ORLANDO-Dopo anni di attesa, i pazienti con sclerosi multipla (SM) possono ora scegliere tra tre agenti orali approvati. Le scelte dei pazienti saranno migliorate, tuttavia, se prima indagano quale dei tre farmaci sarebbe più appropriato per loro.
Tutti e tre i farmaci orali—fingolimod, teriflunomide e dimetil fumarato—sono “sicuramente” adatti come terapia di prima linea in pazienti selezionati di nuova diagnosi con SM, ha detto Mariko Kita, MD, alla quinta riunione cooperativa del Consorzio dei Centri MS e del Comitato per il trattamento e la ricerca nella SM.
Ma i tre farmaci orali non sono intercambiabili. Ognuno ha un diverso meccanismo d’azione e un proprio profilo di effetti collaterali, ha sottolineato il dott. Kita, direttore del Virginia Mason MS Center di Seattle e direttore dell’unità di studi clinici MS presso l’istituto di ricerca Benaroya di Virginia Mason.
Pochi neurologi prescrivono un agente orale come terapia di prima linea, in parte a causa di problemi di costi e rimborsi, ma soprattutto perché la maggior parte dei medici non crede che i profili di sicurezza degli agenti orali siano pienamente compresi. La maggior parte dei praticanti esita a somministrare nuovi farmaci. L’esitazione può essere comprensibile alla luce delle avvertenze aggiunte alle etichette per natalizumab—considerato il più efficace degli agenti iniettabili—e fingolimod—il primo agente orale a ricevere l’approvazione di commercializzazione—poco dopo la loro introduzione.
Tuttavia, l’esperienza del medico con i farmaci orali dovrebbe crescere rapidamente. Escludendo le rivelazioni di nuovi effetti collaterali, gli osservatori prevedono che l’uso di agenti orali per la SM aumenterà nei prossimi anni, portando a un corrispondente declino della popolarità delle terapie iniettabili.
Le terapie orali possono interessare tutti i pazienti con SM
La domanda di terapia orale sarà elevata tra tutti i tipi di pazienti, ha previsto il Dr. Kita. I pazienti di nuova diagnosi e gli individui con una lunga storia di malattia che hanno provato tutte le terapie che modificano la malattia disponibili con risultati insoddisfacenti saranno interessati ai farmaci orali, ha detto. Lo stesso sarà vero per i pazienti che non possono tollerare un determinato agente iniettabile di prima linea o che sperimentano una malattia rivoluzionaria durante l’utilizzo. Allo stesso modo, i pazienti che sono stabili sulla loro attuale terapia iniettabile che modifica la malattia, ma sono stanchi di iniezioni o preoccupati per i rischi a lungo termine della terapia parenterale considereranno i farmaci orali, ha aggiunto il Dr. Kita.
La scelta di un farmaco orale appropriato richiede un focus sui fattori specifici del paziente, tra cui le condizioni di comorbidità, lo stato riproduttivo e il modo in cui il farmaco orale si inserirebbe in un piano di terapia a lungo termine, ha aggiunto.
Fingolimod
Fingolimod è meglio riservato ai pazienti con SM che sono altrimenti relativamente sani, ha detto il Dr. Kita. È un’opzione meno favorevole per i pazienti con diabete, fumatori, individui con ridotta funzionalità polmonare e quelli con un aumentato rischio di infezione, comprese le persone con un punteggio di scala dello stato di disabilità elevato.
Fingolimod è un agonista della sfingosina-1-fosfato. Sequestra i linfociti nei linfonodi in modo che non possano partecipare all’attività autoimmune. Il test richiesto prima di iniziare la terapia con fingolimod, la necessità di un’attenta osservazione durante la prima dose e il necessario monitoraggio continuo per la durata del trattamento rendono questo farmaco ad alta intensità di lavoro, ha affermato il Dr. Kita.
Tenendo conto di questi fattori, ha continuato, fingolimod è “ragionevole” da utilizzare come agente di prima linea o come agente di seconda linea nel contesto di intolleranza alla terapia precedente o di malattia rivoluzionaria in terapia.
Aspettative per terapie di prima e seconda linea
” Vorrei mettere in guardia coloro che riservano questi agenti orali come seconda linea che dobbiamo pensare a ciò che possiamo ragionevolmente aspettarci da loro”, ha detto il dottor Kita. “Se ci stiamo muovendo verso di loro come seconda linea a causa di problemi di tollerabilità con gli agenti di prima linea, sì, penso che sia più ragionevole. Ma se ci stiamo muovendo a causa di una malattia rivoluzionaria, la nostra esperienza con questi agenti in caso di fallimento con terapie standard di prima linea è molto, molto limitata. Certo, il diverso meccanismo d’azione offre un’opzione alternativa ragionevole, ma l’aspettativa che l’orale sia migliore di un iniettabile fallito non è stata ancora dimostrata”, ha aggiunto.
Scegliere il giusto farmaco orale
Dei tre agenti MS orali attualmente disponibili negli Stati Uniti, dimetil fumarato ha il profilo di effetto collaterale più benigno, che consiste principalmente di vampate di calore a breve termine e disturbi gastrointestinali. Dimetil fumarato potrebbe ottenere un ampio uso come farmaco di prima linea in pazienti di nuova diagnosi e come terapia di seconda linea in pazienti intolleranti ad altri agenti o in pazienti con malattia da sfondamento.
Non è ancora chiaro se uno qualsiasi degli agenti orali disponibili sia la scelta migliore dopo la sospensione di natalizumab. In diversi studi, i pazienti che hanno assunto fingolimod dopo la sospensione di natalizumab hanno avuto un alto tasso di recidiva. Non esistono ancora dati sugli effetti dei due nuovi agenti in queste circostanze, ha detto il dottor Kita.