Qual è la migliore scelta di innesto per la ricostruzione ACL?

L’articolo di oggi è del mio co-proprietario di Champion PT and Performance e co-autore di OnlineKneeSeminar.com, Lenny Macrina. Lenny fa un ottimo lavoro discutendo e confrontando le diverse opzioni quando si tratta di innesto scelta per la ricostruzione ACL.

Strappare un ACL può essere un’esperienza devastante. Fortunatamente non siete soli come più di 250.000 persone si strappano il loro ACL negli Stati Uniti e oltre l ‘ 80% delle persone avranno quella lacrima ricostruito.

Quando si verifica la lesione, la persona deve prendere alcune decisioni serie tra cui quale innesto scegliere per la ricostruzione. Spesso, la persona lascerà quella decisione fino al chirurgo ortopedico e ciecamente andare con quella decisione.

Troppo spesso, la scelta dell’innesto per quella persona potrebbe non essere l’opzione migliore per la loro età, i loro obiettivi e per il loro stile di vita, tra molte altre cose. La considerazione per la ricerca attuale dovrebbe svolgere un ruolo importante in questo processo decisionale su quale innesto utilizzare per la ricostruzione di ACL.

Quindi, quali scelte di innesto sono là fuori e perché uno può essere migliore di un altro?

Beh, come dico normalmente ‘dipende spesso’, ma di solito alleno i miei clienti e inizio con il gold standard, considero i pro ei contro, quindi passo alla prossima opzione migliore.

ACL Reconstruction Graft Choices

Quali sono le opzioni e perché scegliere l’una rispetto all’altra? Innanzitutto, voglio chiarire la differenza tra “autotrapianto” e ” allotrapianto.”Autotrapianto significa usare il proprio tessuto. Allotrapianto significa usare tessuto da un cadavere.

Le scelte più comuni disponibili sono:

• Autotrapianto del tendine rotuleo
• Autotrapianto del tendine del ginocchio
• Autotrapianto del tendine del quadricipite
• Allotrapianto del tendine rotuleo

Diamo un’occhiata ad alcune delle ricerche dietro ogni scelta di innesto ACL.

Patella tendine Autograft

Per me, il gold standard di ricostruzione ACL è il patella tendine autograft e dovrebbe essere considerato per la maggior parte delle persone nella loro adolescenza, 20’s e per molti nei loro 30’s o 40’s.

Si ritiene che l’innesto osseo-tendine rotuleo-osseo abbia una fissazione più forte a causa dei tappi ossei che possono incorporare nei tunnel femorale e tibiale entro 6-8 settimane dall’intervento.

Una migliore fissazione dell’innesto può prevenire lo stretching o l’eccessiva lassità che si osserva spesso con gli autotrapianti e gli allotrapianti del bicipite femorale. Un innesto forte e stabile è fondamentale quando si considera la stabilità a lungo termine dell’articolazione del ginocchio, come si vede in questo video che mostra la raccolta dell’innesto e la ricostruzione.

Numerosi studi hanno dimostrato che i tassi di ri-strappo sono anche significativamente più bassi nei pazienti sottoposti a ricostruzione con un tendine della rotula rispetto a un autotrapianto del tendine del tendine del tendine del ginocchio.

Uno studio scandinavo che ha esaminato quasi 46.000 ricostruzioni ha mostrato questo, così come uno studio norvegese che ha esaminato più di 12.000 ricostruzioni. Inoltre uno studio danese su quasi 14.000 ricostruzioni ha mostrato risultati simili.

Qui negli Stati Uniti, una tendenza simile è stata identificata quando si esaminano i tassi di revisione tra le diverse scelte di innesto. In questo studio su oltre 21.000 ricostruzioni in California, i pazienti sotto i 21 anni con autotrapianti del tendine del ginocchio avevano un rischio 1,61 volte più elevato di revisione rispetto ai pazienti con autotrapianti del tendine rotuleo. Nei pazienti di età inferiore ai 40 anni, quelli con allotrapianti presentavano un rischio di revisione più elevato rispetto a quelli con autotrapianti del tendine rotuleo.

Un paio di svantaggi che vengono spesso riportati dopo l’intervento chirurgico sono un aumento del dolore generale al ginocchio a causa del tessuto molle e della dissezione ossea e del dolore al ginocchio anteriore. Questo dolore al ginocchio anteriore può essere più di un problema a lungo termine per alcuni, soprattutto durante il tentativo di inginocchiarsi, a causa della raccolta innesto e cicatrice che rimane. Per me, questo è un piccolo inconveniente, ma ho sempre lasciare che i miei clienti conoscono i potenziali limiti inginocchiarsi a lungo termine. Di solito non è un grosso problema per la maggior parte, ma non si sa mai.

Alcuni dicono spesso che è più difficile ottenere la gamma di movimento di un paziente, in particolare la loro iperestensione, se è stato utilizzato un innesto di tendine rotuleo. Io, personalmente non ho visto questo e ho affrontato questo in un articolo passato su 3 Modi per evitare la perdita di movimento dopo la ricostruzione ACL.

In realtà ho avuto momenti più difficili nel riportare l’iperestensione nei miei autotrapianti del bicipite femorale per qualche motivo. Spesso sentono quel dolore mediale residuo al ginocchio dove è stato raccolto il tendine e sono riluttanti a permettermi di allungarli in iperestensione.

Indipendentemente da ciò, mentre il dolore al ginocchio anteriore e la gamma di restrizioni di movimento sono spesso citati come preoccupazioni, nella mia esperienza sento che questi possono essere superati con una buona riabilitazione postoperatoria.

il Tendine Tendine Autotrapianto

Il tendine del ginocchio tendine autologo è un altro innesto di opzione per qualcuno in procinto di sottoporsi a una ricostruzione ACL, come si può vedere in questo video il Dr. Khalfayan:

penso che sia troppo ampiamente utilizzato attualmente e di cui abbiamo bisogno per valutare ulteriormente i risultati e ad alto rischio di re-strappo tasso di studi che ho appena presentato.

Sì, può ferire meno, e sottolineo PUÒ, ma nella mia esperienza è un innesto che spesso presenta una sfida di dolore piuttosto grande. Ho visto persone con dolore molto paragonabile a un innesto di tendine rotuleo a causa della dissezione dei tessuti molli coinvolta nella raccolta.

Pensa a un rasoio tendineo che viene infilato sotto la pelle abbastanza in alto da agganciare il tendine dalla pancia muscolare. Non c’è da stupirsi che gli innesti di tendine del ginocchio abbiano un effetto lividi piuttosto significativo sull’aspetto posteriore delle ginocchia.

Ok, che dire del famoso: “Ma puoi tornare più velocemente e progredire più velocemente nella riabilitazione?”

Lo sento spesso da pazienti che hanno fatto qualche ricerca o hanno parlato con altri operatori sanitari, ma non sono completamente d’accordo e in realtà progredisco PIÙ LENTAMENTE con un autotrapianto del bicipite femorale.

Ed ecco perché believe

La capacità di guarigione per un autotrapianto del bicipite femorale è ritenuta inferiore all’innesto del tendine rotuleo. Ricorda lo studio Ekdahl del 2008 ma ce ne sono anche altri.

So che molti sono in pecore, capre e cani, ma questo è tutto ciò che dobbiamo guidarci in questo momento. Fino a quando gli esseri umani volontariamente le ginocchia periodicamente attraverso uno studio per ottenere campioni istologici, allora dobbiamo fare affidamento su studi sugli animali per guidare i nostri pensieri e progressioni.

E non dimenticare che c’è un aumentato rischio di infezione con un innesto del tendine del ginocchio rispetto a un autotrapianto o allotrapianto del tendine della rotula.

Ma una buona notizia, molti dicono che il tendine del ginocchio si rigenererà dopo essere stato tolto anche se i deficit di forza nella flessione del ginocchio persistono.

Per questo motivo, spesso progredisco i miei pazienti che hanno la ricostruzione ACL utilizzando un autotrapianto del tendine del ginocchio molto più lento di quelli con autotrapianti del tendine rotuleo.

Un potenziale di guarigione più lento che può portare allo stretching dell’innesto e all’eventuale fallimento, non importa i potenziali deficit di forza che possono persistere e influenzare la biomeccanica di salto / atterraggio a causa dell’uso del tendine del ginocchio.

Ricorda, la linea di trazione dei muscoli posteriori della coscia aiuterà a limitare la traduzione anteriore della tibia e stabilizzerà dinamicamente durante le attività di corsa, salto e taglio. Se prendiamo 1-2 di quei tendini, come influenzerà l’atleta a breve e lungo termine mentre tornano alla loro funzione / sport.

Forse questo è un altro motivo per cui i tassi di ri-strappo sono statisticamente più alti negli ACL ricostruiti con un innesto del bicipite femorale?

Sicuramente vado più lento anche con i miei clienti femminili, che sono molto più propensi a strappare i loro ACL, in generale.

Ricorda, numerosi studi come questo, questo, questo e questo hanno dimostrato che le femmine atterrano in una posizione dominante e valgo del quadricipite, che può predisporre loro la rottura dell’ACL, tra molte altre ragioni.

Quindi, perché dovremmo anche prendere in considerazione un innesto di tendine del ginocchio in una popolazione femminile attiva e toglierne uno per i loro principali stabilizzatori. È quasi come se stessimo promuovendo la posizione dominante dei quadricipiti ” derubando Peter per pagare Paul.”

Per questo motivo, quasi sempre dico alle mie clienti di prendere in considerazione un autotrapianto del tendine rotuleo. Inoltre, raccomando molto raramente un innesto di tendine del ginocchio per la maggior parte dei miei pazienti che chiedono.

Mi sento come se il rischio di ri-strappo superi il POTENZIALE per un aumento del dolore al ginocchio anteriore dopo l’intervento chirurgico. Tendono ad essere d’accordo, abbastanza spesso.

Autotrapianto del tendine del quadricipite

Un’altra opzione di innesto autologo, che ritengo sia sottoutilizzata, sta raccogliendo un autotrapianto del tendine del quadricipite per ricostruire l’ACL. Onestamente, più ho studiato questa opzione di innesto, più considero questa una scelta veramente praticabile.

Questo video fornisce un’ottima panoramica della raccolta dell’innesto per il tendine del quadricipite:

Numerosi studi hanno mostrato risultati molto buoni rispetto agli autotrapianti del tendine del ginocchio e del tendine rotuleo. Potrei fare una lista abbastanza buona, ma ho scelto solo alcuni per fare il mio punto. Come questo, questo, o questo.

A causa del confronto delle dimensioni e dell’aumento del collagene presente all’interno dell’innesto, l’innesto del tendine del quadricipite è sicuramente un innesto con qualità di resistenza comparabili rispetto agli innesti precedenti menzionati.

Questa tabella, tratta dalle lezioni a dal mio corso online con Mike Reinold a OnlineKneeSeminar.com, forza riassunta e forza a fallimento delle varie scelte di innesto.

Biomeccanicamente, l’area della sezione trasversale del tendine del quadricipite era quasi il doppio di quella del tendine rotuleo. Anche il carico finale al fallimento e la rigidità erano significativamente più alti per l’innesto del tendine del quadricipite.

Beh, forse consideriamo un innesto del bicipite femorale se la revisione primaria non è riuscita e abbiamo bisogno di una nuova opzione di innesto?

Dico ancora forse prendere in considerazione un tendine del quadricipite ipsilaterale prima di pensare a un tendine del bicipite femorale. Questo studio ha mostrato revisione ricostruzione LCA utilizzando l “innesto del tendine del quadricipite ha mostrato risultati clinici simili a quelli dell” innesto muscoli posteriori della coscia controlaterale in termini di stabilità del ginocchio e la funzione.

Ma abbiamo detto che il dolore era meno negli innesti del bicipite femorale, giusto?

Preferiremmo avere meno dolore in modo da poter progredire ROM e funzionare più velocemente, no?

Beh, forse no, come questo studio ha mostrato confrontando quadricipiti agli autotrapianti del bicipite femorale. Il farmaco analgesico supplementare era 38% più alto nel gruppo del tendine del ginocchio rispetto al gruppo del tendine del quadricipite.

Indovina che l’opzione del tendine del ginocchio non è così indolore!

Tessuto allotrapianto

Che dire dell ‘ “altra” scelta di innesto che sembra essere utilizzata in quantità decente nel mondo della medicina sportiva e ortopedica, l’allotrapianto.

Il tessuto allotrapianto, o gli innesti di cadaveri, sono recentemente diventati molto popolari negli Stati Uniti per qualche motivo, nonostante i numerosi studi come questo o questo che mostrano tassi di revisione più elevati e lo stretching dell’innesto non importa i casi spesso sotto riportati di allotrapianti che vengono degradati dalla risposta immunitaria del corpo.

Dirò che c’è qualche ricerca là fuori che sta mostrando risultati simili in allotrapianti non trattati chimicamente o irradiati rispetto agli autotrapianti. Ma stiamo ancora imparando.

Questo studio ha esaminato i risultati e il tasso di revisione dopo alloinnesto osseo-tendine rotuleo-osso rispetto alla ricostruzione autoinnesto di LCA in pazienti di età pari o inferiore a 18 anni con fise chiuse. Hanno determinato che non vi erano differenze significative in funzione, attività o soddisfazione tra ricostruzioni allotrapianto e autotrapianto, MA il gruppo allotrapianto aveva un tasso di fallimento 15 volte superiore a quello nel gruppo autotrapianto, con tutti i guasti che si verificano entro il primo anno dopo la ricostruzione.

Ho parlato con i chirurghi che non hanno riportato quasi nessun residuo del precedente allotrapianto al momento dell’intervento di revisione. E ‘ come se il corpo del paziente avesse completamente respinto l’innesto.

Questo è solo un rischio che non voglio quasi mai correre.

Forse considererei un allotrapianto per un paziente più anziano ma attivo, diciamo nei 50 o 60 ma molto raramente per una persona attiva. Sicuramente non consiglierei un allotrapianto ad un atleta nei loro anni dell’adolescenza e degli anni ‘ 20, anche se ho visto personalmente molti bambini presentarmi un intervento chirurgico post – primario o di revisione con una ricostruzione allotrapianto.

Quando ho chiesto loro perché lo hanno scelto, spesso dicono: “è stato raccomandato dal medico perché potrei essere in grado di tornare allo sport prima e meno dolore.”

Non potrei più essere in disaccordo e di solito devo dare loro la mia tesi sulla guarigione dell’innesto e il potenziale di rigetto dell’innesto (come ho detto in precedenza).

Ancora una volta, pensiamo che ci vogliano diversi mesi in più per incorporare il tessuto allotrapianto rispetto al tessuto autotrapianto. Ci sono pochissime ragioni per cui qualcuno dovrebbe restituire il loro sport più velocemente quando il tessuto non è completamente incorporato, quindi perché anche considerarlo?

Consiglio molto RARAMENTE un allotrapianto per una ricostruzione ACL. Spesso devo parlare ai clienti di questa opzione perché la prima cosa che vedono o sentono è che c’è meno dolore. Quando sentono l’intera storia, si rendono subito conto che un autotrapianto sembra essere la scelta giusta.

Scegliere l’innesto ACL giusto

Quale autotrapianto dipenderà da molti fattori, ma sembra che un tendine rotuleo o un tendine del quadricipite possano essere gli innesti di scelta.

Se hai strappato il tuo ACL e stai considerando un intervento chirurgico di ricostruzione ACL, considera questi fattori quando decidi quale innesto potrebbe essere il più appropriato per te.

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