02 Nov Studi di Caso di Emissione: Stato Migrainosus
Da Robert Kaniecki, M. D.
Direttore del mal di testa Center dell’Università di Pittsburgh
IL CASO
Joan esperienze di tre o quattro emicrania al mese, di solito della durata di due ore con il trattamento o 24 ore senza trattamento. In questa occasione, ha contattato l’ufficio con un’emicrania che non si rompe. Ha descritto un tipico attacco che non è riuscito a rispondere né alle sue compresse di triptano né ai suoi rimedi da banco. Aveva forti dolori e nausea.
DISCUSSIONE
Uno dei problemi più frequenti messi in campo dagli operatori sanitari è che un mal di testa non si romperà. Il termine status migrainosus (o status emicrania) viene applicato a quegli attacchi di emicrania che si estendono oltre un periodo di 72 ore, indipendentemente dal trattamento. In tali situazioni, le terapie acute per il mal di testa sono completamente inefficaci o solo temporaneamente efficaci, con i pazienti che lamentano che il mal di testa scompare, ma continua a tornare. In entrambi i casi, il trattamento dell’emicrania apparentemente non riesce a interrompere completamente la catena fisiologica degli eventi responsabili dell’emicrania e delle sue caratteristiche associate di nausea, vomito e sensibilità alla luce, al rumore e all’olfatto. Come una candela trucco su una torta di compleanno, la fiamma emicrania si rifiuta di estinguersi nonostante i migliori tentativi di un paziente.
In risposta ai commenti dei pazienti che il loro farmaco non funziona, i pazienti sono spesso passati da un triptano o antidolorifico a un altro, o possono essere somministrati narcotici per trattare il dolore in corso. Nella nostra esperienza presso il Headache Center dell’Università di Pittsburgh, questi passaggi sono generalmente improduttivi, poiché il trattamento regolare è solitamente efficace e solo occasionalmente non riesce a fermare un attacco di emicrania. Né i medici né i pazienti dovrebbero aspettarsi che le terapie acute per l’emicrania siano efficaci per ogni attacco. Nella migliore delle ipotesi, ci si dovrebbe aspettare che lavorino il 70% delle volte se il mal di testa è frequente (più di 10 giorni al mese) o il 90% delle volte se il trattamento è raro. I fallimenti occasionali di farmaci acuti generalmente non richiedono di gettare il bambino fuori con l’acqua del bagno.
I casi di stato migrainosus devono essere valutati per eventuali trigger sottostanti o fattori perpetuanti. I fattori precipitanti più comuni per lo stato migrainosus includono fattori di stress, squilibri ormonali, alterazioni dei farmaci (più comunemente terapie ormonali o antidepressivi), cambiamenti del modello meteorologico, traumi alla testa o al collo o interruzioni significative nei modelli di sonno o pasto. Le procedure chirurgiche che coinvolgono i seni, i denti o la mascella possono causare un tocco esteso nelle emicranie. Occasionalmente, una malattia di base, come un’infezione del seno o l’influenza, è coinvolto. Uno deve anche essere vigile per lo sviluppo di una condizione neurologica sottostante come la meningite o un tumore al cervello, ma è straordinariamente raro per queste condizioni di presentare come stato migrainosus. Se la malattia o una condizione neurologica essere sospettata come provocare stato migrainosus, valutazione da parte di un operatore sanitario è obbligatorio.
Generalmente, lo stato migrainosus può essere gestito su base ambulatoriale. Poiché la disidratazione e l’interruzione del sonno spesso perpetuano il mal di testa, raccomandiamo un’adeguata idratazione (60-80 once di acqua al giorno) e semplici aiuti al sonno. Farmaci per aiutare a controllare il dolore e la nausea possono essere necessari, mentre le formulazioni supposte di farmaci anti-nausea possono essere necessarie per il vomito. Le terapie anti-emicrania iniettabili come il sumatriptan o la diidroergotamina e gli analgesici come il ketorolac possono essere molto utili. Queste prescrizioni possono essere fornite per telefono e somministrate nell’ambiente domestico.
Se il dolore o il vomito rimangono intrattabili, l’idratazione endovenosa e i farmaci possono essere consegnati presso un centro di infusione ambulatoriale, una struttura di pronto soccorso, un pronto soccorso o un’unità ospedaliera. Possono anche essere somministrate versioni endovenose di farmaci anti-nausea, diidroergotamina e ketorolac.
Per qualche tempo, i medici del mal di testa hanno usato brevi corsi (3-7 giorni) di steroidi, come prednisone, desametasone o un pacchetto di dosi di medrol, per trattare le emicranie refrattarie. Recentemente abbiamo completato uno studio sull’efficacia dei corticosteroidi nella gestione dello stato migrainosus. I pazienti trattati con lo steroide desametasone erano molto più propensi a vedere il loro mal di testa migliorare entro un ciclo di trattamento di 72 ore rispetto a quelli trattati con un farmaco ergotamina o gestiti principalmente con farmaci anti-infiammatori e anti-nausea. Anche se i corticosteroidi portano qualche rischio, e anche se alcuni pazienti possono essere in grado di prendere loro a causa di alcune condizioni di base come il diabete, troviamo l’uso di steroidi in stato migrainosus utile per alcuni pazienti.
In sintesi, chiarire i potenziali trigger per un tratto di giorni di mal di testa è spesso utile, ma lo stato migrainosus può verificarsi in modo casuale e senza provocazioni evidenti. La gestione con idratazione, il controllo del dolore e della nausea e occasionalmente con i corticosteroidi di solito si rivela molto utile. Anche se le modifiche ai farmaci sottostanti sono generalmente inutili, frequenti occorrenze di stato migrainosus potrebbero richiedere un aggiustamento del farmaco.