdita di resistenza con un ago Tuohy calibro 1.3 mm (18G). Il sangue venoso del paziente è stato raccolto dalla vena antecubitale in condizioni asettiche e 15 mL sono stati iniettati lentamente nello spazio L3-L4. Il paziente non si lamentava di pressione localizzata o irradiata durante la procedura. Rimase in decubito per 2 ore, venendo dimessa dall’ospedale 24 ore dopo senza mal di testa. Dopo tre settimane, è stata contattata per telefono e ha informato che era privo di dolore dal.
DISCUSSIONE
L’International Headache Society ha definito PDPH come cefalea bilaterale che si sviluppa fino a sette giorni dopo la puntura lombare e scompare fino a 14 giorni dopo la puntura durale 6. Di norma, il dolore colpisce la regione occipitale o frontale, ma può interessare qualsiasi area 7. Uno studio ha analizzato 8.460 pazienti sottoposti a anestesia subaracnoidea e sono stati seguiti per sei mesi 8. Gli autori di questo studio hanno riferito che il 72% dei casi di PDPH ha mostrato una risoluzione del dolore entro sette giorni dall’evoluzione e l ‘ 87% in sei mesi di follow-up.
Il meccanismo responsabile dello sviluppo del PDPH non è completamente noto; tuttavia, la letteratura menziona due possibilità plausibili.
In primo luogo, la riduzione della pressione del liquido cerebrospinale che può causare la trazione delle strutture dolorose quando il paziente è in posizione seduta o ortostatica 4. La normale pressione del CSF in posizione orizzontale varia da 5 a 15 cmH2O; tuttavia, dopo la puntura neurassiale questa pressione può essere inferiore a 4 cmH2O 9. Uno studio su 20 pazienti con PDPH sottoposti a risonanza magnetica dopo puntura lombare ha dimostrato l’assenza di trazione delle strutture, il che suggerisce che questo potrebbe non essere il modello adeguato per spiegare l’origine del mal di testa 10.
In secondo luogo, la perdita di CSF può causare venodilation compensatoria all’ipotensione intracranica, che può mantenere o causare il mal di testa 4.
Le manifestazioni cliniche della PDPH includono: cefalea frontale o occipitale, che è peggiorata dalla posizione verticale del corpo ed è alleviata dal decubito; nausea e vomito; sintomi uditivi e visivi; e rigidità muscolare cervicale posteriore 11. Un test che consiste nel fare pressione addominale continua per almeno 30 minuti con una mano e l’altra sul dorso o sulla regione lombare osservando l’intensità del dolore prima della rimozione delle mani può essere utile quando c’è dubbio sulla diagnosi e il mal di testa è presente 12. Il dolore caratteristico della PDPH scompare o diminuisce al momento della compressione e ritorna dopo il rilascio dell’addome 12. I mal di testa dovuti ad altre cause non migliorano con questa manovra. Un altro test che può aiutare la diagnosi consiste nel comprimere digitalmente l’arteria carotide, notando il peggioramento del mal di testa e comprimendo la vena giugulare interna, che migliora i sintomi 13.
L’incidenza di PDPH diminuisce con l’età e l’uso di aghi di calibro più piccolo 13-15. Il calibro dell’ago è il fattore predisponente più importante per PDPH 1,4,14, che può essere esemplificato dall’incidenza di 15.6% dopo l’uso dell’ago di Quincke di 0.9 mm (22G) e di 1.4% dopo l’uso dell’ago di 0.3 mm (29G) 1. L’uso di aghi non taglienti, come l’ago a punta di matita, è stato associato a una riduzione dell’incidenza di PDPH rispetto allo stesso ago Quincke calibro 4,15. Se le differenze di età vengono corrette, l’incidenza di PDPH tra i sessi non sembra diversa 4,6,14.
È noto che la proliferazione dei fibroblasti inizia approssimativamente dopo 48 ore e continua per sette giorni dopo la perforazione della dura madre facilitando la formazione di collagene, che forma un sigillo permanente che chiude l’orifizio 4,16. Se il processo di guarigione non si verifica, la fistola CSF può diventare cronica, mantenendo il dolore per un tempo prolungato 4,16. Questo è il meccanismo fisiopatologico difeso dalla maggior parte degli autori come responsabile della cefalea post-durale da puntura 1-4,16. Ci sono diversi rapporti in letteratura di pazienti con PDPH per più di sei mesi, che rappresentano mal di testa cronico che viene trattato con successo con la patch di sangue 1-3,16. Dopo una ricerca letteraria sull’argomento, ed escludendo altre cause di mal di testa, abbiamo deciso di trattare il mal di testa cronico del paziente qui presentato con una patch di sangue, che ha portato alla completa risoluzione del mal di testa. Abbiamo contattato il paziente per telefono tre settimane dopo il trattamento per verificare l’efficacia del trattamento suggerita in letteratura.
I cambiamenti vascolari possono accadere o essere perpetuati con sforzo quotidiano e può essere un più fattore per mantenimento di PDPH 2. L’ipercortisolismo marcato osservato in risposta allo stress osservato in alcuni pazienti può interferire con il rilascio dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) e annullare i suoi potenziali effetti benefici, che aiuterebbero la risoluzione di PDPH 9,17. L’ormone adrenocorticotropo può aumentare la produzione di CSF, così come le beta-endorfine, riducendo così il dolore 9,17.
Il cerotto ematico con sangue autologo è il trattamento più efficace per la PDPH persistente 5,18. Circa 10-20 mL di sangue autologo possono essere iniettati nello spazio epidurale vicino allo spazio intervertebrale in cui si è verificata la puntura dura madre 14. In uno studio brasiliano con 10 mL di sangue autologo nello spazio epidurale immediatamente al di sopra dello spazio della precedente puntura è risultato un completo sollievo dei sintomi nel 98,3% dei pazienti 5. Questo intervento terapeutico ha permesso la dimissione dei pazienti in meno di 24 ore 5. Il mal di testa scompare quando il sangue chiude l’orifizio e provoca la chiusura immediata della fistola, osservata in circa il 100% dei casi in cui è stata utilizzata la patch di sangue 12. La compressione locale aumenta la pressione subaracnoidea, costringendo la migrazione cephalad di CSF 7. Gli effetti collaterali più comuni di patch di sangue includono dolore nella regione dorsale e dolore radicolare; tuttavia, ematoma o ascesso può anche essere visto 1,12.
I maggiori benefici di blood patch in PDPH includono la possibilità di diagnosi e trattamento, ed è stato raccomandato quando sono state escluse altre cause di mal di testa 1-4,16. Nel caso qui presentato, abbiamo deciso di trattare il paziente, l’esecuzione di un sangue patch invece che il trattamento conservativo dopo aver osservato le segnalazioni in letteratura di completare il dolore risoluzione in simili casi di dolore cronico dopo l’anestesia spinale 1,3,4,16,19, assenza di patologie del sistema nervoso centrale che ha giustificato il dolore, e la storia dell’anestesia spinale per una procedura chirurgica. Le complicanze non sono state osservate immediatamente o anche tre settimane dopo il trattamento.
Il caso presentato qui ha dimostrato che la patch di sangue epidurale è efficace nel trattamento della cefalea cronica dopo puntura durale in un caso con una durata di sette mesi.
REFERÊNCIAS
01. Klepstad P-Sollievo del mal di testa da puntura postdurale mediante una patch di sangue epidurale 12 mesi dopo la puntura durale. Acta Anaesthesiol Scand, 1999; 43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-Sette mesi di ritardo per la patch di sangue epidurale nel mal di testa puntura post-durale. Eur J Anestesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46:8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM et al. – Valutazione: prevenzione del mal di testa post-puntura lombare. Relazione del sottocomitato therapeutics and technology assessment dell’American Academy of Neurology. Neurology, 2000;55: 909-914.
07. Gaiser R-Mal di testa da puntura postdurale. Curr Opin Anaesthesiol, 2006;19:249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-É possível usar a hidrocortisona no tratamento da cefaleia após raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007;57:450-451.
10. I nostri servizi sono a vostra disposizione. – Cambiamenti nel volume intracranico del liquido cerebrospinale dopo la puntura lombare e la loro relazione con il mal di testa post-LP. J Neurol Neurochirurg Psych, 1991;54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K – Cerotto ematico epidurale per cefalea atipica a seguito di analgesia epidurale ostetrica. Anaesthesia, 1997; 52: 62-64.
12. Cooper G-Cerotto epidurale. Eur J Anestesiol, 1999;16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM – Patch di sangue epidurale per mal di testa da puntura postdurale: non è mai troppo tardi. Anestesia e analgesia 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster PA-Ormone adrenocorticotropo infusione come un nuovo trattamento per la puntura postdurale mal di testa. Reg Anesth, 1997;22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-Patching del sangue epidurale per prevenire e trattare il mal di testa da puntura post-durale. Cochrane Database di revisioni sistematiche. Cochrane Biblioteca, (4): CD001791.
19. Per maggiori informazioni: