Sociology International Journal

Nel maggio 2013 è stata pubblicata la quinta versione del Manuale diagnostico e statistico del disturbo mentale (DSM). Dopo cinque anni di intensi dibattiti che hanno coinvolto esperti, attivisti per i diritti umani, professionisti psy (psicologi, psichiatri e psicoanalisti), operatori sanitari, infine, conosciamo le risoluzioni finali adottate nel corso della riunione della American Psychiatrists Association (APA).Il DSM è un manuale dell’American Psychiatric Association. La caratteristica dell’Associazione Nazionale, tuttavia, non preclude che vi sia un desiderio espresso che i risultati clinici, per il suo presunto carattere scientifico, abbiano una portata globale. Come cercherò di suggerire, questa ricerca universale della verità può essere interpretata come parte di un progetto di colonizzazione epistemologica, poiché non è possibile universalizzare concezioni locali di genere (che nel contesto statunitense si collocano a cavallo della visione medicalizzata e psiquiatrizzata della vita) per una varietà di espressioni di genere inserite in culture diverse.

Da quando il DSM ha iniziato a essere pubblicato nel 1952, sono state modificate cinque recensioni. Nel corso degli anni, ciò che è stato notato è stato un notevole aumento delle malattie diagnosticate come “disturbo mentale”. C’è una letteratura coraggiosa che discute le motivazioni parlate e non dette di questa inflazione di disturbi psichiatrici, compresa la crescente influenza dell’industria farmaceutica nelle decisioni dei membri dei Gruppi di lavoro (WG) che compongono le Task Force (TF) responsabili della revisione.1-3 Le 948 pagine del DSM-5 sono strutturate come segue: prefazione, sezione I (informazioni di base sul DSM-5), sezione II (codici diagnostici e criteri), Sezione III (strumenti di valutazione e modelli emergenti), appendice. La sezione II è i “criteri e codici diagnostici” per i 22 tipi di disturbi psichiatrici (ad esempio, disturbo bipolare e disturbi correlati, disturbi depressivi, disturbo d’ansia, ecc.). Solo tre diagnosi non prendono nei loro titoli la tipizzazione “disturbo”. Sono: Disforia di genere; Disfunzione sessuale e spettro schizofrenico; e altri disturbi psicotici.La ricerca che ho condotto durante il 2014 ha avuto un taglio preciso: i criteri diagnostici per disforia di genere (che nel DSM-IV è stato nominato disturbo di identità di genere).4 Mi sono concentrato sulle seguenti parti del DSM-5: Prefazione Capitolo Disforia di genere (sezione I) e parte della sezione III (formulazione culturale). Le domande che mi hanno guidato sono state: come è possibile trasformare una categoria culturale (genere) in una categoria diagnostica? Per rispondere a questa domanda, ne sono stati fatti altri: Chi erano i membri del Gruppo di lavoro (WG) responsabili della riprogettazione del capitolo “Gender Identity Disorder”? Quali sono i legami istituzionali di questi membri? Quale letteratura è stata citata e consultata nei documenti prodotti dal Gruppo di lavoro? Ho usato l’analisi del discorso foucaultiano per leggere, sistematizzare e analizzare i testi.

All’inizio della ricerca, ho tracciato i riferimenti che hanno guidato la produzione degli articoli utilizzati dal WG “Disforia di genere” e organizzato una piccola tabella con i dati:

1. La lingua in cui l’articolo è stato originariamente scritto
2. istituzione di appartenenza dell’autore
3. Anno di pubblicazione
4. Posizione che sostiene per il mantenimento della categoria di genere come un disturbo psichiatrico
5. Nomi come espressioni del genere (disforia di genere, disturbo dell’identità di genere, sesso incongruenza, ecc).

Per esaminare gli articoli prodotti sul DSM-5, ho usato come descrittori i termini “disturbo dell’identità di genere”, “disforia di genere”, “patologizzazione “, “transessualismo”, “transessualità”, “transgender”. Il mio lasso di tempo è stato il 2008 a maggio 2013 gamma, un periodo che comprende l’inizio della revisione alla data del lancio della nuova versione. La metodologia di analisi era l’analisi del discorso e la tecnica, l’analisi documentale. Ho usato i database della City University di New York (CUNY). Dopo aver letto e analizzato centinaia di articoli, sono arrivato a un nucleo di quattro articoli considerati benchmark da WG a causa delle raccomandazioni che fanno alla nuova versione di DSM-5.

Sono:

1. I criteri diagnostici DSM per il disturbo dell’identità di genere negli adolescenti e negli adulti.5
2. Diagnosi queer: paralleli e contrasti nella storia dell’omosessualità, della varianza di genere e del Manuale diagnostico e statistico.6
3. Dal disturbo mentale all’ipogonodismo iatrogeno: dilemmi nella concettualizzazione delle varianti dell’identità di genere come condizioni psichiatriche.7
4. I criteri diagnostici DSM per il disturbo dell’identità di genere nei bambini.8

Per questo articolo, tuttavia, ho dato la priorità come corpus di analisi:

1. DSM-5 (the parts related to gender dysphoria)
2. Memo Outlining Evidence Report for Chance (MOEC)

L’articolo, citato in MOEC, opinions about the DSM Gender Identity Disorder diagnosis: Results from an international survey administred to organizations concern with the welfare of transgender people (RS Vance et all). Tutti i gruppi di lavoro che suggerivano cambiamenti nel capitolo delle redazioni di DSM-IV-R che erano incaricati di rivedere, dovevano pubblicare un rapporto (MOEC) dove presentavano e giustificavano i cambiamenti nelle categorie diagnostiche.

Il MOEC (2013) ha presentato i cambiamenti avvenuti nel capitolo Disforia di genere e li ha giustificati. Il primo è stato quello di cambiare il nome del disagio psicologico di “Disturbo dell’identità di genere” a “Disforia di genere”, una discussione che farò più avanti. La diagnostica è strutturata in fasi della vita: infanzia, adolescenza e età adulta. A seconda della fase della vita, i criteri cambiano. L’infanzia avrà indicatori diversi da quelli presentati per adolescenti e adulti. Tra i criteri per diagnosticare un bambino come disforia di genere, è necessario notare, secondo il DSM-5, il desiderio di appartenere all’altro genere; forte preferenza per il cross – dressing; forte preferenza per giocare con coppie di altri generi. Per quanto riguarda gli adolescenti e gli adulti, alcuni dei criteri sono: forte desiderio di appartenere all’altro genere (o qualche altro genere alternativo diverso da quello designato) forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e / o secondarie dell’altro genere; forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipiche dell’altro genere (DSM-5, 452-51) (Tabella 1).

Questa stessa percentuale si è mantenuta nella composizione del gruppo di consulenti del WG Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere. Dei 39 consulenti 32 provengono dal Nord America (Stati Uniti=27, Canada = 06); 06 in Europa (Paesi Bassi=03, Inghilterra=02, Spagna=01) e in Australia=01.Questi dati delle nazionalità dei membri del WG sono importanti per noi per verificare la portata di una proposta, destinata ad essere globale, per i presunti disturbi mentali legati al genere. Pertanto, due dati sono importanti per inquadrare la struttura politica dei cambiamenti: l’egemonia degli Stati Uniti e l’inglese come lingua ufficiale dell’intero processo di revisione.

DSM-5 revisione del contesto

Tra la terza (1980) e la quinta edizione (2013), è stata notata la crescita dell’organizzazione politica dei collettivi, che mirava a proteggere gli interessi delle persone trans negli Stati Uniti. Questa crescita si è verificata anche in

diversi altri paesi ed è stata accompagnata da una crescente differenziazione dell’agenda di lotta della popolazione gay e lesbica. Gli attivisti trans hanno iniziato a chiedere politiche pubbliche, legislazione protettiva nel mercato del lavoro, diritto all’identità di genere legale, criminalizzazione della violenza transfobica. Un forte dibattito sul ritiro delle identità trans del DSM-5 ha preso la scena negli Stati Uniti e nel contesto internazionale. Una parte considerevole degli articoli prodotti in questo periodo erano strutturati attorno a questo problema: le identità trans devono rimanere nel DSM? Quelli favorevoli alla continuità della psichiatria delle identità trans dovevano strutturare nuovi argomenti per giustificare il loro mantenimento nel Manuale. C’era già il precedente storico del ritiro dell’omosessualità dal DSM. Perché il genere dovrebbe continuare come categoria diagnostica in psichiatria? Trans attivisti, dai diritti umani e ricercatori sono impegnati in una mobilitazione internazionale per il ritiro delle espressioni di trans sesso e intersessuali, noto come Stop Trans Pathologiza9

L’impostazione per l’integrale di assistenza sanitaria della popolazione americana in generale e trans, in particolare, avviene nell’ambito del rapporto con il mercato per l’assicurazione sanitaria. Affinché il piano sanitario effettui il pagamento al professionista sanitario, è necessario un codice per segnalare la malattia, senza di esso non vi è alcun pagamento o rimborso. Questo è stato uno degli argomenti più forti per giustificare il mantenimento delle identità trans nel DSM-5.6,10

Tuttavia, negli Stati Uniti incontrando i problemi di salute specifici della popolazione trans è scarsamente coperto da assicurazione sanitaria. Rari sono i costi di copertura della chirurgia di riassegnazione o dell’ormone necessari per produrre caratteri secondari in corpi socialmente identificati come appartenenti a un particolare genere, come il seno nelle donne trans e i capelli sui volti degli uomini trans. Solo le consultazioni con gli psichiatri sono ampiamente pagate dai piani sanitari. In numerosi incontri con persone trans a New York ho chiesto se vorrebbero fare gli interventi chirurgici di riassegnazione o/e prendendo ormoni. Le risposte non sono cambiate:” Mi piacerebbe, ma è troppo costoso”;” impossibile, non ho soldi”;” Il mio piano di salute non copre questo tipo di intervento”; ” tra avere una vagina o un piccolo appartamento, preferisco l’appartamento.”

La continuità della psichiatria in questo contesto dovrebbe essere interpretata come una concessione necessaria al mercato, sarebbe l’unico modo per ottenere il magro trattamento offerto dai piani sanitari. A prima vista si può arrivare alla seguente conclusione: psichiatria delle identità che in DSM-III e DSM-IV era supportata dalla comprensione che l’identità di genere era fondata su strutture dimorfiche di corpi sessuali. Ora, nella versione di DSM -5, è arrivato a riconoscere che il genere non è condizionato a una particolare struttura biologica. Quindi, è intesa come legittima l’esistenza di donne con un pene e uomini con vagina. Ma questo approccio di DSM-5 con una visione dispatologica delle identità trans è frettoloso e fuorviante. Sebbene siano avvenuti importanti cambiamenti, e sembrano suggerire che ci sia stato un cambiamento nella comprensione stessa di cosa sia il genere, una lettura più attenta ci porta a vedere che il concetto di genere che era presente nelle versioni precedenti non è cambiato sostanzialmente. L’argomento per mantenerlo secondo un imperativo categorico del mercato può essere interpretato come uno stratagemma per:

1. Rafforzare la posizione corporativista degli psichiatri fornendo loro il loro ruolo di marketing (e scientifico) per formulare risposte a questo tipo di “disturbo”.
2. La difesa per mantenere il genere al DSM per garantire il trattamento da parte dei piani sanitari, può essere uno scudo discorsivo in modo da non dover sostenere apertamente una concezione di genere che timbra le persone trans come mentalmente disturbate.

La mancanza di assistenza sanitaria pubblica definisce i termini stessi in cui è avvenuto l’intero processo di discussione. Questa sarebbe la prima grande differenza rispetto al contesto brasiliano dove il dibattito sulla dispsichiatrizzazione, i diritti e l’assistenza sanitaria delle identità trans si articola nel rapporto tra movimenti sociali / Sistema Sanitario Unificato (SUS) legato al Ministero della Salute. Lo stato è un attore centrale. Mentre negli Stati Uniti il neoliberismo toglie qualsiasi responsabilità dello Stato con la salute generale del cittadino, in Brasile, come residuo dello stato di benessere sociale, è lo Stato che ha un obbligo legale per questa responsabilità. Tra di noi, il dibattito sulla salute delle persone trans è incluso in questo più ampio dibattito sulla salute /Stato /cittadinanza.

In Brasile entriamo in disputa con il Ministero della Salute, con i gruppi di lavoro articolati da SUS, ci battiamo per ristampe e ampliamenti di ordinanze, costruiamo canali di dialogo con i manager pubblici, ostacoliamo gli stessi canali di dialogo osservando le manovre del governo. Infine, lo scenario in cui il dibattito e la disputa avvengono in Brasile è completamente diverso. Nel contesto USA, la difesa per la manutenzione per assicurare il trattamento di persone trans da piani di salute, in Brasile, dove tutto il dibattito si svolge in un contesto di diritti umani e di garanzia della cittadinanza, che lo Stato ha la responsabilità primaria per finanziare gli scarsi servizi che esistono, quindi qual è il punto di continuare ad usare il DSM come riferimento per stabilire i parametri di discussione? Ed è qui che si stabilisce un interessante “nodo politico”. Se nel contesto statunitense la psichiatria è più vicina ad un gioco di scena, una finzione in cui si assume come necessaria l’interpretazione di una cosa chiamata “disforia di genere”, e se nella realtà brasiliana non sarebbe necessario

riprodurre questo stesso teatro, mi chiedo : perché è ancora usato e dà una legittimità al DSM che non ha? Come discuterò più avanti, il DSM è un testo che universalizza i contesti locali, quindi il suo modus operandi è come un colonizzatore. Ma il pensiero colonizzante ha senso solo se può essere interiorizzato come verità. L’accettazione e la riproduzione delle verità del DSM è un effetto del pensiero colonizzato. Il DSM è un testo che “parla” di un contesto sociale, politico ed economico specifico.

A volte sentiamo attivisti e / o ricercatori innescare argomenti per la continuazione della psichiatria come se stessimo riferendo alla realtà statunitense e per rafforzare, a volte, citano i testi di Judith Butler11,12 per aggiungere valore all’argomento che si dovrebbe fare una negoziazione strategica con la psichiatria delle identità trans. Nel prologo del libro El Género Desordenado, Butler afferma che: “(…) Se resistere e resistere, con il supporto collettivo, alla forza di qualsiasi diagnosi patologica al fine di accedere al processo di transizione e raggiungere la trasformazione ricercata e desiderata (2011: p.12)”.

Quando Butler prende il testo DSM come dati universali e teorizza sulla situazione delle persone trans in tutti i paesi senza limitare i termini della sua valutazione, in un certo senso, aiuta a legittimare il testo DSM e trasforma un’esperienza particolare (il rapporto neoliberismo / salute) come universale. Non sto facendo qui qualsiasi risentimento critica secondo Nietzsche,13 a questo teorica, che è così importante per le riflessioni e le lotte per i diritti umani, o di altri attivisti, ma forse è il mio posto come ricercatore cucaracha attivista che mi permette di sottolineare i limiti anche di analisi che, sebbene non rompere con loro confini culturali, vuole essere riconosciuto, riprodotti, consumato, citato, adattato come validi modelli analitici, in qualsiasi tipo di contesto.

Forse uno dei passi per produrre un cortocircuito in questo desiderio totalizzante delle spiegazioni è negare analisi che si annunciano universali. È necessario realizzare ciò che Pedro Paulo Gomes Pereira14 propone che facciamo con il pensiero di Michel Foucault e di altri teorici che insistono nel produrre interpretazioni di una gamma universalizzante quando, di fatto, parlano delle loro province , delle loro realtà. In decine di articoli letti per questo studio, scritto da attivisti e / o ricercatori impegnati ho trovato un terribile silenzio sugli effetti del DSM in contesti al di fuori degli Stati Uniti, non si lamenta di sorta circa i limiti DSM e il pericolo che le loro dichiarazioni sono visti e trattati come universale. Se negli Stati Uniti il Manuale è consumato come risorsa per soddisfare le esigenze del mercato, in Brasile è accreditato come un pezzo scientifico quindi indiscutibile. Il suo nome è Stuart, 1 citare un sondaggio tra NOI professionisti della salute mentale sul DSM-III, la versione nota per aver dato a questo manuale le basi della validazione scientifica, inesistente fino ad allora. Solo la metà (49%) degli intervistati ritiene che il DSM-III serva gli obiettivi della loro professione e il 57% di loro ha descritto il DSM-III come uno strumento di gestione, non come uno strumento clinico. Questi risultati suggeriscono che l’uso dei criteri diagnostici DSM-III non soddisfa le esigenze dei pazienti e dei terapeuti nell’organizzazione del trattamento, ma le esigenze dell’istituzione nella gestione dei servizi che offre.

Alla ricerca di un nome: disturbo dell’identità di genere? Incongruenza di genere? Disforia di genere?

Uno dei problemi ricorrenti durante il processo di revisione è stata la necessità di rinominare il nome della diagnosi, dal momento che “disturbo dell’identità di genere”, secondo il MOEC prodotto stigma. Ciò che gli autori non considerano è che il DSM nel suo complesso è un produttore parte di stimmi istituzionalizzati. Cioè, il nome che viene dato non cambierà il fatto che le sofferenze mentali sono in anticipo qualificate come disturbi mentali. La quantità di nomi creati per nominare le varie espressioni di genere è considerevole. Il MOEC presenta alcune proposte di identificazione suggerite:

Brainsex / body discrepancy syndrome, Harry Benjamin syndrome, gender variant behavior, gender variant identity, free to choice, Symptoms of transsexualism, transsexualism, multiple gender, biologic-psychologial sexual disparity, gender dysphoria, incongruence between sex and gender, gender identity society-dystonic synthesis, disorders related to sex and/or gender variance, variance gender, gender expression deprivation anxiety disorder, atypical gender development, transgender our gender questioning. (MOEC, 903). Ciò che questa proliferazione può suggerire non è una preziosità intellettuale, ma presenta differenze nel significato attribuito alle esperienze di transizione, cambiamento, cambiamenti corporei più o meno intensi legati al genere. Le persone che hanno avuto il loro genere imposto come femminile e la transizione al maschio dovrebbe essere considerato come trans uomo, maschio transessuale, FtM, transgender? Solo per tenermi nel campo identificato con una visione non biologica delle identità. C’è un altro campo di nomina, rappresentato dalle scienze psy egemoniche che utilizzano come punto di partenza per la costruzione di identificazione la presenza di un certo genitali. Nelle versioni 3a. e 4a. di DSM la visione del biologo era egemonica. Quindi, quando si dice ” sei un transessuale femminile perché sei nato con una vagina “o” sei un uomo trans con una vagina perché l’identità di genere non è condizionata dai genitali ” si cita concezioni diverse per i generi.

In Brasile, al di fuori del quadro del dibattito DSM, si nota anche una feroce disputa nel nominare l’esperienza di coloro che lottano per il riconoscimento sociale e legale di un’identità di genere diversa da quella imposta. Uomini trans / donne trans? Uomini (trans) / donne (trans)? Transgender maschio / femmina transessuali? Transgender? Travestiti? Donne transgender? Uomini transessuali?.15-18 La disputa si intensifica quando lasciamo il campo dell’identificazione personale alla definizione di nominare un’identità collettiva. In ognuna delle nomazioni qui menzionate ci sono motivazioni e diverse interpretazioni del rapporto tra corpo/ identità di genere/soggettività/ soggetto collettivo.

All’inizio del capitolo Disforia di genere, c’è un’introduzione che afferma che in altri contesti culturali si può anche osservare la ricorrenza della disforia di genere. Ci sono segnalazioni di individui con disforia di genere in molti paesi e culture. L’equivalente della disforia di genere è stato riportato anche in persone che vivono in culture con altre categorie di genere istituzionalizzate oltre al maschio e alla femmina. (DSM-5, 458) In MOEC questa idea è rafforzata.

GD sembra essere espresso in molte culture, compresi i paesi non occidentali. In Samoa, per esempio, il fa’fafine costituiscono una sorta di “terzo genere” categoria, che, da una prospettiva fenomenologica, sopportare sorprendente somiglianza con la categoria occidentale del transessualismo ou GD. (MOEC, 908). Il testo ritiene che “fa’fafine”, 19 un’esperienza di genere che si verifica in Samoa, è un termine intercambiabile per disforia di genere. Piuttosto, sostengo che non si può capire l’esistenza fa’fafine senza comprendere il contesto storico, religioso, sociale, politico in cui essa consiste. Le soggettività, compreso il genere, sono prodotte in relazione al contesto in cui operano. Ma dobbiamo riconoscere che a questo punto il DSM è coerente: come un testo destinato ad essere scientifico e in movimento tra universali, essendo il disturbo mentale identificabile indipendente da stranezze storiche. Quindi avrebbe senso “leggere” l’esperienza della fa’fafine in linea di continuità con la disforia di genere.

Potremmo seguire la stessa linea di “problematizzazione” in relazione al modo in cui il testo dà al “travestitismo”, è presente nel Capitolo Disordini parafilici che comprendeva, tra gli altri, il disordine voyeuristico, il disordine esibizionista, il disordine, il disordine pedofilo, il disordine feticistico cross-dressing e il disordine. Se qualcuno si diverte a vestirsi da donna e dopo un po’, non si limita a vivere le fantasie in contesto sessuale, ma usa anche gli accessori in altri momenti della sua vita, si può avere una tripla diagnosi dovuta alla comorbidità. Sarebbe portatore di disforia di genere, disturbo feticistico e disturbo transvestico. Il manuale ce lo spiega: Il disturbo del cross-dressing si verifica negli uomini (raramente nelle donne) negli adolescenti e negli adulti eterosessuali (o bisessuali) per i quali il comportamento cross-dressing (cross-dressing) produce eccitazione sessuale e causa sofferenza e / o perdite senza mettere in discussione il suo genere primario. Occasionalmente, questo disturbo è accompagnato da disforia di genere. Un individuo con disturbo da cross-dressing che ha anche disforia di genere clinicamente significativa può ricevere le due diagnosi. In molti casi di disforia di genere ad esordio tardivo nei maschi ginecofílicos alla nascita il comportamento cross-dressing con eccitazione sessuale è un precursore. (Gender Dysphoria-DSM-5, 459 p.)

Se per il Manuale il “travestito” è una pratica legata inizialmente alla scena del desiderio sessuale, nel contesto brasiliano la travestilità occupa un altro posto che negozia i sensi all’interno delle trans esistenze e così facendo stabilisce una disputa all’interno delle cornici delle verità per i generi. Quindi, prima di inserirci nelle discussioni sulle molteplici identità di genere, ci sono lingue che devono essere tradotte in movimenti di traduzione che cercano di comprendere i significati attribuiti da coloro che sono inclusi nell’esperimento. È possibile intensificare la messa in discussione di identificazione anche quando si utilizza lo stesso identificatore, ma che sono impostate e realizzate in diversi contesti sociali e storici, come il modo in cui il significato di “transessualità” prende in paesi dove la gente è costretta dallo stato sottoposto ad un intervento chirurgico per soddisfare il locale biopolitica che vieta i rapporti affettivi tra persone dello stesso sesso, come nel documentario “gli omosessuali in Iran.”L’allontanamento dovrebbe essere vicino a quello che Durkheim ha fatto quando ha sospettato di spiegazioni psicologiche per il suicidio. Dire che una persona si è uccisa non rivela molte delle motivazioni che hanno portato a “commettere questo atto estremo”.20 Cioè, non tutti sono in crisi esistenziale o si sentono vuoti. Ci sono persone che si tolgono la vita per difendere il loro gruppo e lo fanno con estremo orgoglio.

La domanda che si è ripetuta quando facevo ricerche in Spagna era cosa significava, nel contesto brasiliano, la categoria identitaria “travestiti”, dal momento che una parte considerevole delle donne trans brasiliane che lavorano nel commercio sessuale di quel paese si identificano come travestiti. Dopo aver cercato di spiegare, la domanda che si è svolta era: ma non sarebbe transessuale? per noi c’è una differenza tra un travestito e un transessuale. E ancora ho cercato di offrire una spiegazione del perché di questa demarcazione identitaria che ha tanto senso tra noi brasiliani e che causa rumori in altri contesti. Nel processo di depathologization di homosexualities è stato necessario togliere da questa esperienza il carattere ahistorical. Quali sono i rapporti sessuali tra il discepolo e il maestro greco in comune con l’omosessualità contemporanea? Si può sostenere che i bambini dello Zambia che, come parte dei riti di iniziazione della mascolinità, ingoiano lo sperma di uomini anziani sono inseriti in relazioni omosessuali? Forse una visione che cerca universali potrebbe correre il rischio di affermare che in entrambi i casi si tratta di esperienze gay. Tuttavia, il fatto che abbiamo due corpi di sesso uguale non è sufficiente, né ci autorizza a definire queste esperienze come relazioni omosessuali.

Perché disforia genere?

Il MOEC ha giustificato il cambiamento di “disturbo dell’identità di genere” in “disforia di genere”, come segue:

GID stava stigmatizzando.5 Inizialmente è stato proposto di sostituirlo con l’incongruenza di genere tem. (Febbraio 2010). Molti commenti di altri professionisti e del pubblico in generale, inclusi “consumatori” di servizi psichiatrici e comunità transgender e dei loro sostenitori. (MOEC: pag. 902). In questa citazione si concretizza il desiderio politico di costruire un consenso sull’appuntamento migliore. È come se WG non volesse correre rischi. E qui il carattere politico di questo manuale diventa più chiaro. In sintesi, è nostra opinione che il cambio di nome proposto da GID a GD evidenzi 1) un cambiamento concettuale nella formulazione della diagnosi (che amplificheremo nella descrizione testuale della diagnosi) e 2) soddisfi i critici preoccupati per l’uso stigmatizzante del termine “disturbo” nel nome della diagnosi. Il cambio di nome proposto a GD è stato accolto molto favorevolmente durante il secondo round di messaggi pubblici, è accettabile per gli esperti WPATH ed è coerente con alcuni altri termini diagnostici nel DSM, come l’anoressia Nervosa… (non ha “disturbo” nel nome diagnostico) (…) va notato che il termine “disforia di genere” ha una lunga storia nella sessuologia clinica e quindi è uno che è abbastanza familiare ai medici specializzati in questo settore. (MOEC, 904il termine “disforia di genere” ha una lunga storia in quale contesto? In Brasile, è completamente sconosciuto. Attivisti, esperti, ricercatori, medici, psichiatri, operatori legali, operatori sanitari non usano questo appuntamento nella loro vita quotidiana. Ancora una volta, siamo di fronte a un tentativo di universalizzare qualcosa di locale. Come è possibile costruire un consenso scientifico usando come argomento di legittimità l’argomento che:

1. È un termine ampiamente usato.
2. Il termine precedente (incoerenza) aveva molta resistenza?

Le questioni culturali

Nel DSM-IV l’importanza della cultura come fattore da considerare al momento della diagnosi era già stata identificata. Il capitolo Uno schema di formulazione culturale ha presentato un quadro per valutare la relazione tra tutti i problemi di salute mentale inclusi nel manuale e le caratteristiche culturali. Il 5. edition presterà maggiore attenzione a questo problema. Il capitolo Formulazione culturale si compone di tre parti:

1. Formulazione culturale contorno. Sono presentate alcune categorie che dovrebbero essere prese in considerazione prima della produzione della diagnosi (ad esempio identità culturale dell’individuo, concettualizzazioni culturali della sofferenza, valutazione culturale generale).
2. Intervista Formulazione culturale che presenta 16 domande che, secondo il manuale “può essere utilizzato in pieno, o, alcuni componenti possono essere incorporati nella valutazione clinica quando necessario” (DSM-5, 751). Si raccomanda di fare il colloquio quando, ad esempio, vi è “difficoltà nella valutazione diagnostica a causa di differenze significative nel background culturale, religioso o socioeconomico della clinica e dell’individuo” (DSM-5, 751).
3. I concetti culturali di una prima lettura del capitolo possono suggerire che vi è un notevole progresso nella progettazione della Task Force incaricata della revisione del DSM-5, poiché la dimensione culturale è stata incorporata con enfasi. Alcune delle domande di queste interviste sono: “ci sono aspetti della tua origine o identità che fanno la differenza per la tua ?”(DSM-5, 753) o ” Ci sono aspetti del tuo background o identità che stanno causando altre preoccupazioni o difficoltà per te?”(DSM-5, 753). C’è anche una parte dell’Intervista Formulazione culturale (EFC) rivolto all’informatore (che può essere un membro della famiglia, amico).

Una seconda lettura apre alcune domande:

1. La preoccupazione per la diversità culturale può essere interpretata come un altro dato che rivela il carattere locale del testo DSM-5. Può sembrare contraddittorio, ma è un segno di diverse città americane, la diversità culturale derivante dall’immigrazione, specialmente nelle città in cui vivono i membri del Gruppo di lavoro (vedi tabella che elenca i membri). In una conversazione informale con un collega a New York, lavorando come traduttore in un ospedale nel quartiere di Harlem (Manhattan) mi ha detto che il suo lavoro è quello di partecipare a visite mediche nella condizione di traduttore di inglese-spagnolo-inglese. A causa della mancanza di comunicabilità tra medici e pazienti, uno dei risultati frequenti era errori medici nell’interpretazione dei sintomi del paziente. Ciò ha generato una notevole quantità di richieste legali dei pazienti causate da errori medici. La soluzione era quella di assumere il lavoro specializzato di traduttori.
2. Suggerirei una scena. Una donna vive a Manhattan e va per un consulto con uno psichiatra newyorkese. È nata a Samoa. Quando una donna inizia a parlare, la sua voce profonda, le sue grandi mani, producono certamente un dubbio sull’identità di genere della donna che è davanti a lui. Nella sua comunità la sua identità di genere è rispettata. Quando lei mostra la sua identificazione, lo psichiatra non avrà più dubbi: si trova ad affrontare un … disforico di genere. Ma lei è lì perché vuole aiuto per superare la sofferenza che non è legata al suo genere

La mia domanda è: Questo psichiatra avrebbe condizioni culturali per curarla e aiutarla senza fare alcun commento sulle esperienze di genere del suo possibile futuro paziente? Quello che sto cercando di suggerire è un’inversione. Poiché il DSM è un’immagine (forse sfocata, fuori fuoco) della società statunitense direi che la visione dello psichiatra non resisterà a speculare su questioni di esperienza di genere della donna e fare sinapsi tra la sofferenza che l’ha portata lì. Forse, avrà una diagnosi di disforia di genere, combinata con altri “disturbi mentali”. La visione dello specialista è costruita per patologizzare le esperienze che non rientrano in ciò che è considerato culturalmente accettabile per i generi. Quello che inizialmente sembrava essere uno psichiatra al movimento del paziente sarà presto dimostrato che il percorso avverrà in senso inverso? Sarà il paziente che dovrà sottomettersi alla categoria della conoscenza e del riconoscimento del mondo dello psichiatra? Nel suo contesto culturale non vivrebbe certo questo tipo di violenza epistemologica.

1. La preoccupazione per la dimensione della diversità culturale risparmierebbe la critica che il DSM-5 sarebbe un testo che non tiene conto del fatto che i nomi dei sintomi cambiano da un contesto all’altro. Nei “Concetti culturali della sofferenza” si afferma: Il linguaggio culturale delle sofferenze sono modi di esprimere la sofferenza che possono non comportare sintomi o sindromi specifici, ma fornire modi collettivi e condivisi per cercare di parlare di preoccupazioni personali o sociali. Ad esempio, il parlare di “nervi “o” depressione “può riferirsi a forme di sofferenza ampiamente diverse senza cadere in un insieme distinto di sintomi, sindromi o disturbi (…) La formulazione attuale riconosce che tutte le forme di sofferenza presenti sono modellate localmente, compresi i disturbi del DSM. (DSM-5, 758).

Non avrei obiezioni da fare a questa citazione, ma come articolare le particolarità culturali con i desideri espressi nel DSM-5 dell’universalità ottenuta attraverso l’evidenza e l’obiettività? Tutto il “linguaggio culturale della sofferenza” non è sociale? Come tradurre il linguaggio della sofferenza degli altri? Chi sarà dall’altra parte a fare l’ascolto, decodificare i reclami e i sintomi del paziente? Qual è la formazione degli psichiatri in antropologia, sociologia, storia e altre discipline umanistiche per aiutarli a trasformare la scena della consultazione in un momento di “traduzione culturale” ?13 Se ci muoviamo nel contesto della diversità culturale, negoziando concetti di sofferenza, il primo passo sarebbe stabilire un rapporto simmetrico di ascolto. Quanti scienziati sociali hanno formato il WG? “Disforia di genere”? Nessuno. Quante persone di trans? Nessuno. Quali sono le nazionalità dei membri del WG? Solo cinque paesi (Stati Uniti, Canada, Olanda, Regno Unito) che credono di esaurire le possibili spiegazioni per il “disforico di genere” e “disforico non di genere”.

I discorsi degli universalisti hanno in comune la produzione di un altro, a partire dallo svuotamento della diversità. Edward Said, 21 ha commentato come segue il saggio intitolato “The Arab World”, 1972, dallo psichiatra Harold W. Glidden e pubblicato sull’American Journal of Psychiatry. Così, in quattro pagine di doppie colonne, per il ritratto psicologico di oltre 100 milioni di persone, che copre un periodo di 1300 anni, Glidden cita esattamente quattro fonti delle sue idee (…). L’articolo stesso pretende di rivelare “il funzionamento interno del comportamento arabo”, che dal nostro punto di vista è” aberrante “ma per gli arabi è”normale”. Dopo questo inizio di buon auspicio, ci viene detto arabi sottolineano la conformità; Gli arabi vivono in una cultura vergognosa il cui” sistema di prestigio “implica la capacità di attrarre seguaci e clienti (per inciso, ci viene detto che” la società araba è ed è sempre stata basata su un sistema di relazioni cliente-patrono”); gli arabi funzionano solo in situazioni di conflitto … (2015: p. 85). Possiamo prendere in prestito lo stesso spavento detto aveva quando si conclude che in 10 pagine, 12 ricercatori distribuiti in 5 paesi, utilizzando solo l’inglese come lingua, in grado di realizzare una grande descrizione della diversità e significati per i generi. Forse si può obiettare che non si sono dedicati al genere, ma a una sorta di espressione di genere. Questa è un’altra trappola che i femminismi devono smontare: identificando il disforico di genere, il DSM sta usando come parametri di misurazione ciò che è considerato socialmente accettabile per ragazzi e ragazze, è stato così nel DSM-III, continuato nel DSM-IV, e si è consolidato nel DSM-5. Come identificare un bambino con disforia di genere?

La risposta ovvia che potrebbe essere diretta alla mia considerazione sulla mancanza di pluralità nel DSM (di nazionalità, lingue, identità, costumi) è che non ha motivo di esserlo perché è un manuale di un’associazione professionale nazionale. Ma questo argomento scompare se ci chiediamo se l’ambito delle affermazioni ivi contenute sia valido esclusivamente per il contesto statunitense. In questo momento, si può affermare un’altra certezza: no, è valida oltre i confini nazionali perché è in grado di verificare. Se l’ascolto dell’altro e della diversità culturale è stato assunto come importante per la costruzione di tutte le categorie diagnostiche (principalmente in questioni di genere), perché nella letteratura citata in MOEC, un totale di 125 opere citate (tra articoli e libri) solo 4 si riferiscono alla diversità culturale del genere? Il WG avrebbe potuto dimostrare che l’ascolto è un dato importante a partire dall’ascolto dei propri attivisti trans e teorici della propria società americana. L ” unico lavoro citato scritto da una persona trans è citato Gender Outlaw: Sugli uomini e il resto di noi, Kate Bornstein.

Forse durante tutto il processo di costruzione del capitolo Disforia Genere, il WG ha tenuto incontri con attivisti / trans teorici locali o internazionali, ma che semplicemente scomparso nel risultato finale. La costruzione del quadro e i contributi teorici del WG erano fondamentalmente endogami: di 125 lavori, 59 sono solo 4 scienziati (gli stessi che avevano considerato i loro documenti come costituenti le raccomandazioni più importanti per la riforma.5-22 Anche questi nomi costituiscono il WG Ma ci sono altri dati che rivelano l’impossibilità di considerare la diversità di analisi o di prospettive: 25 opere citate sono di un solo autore, il Presidente del WG, KL Zucker. Questo silenzio totale rivela una profonda violenza epistemologica. L’Altro non ha nulla di importante che meriti di essere preso in considerazione. In un atto di potere, il WG mette a tacere le voci e assegna a un gruppo di quattro ricercatori il compito di pensare al mondo delle relazioni di genere.23

In definitiva, è una singola vista, psyquiatrizing e patologizing che ha continuato hegomonizing il Manuale. Deduco che la parte che riguarda la cultura, è il desiderio di essere “politicamente corretto”, un esercizio retorico che mira a produrre miraggi sul carattere di controllo dei corpi e dei desideri nel contesto degli Stati Uniti e colonizzare verso altre culture. Sottolineando il carattere di controllo del DSM-5 nel contesto americano mi aggiungo agli altri attivisti teorici e nativi che seguono la stessa linea. Tuttavia, c’è un profondo silenzio sulla seconda alla dimensione politico-ideologica di una certa concezione della salute, della salute mentale e del genere strutturale del testo DSM-5. Che si tratti di attivisti LGBT, ricercatori o professionisti che hanno posizioni critiche e talvolta si sono aggiunti alle voci per il ritiro dell’identità di genere come diagnosticabile anche in questo caso (per quanto la mia ricerca mi abbia portato al momento presente), non ho letto una sola riga che indichi la forza e il potere oltre il confine del DSM-5.24

Alla ricerca della precisione scientifica

Seguendo i termini di questo dibattito ci si confronta con una disputa interessante che è lontana da qualsiasi oggettività. Come tutto il processo che ha coinvolto questa riformulazione, quello che è stato cercato è stato il consenso politico. Per la prima volta, c’è stata un’apertura pubblica per il dibattito. Anche se questa caratteristica può sembrare interessante, ci porta anche a mettere in discussione l’obiettività scientifica così decantata.

Prima della decisione per la disforia di genere il WG ha suggerito “incongruenza di genere”.

Sul sito open APA, abbiamo ricevuto molti commenti favorevoli sul cambio di nome proposto, in particolare per quanto riguarda la rimozione dell’etichetta “disturbo” dal nome della diagnosi. Abbiamo anche avuto il sostegno per questo cambio di nome in un sondaggio internazionale delle organizzazioni dei consumatori che abbiamo condotto.9 Tuttavia, anche noi abbiamo ricevuto molti commenti da parte di revisori di aprire APA sito web, così come i membri della Parola Professional Association for Transgender Health (WPATH, precedentemente l’Associazione Beniamino Internazionale Disforia di Genere Association), esprimendo la preoccupazione che il nuovo termine descrittivo potrebbe essere facilmente frainteso come applicare agli individui di genere atipico comportamenti che non aveva alcun problema di identità di genere. (MOEC, 905). Le ricerche citate,9 l’unico tenuto da WG (altri studi riportati sono di fonti secondarie) è stata eseguita tra il 43 organizzazioni che difendono i diritti dei trans popolazione di Stati Uniti, Europa, Africa, Oceania e America latina, come segue:

Distribuzione delle organizzazioni intervistate da paese a paese

Europa (Dinarmarca, Finlandia=2, tedesco=1 , UK=4, paesi Bassi=1, Spagna=3 Svizzera=2, Russia=1); Nord America (USA=8, Canada=5); America latina (Brasile=1, Cile =1, Perù=1); Africa (=1 Nigeria=1, Sud Africa=1, Uganda=2); Oceania (Australia=4, Nuova Zelanda=1); Organizzazioni internazionali (USA e Regno Unito=2).

Totale organizzazioni=43.

Il numero di organizzazioni negli Stati Uniti è discrepante rispetto ad altri paesi. Sarebbe necessario aggiungere organizzazioni in Africa e America Latina per avvicinarsi agli Stati Uniti.

Un totale di 43 organizzazioni, il 69,8% ha detto sì alla domanda:

La diagnosi di disturbo dell’identità di genere nel tuo paese è usata ufficialmente o per scopi legali?

Come sottolineato in precedenza in questo documento, l’influenza del DSM segue la stessa logica di potere che gli Stati Uniti hanno del mondo. Anche se un testo provinciale, circa il 69,8% dice che è un documento che ha potere legale nei loro paesi. In termini pratici significa che il DSM è un documento utilizzato per definire i parametri di chi può accedere agli interventi chirurgici di riassegnazione e/o assumere ormoni e / o richiedere modifiche nei documenti.

Altri problemi e risultati di questo sondaggio:

1. Se il GID rimane nei disturbi elencati nel DSM, preferisci che il nome cambi?
2. Sì = 58.1; No=18.6; Incerto=18.6; Nessuna risposta=4.7 (Totale=43, 100%)
3. La tua organizzazione crede che il GID dovrebbe essere nel DSM?
4. Yes = 9; No=24; Unsure=10 (Total=43, 100%)

Se il mondo esterno, via Internet era così importante per il Gruppo di lavoro cambiare “incongruenza di genere” in “disforia di genere”, perché non ha prevalso questa grande maggioranza per il ritiro? Nel modo in cui interpreto il DSM, un testo politico-ideologico segnato da una particolare cultura locale, ci sono cose non negoziabili. Il ritiro del carattere psichiatrico delle espressioni di genere che negano il dimorfismo è uno.

L’articolo cita alcune testimonianze di persone che hanno contribuito al sondaggio, una delle quali (l’unica) di un rappresentante di un’organizzazione trans brasiliana dice:

Altre due domande di questo sondaggio:

1. Se il GID rimane fuori dal DSM, l’assistenza sanitaria mentale sarebbe rimborsata nel tuo paese?
2. Yes = 12; No=14; Uncertain=16; No answered=01
3. Se il GID rimane fuori dal DSM, l’assistenza sanitaria fisica sarà rimborsata nel tuo paese?- Sim = 12; Não=15; Incerto=16
4. Sì = 12; No=15; Incerto=16

Queste due domande portano i segni culturali di coloro che le hanno formulate. Dei nove elementi elencati, questi due erano quelli che avevano il maggior numero di “non sicuro”,25 forse perché coloro che hanno risposto vivono in un paese che si concentra su problemi di salute per lo stato e non il mercato dei piani di salute mentale e fisica.

Il rappresentante di un’organizzazione trans americana dichiarerà:

Eliminare la diagnosi sarebbe roll rock decenni di difesa legale per i diritti delle persone transgender negli Stati Uniti. Le persone transgender a basso reddito negli Stati Uniti non avrebbero letteralmente modo di accedere legittimamente a qualsiasi forma di trattamento di affermazione di genere. Avvocati che hanno combattuto per il diritto di argomenti persone transgender in questi contesti, limitando ulteriormente l ” accesso a questa forma necessaria di trattamento solo per le persone transgender ricchi ai pericoli di utilizzare rischiosi trattamenti del mercato nero o di andare senza alcun trattamento a tutti. (Stati Uniti).9

Mentre la maggior parte delle organizzazioni consultate sono americane, c’era da aspettarsi che la conclusione principale dello studio avesse una relazione più stretta con le questioni della popolazione trans degli Stati Uniti. E questa è stata la conclusione:

La ragione principale per voler mantenere la diagnosi nel DSM era il rimborso dell’assistenza sanitaria. Indipendentemente dal fatto che i gruppi fossero favorevoli o contrari alla rimozione della diagnosi, l’indagine ha rivelato un ampio consenso sul fatto che se la diagnosi rimane nel DSM, ci deve essere una revisione del nome, dei criteri e del linguaggio per ridurre al minimo la stigmatizzazione degli individui transgender.9

Le domande del sondaggio non sono state tradotte nelle lingue dei paesi inclusi. Cioè, il primo criterio per partecipare a un sondaggio che avrebbe dovuto contribuire ai cambiamenti nel manuale, secondo il 70% degli intervistati, ha un grande potere nei loro paesi, è stato quello di parlare la lingua inglese (” (…) tutti i sondaggi sono stati distribuiti in lingua inglese. “.9 Lo sforzo minimo di fare un approccio culturale e che sarebbe stata la traduzione del sondaggio non è stato eseguito.

Quali sarebbero i dati oggettivi, campione, misurabili, ripetibili, per determinare che le persone che chiedono di vivere in un altro genere soffrono di disforia di genere? Sto affrontando l’argomento dell’oggettività non perché condivido questo principio epistemologico, ma per dialogare con i termini della retorica discorsiva operata dal DSM per costruire la legittimità del testo. Lo scopo del DSM-5 è di essere ” guida affidabile alla diagnosi.”Sebbene il DSM sia stato un punto di riferimento del processo sostanziale per quanto riguarda l’affidabilità, sia l’APA che la vasta comunità scientifica che lavora con i disturbi mentali riconoscono che in precedenza, la scienza non era abbastanza matura per produrre diagnosi pienamente valide, ovvero fornire validatori e obiettivi scientifici coerenti e solidi per ogni disturbo DSM (…) i risultati speculativi non hanno posto in una nosologia ufficiale, ma allo stesso tempo, il DSM deve evolversi nel contesto di altre iniziative di ricerca clinica nell’area.26 E nel perseguimento della legittimità scientifica:

Le proposte per la revisione dei criteri diagnostici DSM-5 sono state sviluppate dai membri dei gruppi di lavoro in base alla logica, ai cambiamenti di ambito, all’impatto previsto sulla gestione clinica e sulla salute pubblica, alla forza del supporto delle prove di ricerca, alla chiarezza complessiva e all’utilità clinica.27

Per qualche tempo, il DSM è stato analizzato come parte del controllo sociale, discorso di pura moralità mascherato nella pelle della scienza. La pubblicazione di DSM-III è stata una pietra miliare in questo dibattito. La Task Force voleva trasformare il manuale, precedentemente più vicino al lessico e alla pratica psicoanalitica, in un documento con rigore scientifico alla maniera delle scienze esatte. Sono state adottate nuove procedure, sono state inventate misure statistiche, ma nella stessa proporzione al desiderio di verità di questo gruppo di ricercatori è arrivata la critica. Fu nel bel mezzo della disputa

che il DSM, nel dibattito che avrebbe dato vita alla terza versione, dovette vedersi messo alle strette da attivisti gay e lesbiche che chiedevano la depatologizzazione delle omosessuali.

Chi decide? La struttura decisionale dell’APA in relazione al DSM

All’inizio della presentazione del libro El Género Desordenado, Butler afferma:

Oggi abbiamo un’opportunità storica di intervenire criticamente nei discorsi medici che governano la vita delle persone transgender e transessuali. Il DSM è in fase di revisione e ciò implica che ciò che è in gioco ora sono gli stessi termini con cui le persone trans si presentano davanti alle autorità mediche e legali e attraverso i quali vengono interpretate (2011:9). Forse l’illusione che l’autore esprime sulla possibilità di una reale partecipazione alle nuove direzioni del DSM viene dal grande impatto che le nuove forme di consultazione online hanno avuto e sono state realizzate dalla Task Force 5th. versione. Chi aveva il potere di votare?

Fasi del processo di revisione del DSM-5

Nel 1999 iniziarono le prime discussioni sulla necessità di una nuova revisione del DSM. Tre anni dopo, nel 2002, l’APA ha pubblicato un documento con un programma di lavoro.28 Tra gli anni 2003-2008 è stato il periodo dedicato alla pianificazione del convegno per tema. La nomina del Presidente per la revisione della Task force DSM e dei presidenti dei 13 gruppi di lavoro diagnostici ha avuto luogo nel 2006. L’approvazione dei nomi dei 28 membri della task force è avvenuta nel 2007 e un anno dopo 130 membri dei gruppi di lavoro sono diventati pubblici. L’anno 2010 ha iniziato una nuova metodologia e fase di lavoro: revisione pubblica e professionale. In due mesi la Task Force attraverso il sito web, è stato aperto a critiche e contributi. Sono stati ricevuti più di 8000 contributi che sono stati sistematizzati dai gruppi di lavoro (DSM-5: 06). Nel 2011 è arrivato il secondo post e un anno dopo una pubblicazione finale sul web. Nel dicembre 2012 il voto è avvenuto durante la riunione dell’APA.

Nella prefazione del DSM-5 c’è un apprezzamento di come l’intero processo è stato condotto in modo trasparente e democratico. In MOEC lo stesso dispositivo retorico di costruire la legittimità del testo si ripete affermando che (…) “la pubblicazione di MOEC segna la trasparenza degli argomenti per il bene dei lettori” (2013: 901).

Non è contraddittorio nella visione di una scienza obiettiva e neutrale, utilizzando un meccanismo appropriato per le associazioni politiche per decidere la validità delle loro scoperte? Come articolare l’oggettività dei dati “statistici” nella produzione di categorie diagnostiche, mai così valorizzate dalla Task Force, e le migliaia di “contributi” di attivisti, professionisti e ricercatori? Chi ha il potere di votare nelle deliberazioni del nuovo testo? La risposta a queste domande elimina ogni dubbio sul presunto carattere democratico del processo di revisione. Cosa si intende per democratico? Fare una consultazione su Internet?

L’approvazione finale è stata fatta da un’assemblea:

(…) È un organo deliberativo dell’APA che rappresenta i rami distrettuali e la più ampia appartenenza composta da psichiatri negli Stati Uniti che forniscono diversità geografica, inclusività pratica e interessi. Il Comitato per il DSM-5 è composto da un gruppo eterogeneo di leader dell’Assemblea.29 (Lettere in grassetto miniera). Infine è chiaro: quando il DSM-5 parla di democrazia e trasparenza è per i membri dell’associazione. A questo punto, al momento della decisione, il carattere nazionale dell’associazione viene recuperato ed è vincolante.