Sindrome da demielinizzazione osmotica come manifestazione iniziale di uno stato iperglicemico iperosmolare

Abstract

La sindrome da demielinizzazione osmotica (ODS) è una sindrome demielinizzante potenzialmente letale. L ‘ associazione di ODS con lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS) è stata raramente riportata. Lo scopo di questo studio era quello di presentare e discutere i casi precedenti e i meccanismi fisiopatologici coinvolti in ODS secondari a HHS. Un uomo di 47 anni è arrivato al pronto soccorso a causa di convulsioni tonico-cloniche generalizzate e stato mentale alterato. Il paziente era letargico e aveva una scala di coma di Glasgow di 11/15, la forza muscolare era 4/5 in entrambi gli arti inferiori e i riflessi tendinei profondi erano diminuiti. Il glucosio è stato di 838 mg / dL; le analisi del sodio sierico e dei gas venosi del sangue sono risultate normali. I chetoni urinari e plasmatici sono risultati negativi. La risonanza magnetica cerebrale ha rivelato una maggiore intensità del segnale su immagini FLAIR ponderate con T2 con diffusione limitata sul midollo e sul ponte centrale. La terapia di supporto è stata iniziata e durante le successive 3 settimane il paziente ha progressivamente ripreso conoscenza e forza muscolare ed è stato in grado di nutrirsi. Al follow-up di 6 mesi, il paziente era asintomatico e la risonanza magnetica non mostrava danni residui. In conclusione, l’associazione di ODS con HHS è estremamente rara. Il meccanismo esatto con cui HHS produce ODS deve ancora essere chiarito, ma preferiamo un insulto ipertonico rapido come il meccanismo più plausibile.

1. Sfondo

La sindrome di demielinizzazione osmotica (ODS) è una sindrome demielinizzante pericolosa per la vita, che di solito si verifica nell’ambito di una rapida correzione dell’iponatriemia cronica grave . Ora raramente visto, ODS è una sindrome clinica caratterizzata da stato mentale alterato, quadriparesi, dispnea, disartria e disfagia che tutti si verificano tipicamente cinque a sette giorni dopo la correzione del sodio sierico . Sebbene la patogenesi non sia chiaramente compresa, è noto che l’osmolalità sierica in rapido aumento sposta l’acqua dalle cellule come risposta per correggere lo squilibrio del soluto. Ciò si traduce in restringimento delle cellule gliali che possono conseguentemente portare alla rottura della barriera emato-encefalica permettendo mediatori infiammatori di entrare nel sistema nervoso centrale danneggiare oligodendrociti e mielina .

Anche se l’ODS è stato classicamente pensato per essere esclusivamente secondario a una rapida correzione dell’iponatriemia, è stato anche descritto, anche se raramente, in varie altre situazioni come malnutrizione, trapianto di fegato, alcolismo, ipopotassiemia, ipofosfatemia, AIDS, tossicità al litio, ipoglicemia e carenza di folati, tra gli altri . In tutti i casi un crescente corpo di prove dimostra che più del sodio di per sé, il fattore chiave, nella patogenesi dell’ODS, è un rapido cambiamento negli osmoli sierici. L’associazione di ODS con lo stato iperglicemico iperosmolare (HHS) è stata riportata raramente con meno di cinque casi in letteratura . Casi precedenti sono stati nello scenario clinico di ipernatriemia concomitante, iperglicemia cronica / epilessia e dopo il trattamento con HHS. In questo senso, a nostra conoscenza, questo è il primo caso di ODS come sindrome di apertura di HHS.

Qui presentiamo il caso di un paziente con HHS che si è presentato con ODS come la manifestazione iniziale della sua malattia. Verrà presentata e discussa una revisione dei casi precedenti e dei meccanismi fisiopatologici coinvolti nell’ODS secondaria all’HHS.

2. Presentazione del caso

Un uomo di 47 anni è arrivato al pronto soccorso a causa di convulsioni tonico-cloniche generalizzate e stato mentale alterato. Aveva una storia di diabete di tipo 2 incontrollato di lunga data trattato irregolarmente con insulina e metformina (HbA1c 10,1%), senza complicazioni microvascolari o macrovascolari note. Non aveva alcuna storia di consumo di alcol e ventiquattro ore prima ha fatto riferimento nicturia, poliuria e polidipsia. Il giorno dell’ammissione, mentre dormiva, improvvisamente sviluppò tre episodi consecutivi di crisi tonico-cloniche generalizzate insieme alla perdita dello sfintere urinario e al successivo stato postticale.

All’esame fisico era emodinamicamente stabile con una pressione sanguigna di 130/80 mmHg, frequenza cardiaca di 85 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 20 al minuto, temperatura 36,5°C e saturazione di ossigeno nell’aria ambiente del 98%. Il suo indice di massa corporea era 32.2. Le mucose erano notevolmente secche. Il paziente era letargico e aveva una scala di coma di Glasgow di 11/15, la forza muscolare era 4/5 in entrambi gli arti inferiori e i riflessi tendinei profondi erano diminuiti. I nervi cranici erano normali, la sensibilità era preservata e i segni meningei e i riflessi primitivi erano assenti. A causa dello stato del paziente, la funzione del cervelletto non può essere valutata. Il glucosio finger-stick non può essere registrato a causa di alti livelli di glucosio nel sangue e l’analisi dei gas nel sangue venoso ha riportato pH 7.36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, lattato 1.2 mmol / L e bicarbonato 23.7 mEq/L. I chetoni urinari e plasmatici sono risultati negativi. È stata iniziata l’idratazione con soluzione salina normale endovenosa a 500 mL/h e un’infusione di insulina a 0,14 U/kg. Il glucosio plasmatico era 838 mg / dL (46,5 mmol/L), l’azoto ureico nel sangue 21 mg/dL, la creatinina 1,1 mg/dL con una velocità di filtrazione glomerulare calcolata MDRD di 71 mL/min, il sodio sierico 133 mmol/L e il cloro 89 mmol/L. Calcio, potassio, fosforo, magnesio, emoglobina, conta ematica bianca e piastrine erano tutti entro i limiti normali. L’albumina sierica era 2.1 g / dL, fosfatasi alcalina 192 UI / L, alanina aminotransferasi 19 U/L, aspartato aminotransferasi 21 U/L, bilirubina totale 0,8 mg / dL e osmolalità sierica 320 mOsm / kg (Tabella 1).

La tomografia computerizzata della testa, l’elettrocardiogramma e la radiografia del torace erano normali. Il paziente dopo 24 ore di trattamento ha continuato con stato mentale alterato e paraparesi progredita (3/5). Il glucosio plasmatico è stato abbassato con cautela ad una velocità di 30-40 mg / dL / ora ed è stato compreso tra 200-300 mg / dL . L’osmolalità sierica è scesa a 305 mOsm / Kg (Tabella 1). Ventiquattro ore dopo l’ammissione è stata ordinata una risonanza magnetica cerebrale (MRI) che ha rivelato una maggiore intensità del segnale su immagini FLAIR ponderate in T2 con diffusione limitata nel midollo e nel pons centrale (Figura 1). I corpi mammillari, il talamo, il terzo ventricolo e entrambi gli emisferi sono stati rispettati. La puntura lombare era normale, l’elettroencefalogramma mostrava un’attività ondulatoria non specifica e il pannello di tossicologia urinaria e sierica era negativo. Durante tutta la sua ammissione il sodio sierico è stato documentato per essere all’interno della gamma normale. È stata diagnosticata l’ODS ed è stata avviata una terapia di supporto aggressiva. Durante le successive 3 settimane il paziente ha progressivamente ripreso conoscenza e forza muscolare ed è stato in grado di nutrirsi. Al follow-up di 6 mesi, il paziente era asintomatico e la risonanza magnetica non mostrava danni residui.

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Figura 1

la risonanza magnetica con maggiore intensità di segnale in T2-weighted FLAIR immagini nel midollo allungato e centrale pons (frecce).

3. Discussione

Questo caso illustra, a nostra conoscenza, il primo caso riportato di ODS come manifestazione iniziale di HHS. La demielinizzazione osmotica è stata descritta per la prima volta da Adams et al. nel 1959 in una serie di quattro casi che presentavano paresi, paralisi pseudobulbare e la perdita di mielina distintiva nei pons, attribuita all’alcolismo o alla malnutrizione . Non è stato fino alla metà degli anni 1970 che i test elettrolitici di routine hanno iniziato a essere misurati, che è stato fatto il legame tra iponatriemia cronica e la sua rapida correzione. Da allora non è raro che molti medici associno la rapida correzione dell’iponatriemia come unica causa di ODS. Tuttavia, è ormai noto che una varietà di altre condizioni mediche (dove un passaggio osmotico non è stato identificato come l’alcolismo, malnutrizione, cirrosi epatica, trapianto di fegato, ipokaliemia, ipofosfatemia, e ipomagnesemia, l’AIDS, la carenza di folati, polidipsia psicogena, birra potomania, refeeding syndrome, sindrome da squilibrio da dialisi, iperemesi gravidica, la sepsi, la malignità, la tossicità del litio, prolungato uso diuretico, e ipoglicemia sono stati anche associati con ODS .

L ‘ associazione di ODS secondari a HHS è stata raramente riportata. Cfr. Tabella 2. Nel 1989, McComb et al. segnalato il primo caso di un ODS relativo a un HHS. Dall’ammissione, il paziente ha presentato ipernatriemia (169 mEq/L) e nonostante il trattamento rapido e aggressivo il sodio sierico ha continuato ad aumentare (188 mEq/L). Dopo tre settimane il paziente è morto e la diagnosi di ODS è stata basata sui risultati dell’autopsia . Nel 2008, O’Malley et al. segnalato un caso di una donna di 49 anni senza precedenti di diabete di tipo 2 che si presentava con glucosio di 1910 mg / dL. Il paziente ha avuto una rapida caduta di oltre 900 mg / dL in meno di 6 ore e il sodio sierico allo stesso tempo è passato da 134 mmol/L a 159 mmol/L. Successivamente, il paziente ha sviluppato polmonite, sepsi e insufficienza multiorgano e 9 giorni dopo l’ammissione ha presentato una quadriparesi flaccida, paralisi pseudobulbare, disartria e deglutizione compromessa. Una risonanza magnetica ha confermato la diagnosi e il paziente è stato dimesso dall’ospedale 90 giorni dopo l’ammissione con un recupero quasi completo . Più tardi Burns et al. descritto il caso di un uomo di 93 anni che aveva un glucosio iniziale di 524 mg / dL e un’osmolalità sierica di 317 mOsm/kg. L’esame neurologico e il sodio sierico erano normali. Iperglicemia e osmolalità sono stati corretti entro 24 ore e 2 giorni dopo la presentazione ha sviluppato marcata atassia andatura e disartria lieve. La risonanza magnetica ha confermato la diagnosi di ODS e al follow-up di 1 mese ha mostrato un netto miglioramento della sua instabilità dell’andatura . Più recentemente, Mao et al. segnalato il caso di un uomo di 55 anni che aveva una storia di convulsioni focali multiple 3 settimane prima del ricovero in ospedale. Al momento del ricovero si è presentato con convulsioni focali continue, febbre, emiplegia destra e riflessi tendinei assenti. Il glucosio era 685 mg / dL e l’osmolalità sierica era 318 mOsm / L. Il sodio sierico era all’interno del range di normalità e su 8 ore dopo il trattamento con HHS le convulsioni cessarono. Due giorni dopo il paziente ha ripreso conoscenza, la forza muscolare è migliorata e è stato dimesso senza alcuna manifestazione neurologica . Infine, nel 2013, Guerrero et al. descritto il caso di un uomo di 23 anni che ha sviluppato ODS giorni dopo il trattamento di HHS. Sorprendentemente, nessun valore di sodio, osmolalità sierica o risultato è stato menzionato nel manoscritto . Come descritto sopra, in quattro dei casi precedenti ODS si è verificato dopo il trattamento e la correzione di HHS e, nell’altro, il paziente ha avuto quasi un mese con convulsioni prima di sviluppare HHS. Nel nostro caso, i sintomi caratteristici legati all’ODS, confermati dalle tipiche immagini MRI, erano la manifestazione iniziale di un HHS che probabilmente si è sviluppato in modo acuto. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

Sebbene la patogenesi dell’ODS non sia chiaramente compresa, è noto che l’osmolalità sierica in rapido aumento sposta l’acqua fuori dalle cellule come risposta per correggere lo squilibrio del soluto. Questo serve come meccanismo protettivo dal gonfiore durante le condizioni croniche di ipoosmolalità che di solito richiede due giorni per essere completato. In assenza di iponatriemia ODS si propone di verificarsi come risultato di un insulto relativamente ipertonico in cui ODS può risultare se il siero o lo spazio extracellulare diventa ipertonico più velocemente della velocità con cui le cellule cerebrali possono compensare . Questo di conseguenza porta alla rottura della barriera emato-encefalica che consente ai mediatori infiammatori di entrare nel sistema nervoso centrale e danneggiare gli oligodendrociti, che possono rilasciare ulteriormente la tossina mielinica e produrre edema vasogenico nei pons centrali . Tuttavia, anche il concetto di ripartizione della barriera emato-encefalica a causa dello stress osmotico è stato oggetto di dibattito. È stato postulato che la lesione osmotica può provocare il rilascio di ossido nitrico o di altri agenti nocivi alle giunzioni strette. Oltre alla lesione osmotica e all’edema, gli oligodendrociti possono essere danneggiati dalle tossine rilasciate dalla lesione delle cellule endoteliali . Nel nostro caso favoriamo l’ipotesi che l’insulto ipertonico sia stato la causa dell’ODS. È probabile che l’HHS si sia sviluppato abbastanza velocemente (durante il giorno precedente all’ammissione) che gli oligodendrociti non fossero in grado di adattarsi. La possibilità che l’ODS fosse secondaria al nostro trattamento è plausibile e non può essere esclusa. Tuttavia, sembra improbabile perché il paziente dal suo arrivo aveva caratteristiche cliniche compatibili con ODS. Inoltre i piani di trattamento hanno portato a un miglioramento e, infine, al pieno recupero.

Le manifestazioni cliniche di ODS possono variare considerevolmente a seconda del grado di coinvolgimento pontino e della presenza di lesioni extrapontine; sono stati descritti paraparesi, quadriparesi, distonia, disfagia, atassia, tremore, catatonia, encefalopatia, sindrome locked-in, delirio, convulsioni e coma. I risultati neuropsicologici come l’attenzione, la memoria e il disturbo decisionale e persino i sintomi psicotici sono rari ma sono stati associati all’ODS. Queste manifestazioni cliniche di solito si verificano da cinque a sette giorni dopo l’insulto ipertonico, ma sono state descritte anche dopo due o più settimane . È importante ricordare che anche se le diagnosi di ODS possono essere fatte nell’ambito di una rapida correzione dell’iponatriemia o di un insulto ipertonico in combinazione con risultati clinici e radiologici caratteristici, è necessario escludere diagnosi alternative. La diagnosi differenziale per ODS includerebbe ictus, tumori cerebrali primari, metastasi, encefalite, meningite, radioterapia, chemioterapia, encefalopatia di Wernicke, encefalopatia epatica e altre condizioni demielinizzanti come la sclerosi multipla . Nel nostro caso, tutte queste condizioni sono state escluse.

Non esiste un trattamento specifico per l’ODS non dipendente dal sodio piuttosto che per trattare la malattia di base e per avviare misure di supporto. Tuttavia, è importante seguire lo stesso concetto, come con il sodio, che qualunque sia l’insulto ipertonico deve essere abbassato con attenzione e gradualmente . Il trattamento con bolo steroideo, immunoglobulina endovenosa, ormone di rilascio della tireotropina endovenosa o scambio plasmatico è stato utilizzato anche in alcuni casi di ODS, ma sono necessari ulteriori studi prima della loro implementazione nella pratica clinica . Sebbene l’ODS sia stata precedentemente considerata una condizione devastante, la letteratura recente mostra che oltre il 50% dei pazienti guarisce completamente o con disabilità minima . Pertanto, una diagnosi tempestiva e adeguate misure di supporto sono obbligatorie.

4. Conclusione

In conclusione, l’associazione di ODS con HHS è stata raramente riportata. Abbiamo descritto il caso di un ODS con i risultati clinici e radiologici caratteristici come la manifestazione iniziale di HHS. Il meccanismo esatto con cui HHS produce ODS deve ancora essere chiarito, ma favoriamo un insulto ipertonico rapido come il meccanismo più plausibile.

Abbreviazioni

Consenso

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile su richiesta per la revisione da parte dell’editore della rivista.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.