È possibile diagnosticare e trattare la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) senza spendere un sacco di soldi, Seth Gross, MD, ha rassicurato i partecipanti a un corso di gastroenterologia durante Internal Medicine 2014, tenutosi a Orlando, Fla., in aprile.
” Molte volte possiamo fare la diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo solo in ufficio”, ha detto il dott. “Con un approccio attento ai costi, cercheremo davvero di ridurre al minimo la frequenza con cui usiamo l’endoscopia.”
Il processo diagnostico di solito inizia quando un paziente presenta sintomi. La maggior parte delle persone ha familiarità con i sintomi più comuni di bruciore di stomaco e rigurgito. “Tutti hanno un reflusso fisiologico, dove dopo aver mangiato un pasto pesante, potresti avere alcuni sintomi ma non sono persistenti”, ha detto il dottor Gross. GERD può anche presentarsi come dolore toracico, nel qual caso “vuoi sempre assicurarti che non ci sia una malattia cardiaca sottostante”, ha detto il dottor Gross.
Alcuni pazienti possono essere più complicati, presentando sintomi extraesofagei. “C’è laringite, schiarimento della gola, asma, globus … a volte questo è l’unico sintomo”, ha detto.
Tali casi inizialmente possono portare i pazienti allo specialista e ai test sbagliati. “Quando un paziente ha una tosse cronica o una gola che si schiarisce con globus, andrà dal medico dell’orecchio, del naso e della gola, farà una laringoscopia e vedrà qualche irritazione o infiammazione … e il paziente ha detto che hanno il reflusso acido”, ha detto il dottor Gross.
Tale diagnosi non è necessariamente corretta. “Le laringoscopie in individui sani regolari hanno risultati che vedresti con pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo”, ha detto. “La diagnosi di GERD basata su una laringoscopia per la faringite non è sicuramente sufficiente.”
Una sperimentazione farmacologica, con inibitori della pompa protonica (PPI), di solito dovrebbe essere la strategia diagnostica per GERD. “Se qualcuno non ha sintomi di allarme e non sei preoccupato che abbia una condizione cardiaca sottostante, una semplice sperimentazione di PPI empirici potrebbe essere molto efficace. Può confermare la diagnosi e stabilire GERD e portare a un trattamento per far sentire il paziente molto meglio”, ha detto il dott. I sintomi di allarme includono difficoltà a deglutire, perdita di peso involontaria, vomito e sangue e indicano la necessità di endoscopia.
Esistono numerosi test che valutano lo stato dell’esofago, ma non sono tipicamente appropriati per diagnosticare GERD. “Tutti questi test, sono tutti dotati di un costo. È importante metterlo in prospettiva quando vediamo i nostri pazienti”, ha detto il dottor Gross.
Ha presentato un grafico dei costi di vari metodi diagnostici, che vanno da $17 al mese per un PPI economico a $1.500 per il monitoraggio del reflusso ambulatoriale, fino a $2.300 a $3.500 per un’endoscopia o biopsia esofagea, a seconda che venga eseguita in un ufficio o in ospedale. Alcune altre opzioni costose, come i test di deglutizione del bario e la manometria, non dovrebbero assolutamente essere utilizzate per diagnosticare GERD, ha osservato.
Se uno studio medico non ha esito positivo, verificare che il paziente abbia seguito il protocollo appropriato. “lo prenderanno quando inizia il bruciore di stomaco. Lo prenderanno tra i pasti. Sappiamo che il modo in cui questi farmaci funzionano meglio è se li prendono 30 a 60 minuti prima del pasto, e idealmente, il primo pasto della giornata”, ha detto il dottor Gross. Se il trattamento ancora non funziona, si può provare un diverso PPI (anche se tutti hanno lo stesso meccanismo d’azione) o aumentare la dose.
E se niente di tutto ciò funziona, e il paziente ha sintomi GERD atipici, come la tosse, considera se il problema potrebbe provenire da qualche altra parte del corpo. “Possiamo inviarli prima all’ORL, al pneumologo, all’allergologo, e se c’è una condizione trovata in una di queste valutazioni, allora la tratteresti”, ha detto.
Alcuni pazienti possono avere GERD ma richiedono ulteriori test per diagnosticarlo. “Se una persona ha sintomi tipici e non ha risposto a un inibitore della pompa protonica, allora è allora che prenderesti in considerazione l’endoscopia superiore”, ha detto il dott.
Il passo successivo nel test dopo l’endoscopia sarebbe il monitoraggio del reflusso. “Se hai messo qualcuno su un farmaco una volta al giorno, e sono stati su di esso per diverse settimane—verso l’alto di 8 settimane-o si aumenta la loro dose di due volte al giorno e non stanno ancora ricevendo beneficio, allora qualcosa a cui pensare, per offrire ambulatoriale pH test per vedere perché non stanno rispondendo ai farmaci,” ha detto il
La buona notizia è che questo test è diventato molto più facile per i pazienti. ” La tecnologia è migliorata, quindi i pazienti non hanno bisogno di andare in giro con una sonda di pH che esce dal naso”, ha detto il dott. Invece, una piccola sonda wireless viene inserita durante l’endoscopia e, per le prossime 96 ore, trasmette le immagini a una scatola simile a un cellulare che il paziente indossa sul fianco. I pazienti devono essere fuori PPI durante il test.
Suggerimenti per il trattamento
Una volta diagnosticata la GERD, dovrebbero essere raccomandati cambiamenti nello stile di vita. “Solo perdere 5 a 10 chili può fare una differenza enorme in qualcuno che è in sovrappeso. Alzando la testa del letto-ci sono state alcune buone prove che suggeriscono di farlo”, ha detto il dottor Gross. Inoltre, consigliare ai pazienti di non sdraiarsi entro un paio d’ore dal mangiare pesantemente.
I pazienti non devono necessariamente evitare tutti i loro cibi preferiti, però. “I miei pazienti arrivano con liste di lavanderia di alimenti che hanno eliminato. Spesso, quando chiedo loro: ‘Il cibo che hai eliminato ha aiutato i tuoi sintomi?”dicono di no”, disse il dottor Gross.
La risposta a questa domanda dovrebbe essere il fattore determinante se un paziente deve evitare un alimento specifico. “A volte i pazienti devono tenere un diario alimentare per capire davvero gli alimenti che li infastidiscono”, ha detto. “Non tutti devono evitare cibi piccanti. Non tutti devono evitare il succo d’arancia o gli alimenti a base di pomodoro.”
Evitare tabacco e alcol non ha dimostrato di ridurre il reflusso acido. ” Ci sono naturalmente altri motivi per eliminare queste cose”, ha osservato il dottor Gross.
Se i cambiamenti nello stile di vita non sono sufficienti e i sintomi riprendono dopo la fine dello studio PPI, il paziente potrebbe dover seguire una terapia a lungo termine. Questo è un altro punto di essere attenti ai costi.
“Sono sicuro che tutti voi avete sentito i vostri pazienti si lamentano del costo di questi farmaci. È sconcertante come possa andare da $17 fino a $240 . Più costoso non significa migliore. Potresti farla franca con un omeprazolo di base al banco e questo può effettivamente cambiare la vita per un paziente e questo è tutto ciò di cui hanno bisogno”, ha detto.
L’assunzione di farmaci meno frequentemente, a giorni alterni o anche solo poche volte alla settimana, può anche risparmiare denaro mentre controlla i sintomi di un paziente, purché non abbia complicazioni come esofagite grave o esofago di Barrett.
“Non è come altre condizioni in cui devi essere su di esso ogni giorno per il resto della tua vita”, ha detto il dottor Gross. “Questa è una sorta di cambiamento in quello che facevamo diversi anni fa, in cui mantenevamo le persone su PPI a lungo termine, forse anche a dosi elevate, forse anche due volte al giorno … Fare terapia on-demand o intermittente è certamente un approccio buono e ragionevole.”
Le dosi più basse possono anche alleviare le preoccupazioni circa gli effetti collaterali di PPI. Una connessione tra frattura dell’anca e PPI è stata suggerita dalla letteratura di ricerca, ma l’associazione non è abbastanza certa che il farmaco debba essere controindicato in tutti i pazienti con osteoporosi, secondo il parere del Dr. Gross. “È importante quindi avere quella conversazione con quel paziente, ma non ho visto un’eruzione di fratture dell’anca nella mia pratica”, ha detto.
Aumenti del rischio di clostridium difficile e polmonite sono anche possibili preoccupazioni nei pazienti con PPI. “Se vengono avviati su un PPI, e poi sviluppano la polmonite, è importante avere un’idea dei tempi tra i due”, ha detto il dottor Gross.
Ma non devi preoccuparti dei tempi con clopidogrel, poiché non si pensa più che il fluidificante del sangue debba essere assunto in un’ora del giorno diversa da un PPI. ” Ci sono stati alcuni nuovi studi”, ha detto il dottor Gross. “Non ci sono istruzioni speciali per i pazienti. Puoi essere su entrambi i farmaci ed è nel complesso ritenuto sicuro.”
Alternative
Per vari motivi, i PPI potrebbero non essere la soluzione completa per GERD per alcuni pazienti, nel qual caso, la prossima linea di trattamento sono gli antagonisti del recettore H2 dell’istamina. “Alcuni pazienti sono intolleranti agli inibitori della pompa protonica, o alcuni pazienti sono reattivi ma non vogliono essere su di esso due volte al giorno”, ha detto. “Ho molti pazienti che prendono un PPI al mattino e possono assumere un antagonista del recettore H2 di notte.”
Altri farmaci dovrebbero essere riservati per casi rari. Ad esempio, la metoclopramide può trattare il reflusso acido grave, specialmente nei pazienti che hanno anche gastroparesi, ma una delle principali preoccupazioni per gli effetti collaterali è la discinesia tardiva. “È importante confermare che beneficiano di un farmaco del genere, perché c’è un avvertimento della scatola nera. Ho sempre una lunga conversazione con i miei pazienti sulla metoclopramide”, ha detto il dottor Gross.
Baclofen può essere utile ai pazienti con reflusso laringofaringeo, ma non c’è motivo di usare sucralfato per GERD in pazienti non gravidi, ha consigliato. Per i pazienti in gravidanza, è sicuro assumere PPI.
La terapia chirurgica, come la fundoplicazione laparoscopica, può essere un’opzione, ma forse perversamente, funziona meglio nei pazienti il cui GERD risponde ai farmaci. “Spesso i pazienti che incontro che chiedono la terapia chirurgica sono quelli che non rispondono ai farmaci”, ha detto il dottor Gross. I pazienti che non rispondono ai PPI potrebbero non vedere alcun miglioramento nei loro sintomi da un intervento chirurgico, in più potrebbero sviluppare nuovi problemi, tra cui gonfiore e difficoltà a deglutire.
Se il paziente che esprime interesse per la chirurgia per il trattamento del reflusso acido è obeso, si consiglia di suggerire la chirurgia bariatrica come possibile alternativa. “Sappiamo che la perdita di peso migliora certamente i sintomi”, ha detto.
In pochi anni, ci possono essere ulteriori opzioni di trattamento chirurgico per GERD, ma sono ancora in fase sperimentale. “Terapie basate sull’endoscopia-è uno spazio eccitante”, ha detto il dottor Gross. “stati alcuni dispositivi che ricucire e stringere lo sfintere esofageo inferiore … ma attualmente non abbiamo una terapia endoscopica che raccomanderemmo per i pazienti.”
Ma, per la maggior parte dei casi, il trattamento può essere molto più semplice. “Se qualcuno ha sintomi GI superiori ed è suggestivo di sintomi GERD, e non hanno sintomi di allarme, è del tutto ragionevole trattarli con un PPI, farli seguire in poche settimane, e spesso questo farà il trucco”, ha concluso il dottor Gross.