US Pharm. 2015;40(3):35-38.
ABSTRACT: La gestione del dolore è complicata e sta diventando sempre più difficile, soprattutto perché i farmaci antidolorifici vengono controllati in modo più rigoroso. Una strategia sempre più popolare della gestione del dolore è l’uso degli agenti topici non controllati della gestione del dolore, compreso diclofenac e lidocaina. Questi agenti non sono appropriati per la gestione di tutti i tipi di dolore, ma sono una buona opzione per selezionare stati di dolore cronico. È importante che i farmacisti siano consapevoli delle opzioni disponibili al fine di contribuire alla cura dei pazienti con dolore cronico.
Il tasso di morte a causa di overdose di farmaci antidolorifici sta aumentando in modo significativo, con un aumento del 400% nelle donne e del 265% negli uomini in un periodo di 10 anni negli Stati Uniti.1 Quando la Drug Enforcement Administration (DEA) ha annunciato nell’agosto 2014 la riprogrammazione di idrocodone/paracetamolo (Vicodin) da un programma III (CIII) a un programma II (CII), il mondo delle cure primarie e della gestione del dolore cronico è stato gettato in tilt.2 Prima che la regola entrasse in vigore nell’ottobre 2014, ci sono state segnalazioni di prescrizioni fraudolente di Vicodin chiamate in farmacia. Le preoccupazioni sulla documentazione dei CIIS cominciarono a sorgere negli uffici dei medici, poiché questo cambiamento aumentava le richieste del loro personale e i disagi dei pazienti.
Con la riprogrammazione di uno dei farmaci antidolorifici più comunemente prescritti, l’aumento dell’onere sia per i prescrittori che per i pazienti ha costretto i prescrittori a essere creativi nella gestione del dolore. Con questo, si è sviluppata una maggiore consapevolezza dei farmaci antidolorifici topici. Opzioni di prescrizione per analgesia topica nonopioide negli Stati Uniti includono diclofenac e lidocaina.
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
L’Associazione Internazionale per lo studio del dolore definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a danni tissutali effettivi o potenziali, o descritta in termini di tale danno.”3 Il dolore cronico colpisce circa 100 milioni di americani e ammonta a un costo sanitario annuale di circa billion 600 miliardi negli Stati Uniti 4
Ci sono molti modi per classificare il dolore, oltre a designarlo come acuto o cronico.3 La classificazione del dolore è importante per garantire che il trattamento sia appropriato.5 Il dolore cronico è generalmente inteso come dolore che rimane oltre il tempo di guarigione previsto, che è in genere tra 3 e 6 mesi.5 La posizione del dolore può essere generalizzata, interessando l’intero corpo, o localizzata, interessando un sito specifico, come il gomito.5
Ci sono due fonti da cui proviene il dolore: somatico e viscerale.3,6 Il dolore localizzato e palpitante che proviene da danni alla pelle, al sistema muscolo-scheletrico o alle articolazioni è considerato somatico.3,6 Il dolore viscerale è riferito o dolore diffuso proveniente dagli organi interni e porta un carico emotivo maggiore.3,6
Quando si osserva l’eziologia del dolore, può essere classificato come nocicettivo, neuropatico o di eziologia mista (TABELLA 1).3,5,6 Il dolore derivante da un danno a una fonte somatica (ad esempio, muscolo-scheletrico) è considerato dolore nocicettivo.3,5,6 Quando il dolore deriva da danni al sistema nervoso (periferico o centrale), è classificato come neuropatico (ad esempio, nevralgia post-erpetica).3,5,6 Quando un paziente sperimenta una combinazione di dolore nocicettivo e neuropatico, è classificato come di eziologia mista.5
INTENSITÀ DEL DOLORE
L’intensità del dolore è facile da valutare in qualsiasi ambiente di pratica. Gli strumenti di misura più utilizzati includono le scale numeriche di valutazione e le scale analogiche visive.3 La scala analogica visiva utilizza una linea di 10 cm con un’estremità che non rappresenta dolore e l’altra estremità che rappresenta il dolore peggiore possibile.3 La scala di valutazione numerica chiede ai pazienti di valutare il loro dolore su una scala da 0 a 10, con 0 che non è dolore e 10 che è il dolore peggiore possibile.3 Un punteggio da 1 a 3 è considerato dolore lieve, mentre un punteggio da 4 a 5 è considerato dolore moderato.3 Qualsiasi punteggio pari o superiore a 6 sulla scala di valutazione numerica è considerato dolore severo.3
Le terapie topiche non sono appropriate per tutti gli stati di dolore cronico, ma svolgono un ruolo nella gestione del dolore muscolo-scheletrico cronico, del dolore neuropatico periferico e del dolore nell’impostazione del cancro e delle cure palliative.5,7
BENEFICI DELLE FORMULAZIONI TOPICHE
Mentre i farmaci per il dolore orale sono stati a lungo il pilastro della terapia, non sono privi di rischi.5 L’assorbimento sistemico di questi farmaci mette i pazienti a rischio di eventi avversi gravi.8 Nella speranza di produrre un’efficacia simile riducendo il rischio di eventi avversi, sono state sviluppate formulazioni alternative, tra cui buccale, sublinguale, topica, transdermica, rettale, intranasale, sottocutanea e IV.8 Per ridurre il rischio di eventi avversi sistemici, la somministrazione topica tramite cerotti topici, gel, creme, unguenti e soluzioni mira a fornire analgesia locale con un minor grado di distribuzione sistemica.Sono stati sviluppati 8,9 Cerotti transdermici per fornire analgesia sistemica, bypassando i principali sistemi di organi noti per reagire negativamente al farmaco.8,9 Per esempio, l’obiettivo del fentanil transdermico è quello di produrre analgesia sistemica evitando l’assorbimento nel sistema gastrointestinale (GI). Ciò riduce la probabilità di nausea, vomito e diarrea indotti da oppioidi.8
I farmaci topici devono essere in grado di penetrare e diffondere facilmente nel tessuto mirato.8 Per passare lo strato corneo, sono desiderate caratteristiche lipofile, idrofile e a basso peso molecolare.8 Poiché i prodotti somministrati per via topica evitano l’assorbimento nel tratto gastrointestinale e hanno un metabolismo di primo passaggio limitato, hanno un’esposizione sistemica significativamente inferiore rispetto ai farmaci somministrati per via orale, nonostante le concentrazioni efficaci nei tessuti mirati.8
DICLOFENAC SODICO
Diclofenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) che esibisce la sua azione attraverso l’inibizione dell’enzima cicloossigenasi (COX).8,10 L’inibizione di questi enzimi innesca una riduzione delle prostaglandine e dei trombossani, che regolano il processo infiammatorio.8,10 Diclofenac ha una maggiore selettività per l’inibizione della COX-2, che si ritiene abbia un ruolo maggiore nella regolazione del processo infiammatorio. I FANS selettivi della COX-2 sono stati collegati al rischio trombotico cardiovascolare, a causa della presenza di COX-2 nei tessuti cardiovascolari.8,10 Le avvertenze della scatola nera di aumento del rischio cardiovascolare e GI sono presenti nelle informazioni di prescrizione per tutte le forme di dosaggio di diclofenac.10,11 diclofenac attuale è disponibile in una soluzione, in un gel e in una toppa.10,11
Diclofenac Sodium 1% Gel
Diclofenac sodium 1% gel viene erogato in provette contenenti 100 g ciascuna.10 Può essere prescritto in una confezione da 3 o 5 tubi e deve essere conservato a temperatura ambiente.10 Ogni prescrizione deve essere somministrata con una scheda di dosaggio, che consente al paziente di misurare la quantità corretta di 2 o 4 g. Il trattamento del gomito, del polso o della mano garantisce la dose di 2 g quattro volte al giorno, mentre 4 g devono essere applicati quattro volte al giorno al ginocchio, alla caviglia o ai piedi. La scheda di dosaggio può essere utilizzata per somministrare le dosi, dopo di che deve essere risciacquata e asciugata prima della conservazione per l’uso successivo. Il gel deve essere strofinato sulla pelle. Non devono essere applicati più di 16 g a qualsiasi arto inferiore o 8 g a qualsiasi articolazione dell’arto superiore al giorno. L’importo massimo al giorno per tutte le aree non deve superare i 32 g. Dopo l’applicazione alla mano o al polso, 1 ora dovrebbe essere lasciata scadere prima del lavaggio a mano, come dovrebbe per il bagno dopo l’applicazione a qualsiasi articolazione. Né il calore né la medicazione occlusiva devono essere applicati dopo l’applicazione di diclofenac sodium 1% gel.10
Diclofenac 1.3% Patch
La patch diclofenac è disponibile in una scatola di 6 buste, ciascuna contenente 5 patch.11 Ogni cerotto ha una dimensione di 10 cm per 14 cm e contiene 180 mg di diclofenac epolamina. I cerotti devono essere conservati a temperatura ambiente e le buste devono rimanere sigillate quando non in uso. Un cerotto deve essere applicato due volte al giorno sulla zona più dolorosa della pelle intatta e non danneggiata. Il cerotto non deve essere indossato durante il bagno, in quanto riduce l’adesività.11 Nastro può essere utilizzato sui bordi della patch per il rinforzo, dovrebbe iniziare a sbucciare.11 Se ciò non risolve il problema, è possibile utilizzare un manicotto o una rete a maglie. È importante utilizzare questo tipo di copertura a causa della sua natura non esclusiva. Non devono essere utilizzati rivestimenti termici e occlusivi a causa del rischio di un maggiore assorbimento del principio attivo. I pazienti devono essere istruiti a lavarsi le mani dopo aver applicato, toccato o rimosso il cerotto diclofenac.11
Diclofenac Sodium Soluzione topica
La soluzione di Diclofenac sodium è specificamente indicata per trattare il dolore associato all’osteoartrosi del ginocchio. È disponibile in due punti di forza, 1,5% e 2%.12-14
Soluzione all ‘1,5%: la soluzione Diclofenac all’ 1,5% viene confezionata in flaconi da 60 o 120 ml con contagocce.12,13 Ogni ml di soluzione contiene 16,05 mg di principio attivo. Per alleviare il dolore, i pazienti sono incaricati di applicare 40 gocce di soluzione a ciascun ginocchio doloroso quattro volte al giorno. Si consiglia di applicare 10 gocce in una sola volta e poi strofinato per evitare la fuoriuscita del farmaco. La soluzione deve essere dispersa nella parte anteriore, posteriore e laterale del ginocchio durante la somministrazione.12,13
Soluzione al 2%: la soluzione al 2% di Diclofenac è disponibile in una bottiglia da 112 g che eroga 20 mg di diclofenac per 1 g di soluzione per azionamento.14 Pazienti devono applicare 2 azionamenti (40 mg) nella mano e poi sul ginocchio o direttamente al ginocchio due volte al giorno. Se il dolore si trova in entrambe le ginocchia, due pompe devono essere utilizzate su ciascun ginocchio due volte al giorno. La soluzione deve quindi essere diffusa in tutte le aree del ginocchio (anteriore, posteriore e laterale). Prima del primo utilizzo, la pompa deve essere innescata deprimendola quattro volte completamente e scartando la soluzione pompata.14
L’aspetto della soluzione topica di diclofenac varia da incolore a leggermente rosa o arancione e la bottiglia deve essere conservata a temperatura ambiente.12-14 È importante informare i pazienti che la pelle deve essere intatta e sana prima dell’applicazione per evitare potenziali sovradosaggi. Il lavaggio a mano dovrebbe iniziare dopo l’applicazione. Questo prodotto differisce leggermente dagli altri in quanto l’abbigliamento non deve essere applicato fino a quando l’area non è completamente asciutta. L’uso con il calore o la medicazione occlusiva e durante l’esercizio fisico non è stato studiato e quindi non è raccomandato.12-14
Gli eventi avversi più comunemente sperimentati per diclofenac topico includono prurito, pelle secca e dermatite da contatto.8 Il rischio di effetti avversi GI e insufficienza renale è dimostrato di essere significativamente diminuito con la somministrazione topica di diclofenac rispetto alla somministrazione sistemica.8 L’uso cronico di FANS può causare ipertensione, quindi cautela e monitoraggio dovrebbero verificarsi in pazienti con ipertensione preesistente.12-14
LIDOCAINA
Il dolore viene trasmesso lungo le fibre nervose afferenti al sistema nervoso centrale.8 L’interruzione di questa trasmissione da parte di anestetici locali come la lidocaina avviene attraverso l’inibizione reversibile dei canali sodio-potassio.8 Lidocaina è disponibile in molte formulazioni. Per il sollievo dal dolore neuropatico periferico cronico, la patch è più comunemente utilizzata.7
Lidocaina 5% Patch
La lidocaina 5% patch è disponibile in una scatola di 30 patch confezionati singolarmente, ciascuno contenente 700 mg di lidocaina.15 Questi cerotti devono essere conservati a temperatura ambiente. Devono essere applicati una volta al giorno sulla pelle intatta nel sito più doloroso. La rimozione dopo 12 ore è necessaria per prevenire concentrazioni ematiche elevate di lidocaina, che possono portare a gravi eventi avversi come aritmia cardiaca e metaemoglobinemia.16 Possono essere applicati fino a tre cerotti contemporaneamente e possono essere tagliati a dimensioni più piccole.15 Mentre gli indumenti possono essere indossati sopra il cerotto, le medicazioni occlusive e il calore possono aumentare l’assorbimento dell’anestetico e devono essere evitati. Il contatto con l’acqua deve essere evitato a causa di effetti negativi sull’adesivo. Dopo la manipolazione del cerotto, il lavaggio a mano deve avvenire, e dopo la rimozione del cerotto deve essere piegato lati adesivi insieme.15
Il dosaggio per queste formulazioni topiche di diclofenac e lidocaina è riassunto nella TABELLA 2.10-12, 14, 15
POPOLAZIONI SPECIALI
L’Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce anche che la Faces Pain Scale-Revised è adatta per la valutazione del dolore nel paziente pediatrico.17 In questo momento, la sicurezza e l’efficacia né della soluzione topica di diclofenac, della patch o del gel né della patch di lidocaina sono state stabilite nei bambini.10-15 L’uso di questi prodotti nella popolazione pediatrica non è attualmente raccomandato.10-15
Geriatria
Il dolore cronico è associato ad un aumento delle cadute, debilitazione, depressione, ansia, disturbi del sonno e dell’appetito e una minore qualità della vita nella popolazione geriatrica.18,19 A causa dei cambiamenti fisiologici che si verificano con l’invecchiamento normale, i cambiamenti farmacocinetici e farmacodinamici si verificano con l’uso di farmaci negli anziani.19,20 È importante sottolineare che questo aumenta il rischio di eventi avversi, come la confusione e la sedazione comunemente osservati con i farmaci per la gestione del dolore.19,20 Le linee guida attuali raccomandano che la gestione farmacologica del dolore cronico utilizzi il metodo meno invasivo possibile.19,20 Negli studi clinici con soluzione di diclofenac e gel, l’incidenza di eventi avversi non è stata significativa confrontando pazienti geriatrici e non geriatrici.10,12-14 Non ci sono stati abbastanza pazienti geriatrici inclusi negli studi di patch diclofenac per stabilire se si è verificata una risposta diversa.11 Non ci sono raccomandazioni per l’aggiustamento del dosaggio nella popolazione geriatrica per il cerotto topico lidocaina 5%.15,16
Gravidanza e allattamento
La soluzione di diclofenac e il cerotto sono designati come Categoria di gravidanza C prima della gestazione di 30 settimane; dopo questo punto sono stati assegnati loro una Categoria D a causa dell’aumento potenziale di chiusura prematura del dotto arterioso nel feto.11-14 Mentre il gel diclofenac è stato assegnato solo alla categoria C, il produttore afferma che il prodotto deve essere evitato nella tarda gravidanza.10 La lidocaina 5% patch è attualmente etichettato come gravidanza Categoria B. 15 Tasso di escrezione nel latte materno di questi prodotti è sconosciuto; pertanto, nessuno di questi prodotti è raccomandato per l’uso in allattamento.10-15
GESTIONE NONFARMACOLOGICA
Le strategie di gestione del dolore nonfarmacologico che hanno dimostrato efficacia negli studi clinici includono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), l’esercizio fisico, la terapia del calore, la riabilitazione, la manipolazione spinale, l’agopuntura, il massaggio, i programmi di educazione all’autogestione, tai chi e yoga.6,8,21-23 La terapia del calore e del freddo è stata un pilastro nella gestione delle lesioni dei tessuti molli.8 Mentre la terapia del calore ha prove di supporto per alleviare il dolore, la terapia del freddo no.8,22 Si pensa che la terapia del freddo riduca il dolore causando vasocostrizione, riducendo così l’infiammazione, mentre la terapia del calore è proposta per ridurre la rigidità muscolare.8 Quando possibile, la gestione non farmacologica deve essere accompagnata da una gestione non farmacologica.6,21
CONCLUSIONE
La gestione del dolore cronico è complicata e molte delle opzioni di farmaci disponibili possono portare a effetti avversi indesiderati. Le terapie nonopioidi di prescrizione topica (lidocaina e diclofenac) sono una buona opzione per la gestione di stati selezionati di dolore cronico. Come per tutte le terapie farmacologiche, è necessario prestare attenzione per garantire che il farmaco sia appropriato per il paziente. È importante che i farmacisti siano consapevoli delle opzioni disponibili al fine di contribuire alla cura di coloro che hanno dolore cronico.